Ulcerozni kolitis

Ulcerozni kolitis je kronična upalna bolest za koju su karakteristične ulceracije sluznice debelog crijeva, a najčešće se manifestira krvavim proljevima. Mogući su i ekstraintestinalni simptomi, poglavito artritis. U ovih bolesnika velik je dugoročni rizik nastanka karcinoma. Dijagnoza se postavlja kolonoskopijom. Liječi se davanjem 5–ASA, kortikosteroida, imunomodulatora, anticitokina, antibiotika a ponekad i kirurški.

Patofiziologija

Ulcerozni kolitis (UK) obično prvo zahvaća rektum. Bolest može ostati lokalizirana u rektumu (ulcerozni proktitis) ili se širi proksimalno, te ponekad zahvaća cijeli kolon. Rijetko je odjednom zahvaćen veći dio debelog crijeva.

Upalni proces kod UK zahvaća sluznicu i podsluznicu, uz oštru granicu između zahvaćene i zdrave sluznice. Samo u teškim oblicima bolesti zahvaćen je i mišićni sloj. U ranoj fazi bolesti sluznica je eritematozna, fino granulirana i vulnerabilna uz nestajanje normalnog vaskularnog crteža i brojne hemoragične zone. Veliki ulkusi sluznice uz gnojni eksudat karakteristika su težeg oblika bolesti. Otoci relativno normalne ili hiperplastične sluznice (pseudopolipi) projiciraju se iznad zona ulcerozno promijenjene sluznice. Fistule i apscesi ne nastaju.

Galopirajući kolitis nastaje u slučaju transmuralnog širenja ulceracija što dovodi do lokaliziranog ileusa i peritonitisa Unutar nekoliko sati ili dana, kolon gubi mišićni tonus pa se počinje dilatirati.

Toksični megakolon (ili toksična dilatacija) predstavlja akutno zbivanje kod kojeg teška transmuralna upala dovodi do dilatacije kolona a ponekad i perforacije. Smatra se da ova komplikacija nastaje u slučajevima kad je promjer poprečnog kolona >6 cm tijekom egzacerbacije. Ova komplikacija obično prolazi spontano u slučajevima vrlo teškog kolitisa ali mogu je izazvati opioidi, antikolinergici i antidijarojici. Perforacija kolona značajno povećava mortalitet.

Simptomi i znakovi

Krvavi proljevi različitog intenziteta i trajanja se izmjenjuju s asimptomatskim intervalima. Obično bolest započinje podmuklo, pojačanim nagonom na brzu defekaciju, blagim grčevima u predjelu donjeg abdomena, kao i pojavom sluzi i krvi u stolici. Neki slučajevi bolesti razvijaju se nakon infekcije (npr. amebijaza, bacilarna dizenterija).

Kad su ulceracije ograničene samo na sluznicu rektosigmoidne regije, stolica može biti normalna ili je pak izbacivanje suhe stolice otežano, uz primjese sluzi, svježe krvi i gnoja. Simptomi sistemske bolesti su obično blagi ili ih nema. Ukoliko se ulceracije šire proksimalnije, stolice postaju proljevaste a bolesnici ih mogu imati >10 dnevno, uz izrazite grčeve i rektalne tenezme, bez olakšanja noću. Stolice mogu biti vodenaste ili sadržavati sluz a često se u cijelosti sastoje od krvi i gnoja. U teškim slučajevima, bolesnici mogu značajno krvariti kroz nekoliko sati što zahtijeva hitnu transfuziju.

Galopirajući kolitis se manifestira iznenadnim napadajem intenzivnog proljeva, vrućicom do 40° C, bolovima u trbuhu, znakovima peritonitisa (npr. nadražaj peritoneuma), uz obilnu toksemiju.

Simptomi sistemske bolesti, češći su kod težeg oblika UK, a uključuju opću slabost, vrućicu, anemiju, anoreksiju i gubitak tjelesne težine. Ekstraintestinalne manifestacije (poglavito komplikacije na zglobovima i koži—vidi str.149) su češće kad postoje sistemski simptomi.

Dijagnoza

Prvi simptomi: Na dijagnozu upućuju tipični znakovi i simptomi, poglavito kad su praćeni ekstraintestinalnim manifestacijama ili anamnestičkim podacima o sličnim epizodama. UK mora se razgraničiti od Crohnove bolesti (vidi TBL. 18–1 i gornju raspravu) i drugih uzroka akutnog kolitisa (npr. infekcija a u starijih bolesnika ishemija).

Sve je bolesnike potrebno mikrobiološki obraditi—stolicu na crijevne patogene, a svakako treba isključiti infekciju s Entamoeba histolytica pregledom svježih uzoraka stolice. Kad se sumnja na amebijazu na temelju epidemiološke i putničke anamneze, potrebno je napraviti serološke pretrage i biopsiju sluznice crijeva. Anamnestički podaci o prethodnom korištenju antibiotika ili nedavnoj hospitalizaciji nalažu brzu pretragu stolice na toksin Clos tridium difficile. Bolesnike s faktorima rizika treba testirati na HIV, gonoreju, herpes virus, klamidiju i amebijazu. Oportunističke infekcije (npr. citomegalovirus, Mycobacterium aviumintracellulare) ili Kaposijev sarkom moraju se uzeti u obzir u imunokompromitiranih bolesnika. U žena je moguć kolitis izazvan oralnim kontraceptivima koji se obično povlači spontano nakon prekidanja hormonske terapije. Uvijek treba indicirati sigmoidoskopiju koja omogućava vizualno potvrđivanje kolitisa i uzimanje uzoraka za mikrobiološku obradu kao i bioptičkih uzoraka zahvaćenih segmenata sluznice. Međutim, endoskopski kao i patohistološki nalaz, obzirom na preklapanje različitih oblika kolitisa ne moraju imati i dijagnostički značaj. Teži perianalni oblik bolesti, nezahvaćenost rektuma, izostanak krvarenja uz asimetričnu ili segmentalnu involuciju kolona prije upućuju na Crohnovu bolest nego UK (vidi TBL. 18–1). Inicijalno kolonoskopija obično nije potrebna ali je treba indicirati elektivno kad se upala širi izvan dosega sigmoidoskopskog pregleda.

Laboratorijske pretrage se vrše radi probira anemije, hipoalbuminemije i elektrolitnog otklona. Također treba napraviti testove jetrene funkcije. Povećana aktivnost alkalne fosfataze i γglutamil transpeptidaze upućuju na moguću primarnu bilijarnu cirozu. Perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska protutijela su relativno specifična (60 do 70%) kod UK. Protutijela na Saccharomyces cerevisiae su relativno specifična za Crohnovu bolest. Međutim, ovim testovima nije moguće razlikovati ove dvije bolesti te se ne savjetuju u rutinskog dijagnozi.

Radiološke pretrage nisu od dijagnostičkog značaja ali ponekad mogu ukazati na pojedine poremećaje. Pregledna RTG snimka trbuha može ukazati na edem sluznice, gubitak haustracija i odsutnost formirane stolice unutar lediranog kolona. Irigografijom se prikazuju slične promjene, premda jasnije, uz mogući prikaz ulceracija. Ova pretraga nije indicirana u akutnoj fazi bolesti. Skraćeni, rigidni kolon uz atrofičnu ili pseudopolipoidno promijenjenu sluznicu upućuju na dugotrajniji oblik bolesti. Radiološki znakovi poput znaka otiska palca ili segmentalne distribucije prvenstveno upućuju na ishemiju crijeva ili na Crohnovu bolest.

Rekurentni simptomi: Bolesnike s poznatom dijagnozom i recidiviranjem tipičnih simptoma treba obraditi, ali obično su opsežne pretrage nepotrebne. Ovisno o trajanju i težini simptoma, mogu se izvršiti sigmoidoskopija ili kolonoskopija te KKS. Koprokulture, pregled stolice na jajašca i parazite, te toksin C. difficile treba zatražiti u atipičnim slučajevima recidiva ili u slučaju pogoršanja bolesti nakon dugotrajne remisije, nakon antibiotske terapije ili u slučajevima kada kliničar smatra da je to potrebno.

Galopirajući simptomi: Bolesnike treba dodatno obraditi u slučaju težeg oblika razbuktavanja bolesti. Potrebno je napraviti preglednu RTG snimku abdomena u ležećem i stoje ćem položaju koja može ukazati na megakolon ili intraluminalni plin nakupljen u dugom, neprekinutom, paraliziranom segementu kolona što je posljedica gubitka mišićnog tonusa. Kolonoskopiju i irigografiju treba izbjeći zbog rizika od perforacije. Potrebno je odrediti KKS, SE, elektrolite, PV, APTV, kao i krvnu grupu uz interreakciju.

Bolesnik se mora pomno monitorirati zbog opasnosti od peritonitisa ili perforacije. Perkusija jetre je od velikog značaja obzirom da nestanak jetrene mukline može biti prvi klinički znak perforacije, osobito u bolesnika kojima su znakovi zahvaćenosti peritoneuma suprimirani visokim dozama kortikosteroida. Preglednu RTG snimku abdomena treba zatražiti svaki ili svaki drugi dan radi praćenja distenzije kolona i otkrivanja slobodnog ili intramuralnog zraka.

Prognoza

UK kolitis je kronična bolest, obično karakterizirana ponavljanim napadima razbuktavanja bolesti i remisijama. U otprilike 10% bolesnika, prvi napad bolesti je galopirajući s obilnim krvarenjem, mogućom perforacijom uz razvoj sepse i toksemije. Potpuni oporavak nakon pojedinačne atake zabilježen je u slijedećih 10% bolesnika.

Bolesnici s lokaliziranim (izoliranim) ulceroznim proktitisom imaju bolju prognozu. Ozbiljne sistemske manifestacije, toksičke komplikacije i maligna degeneracija su rijetkost, a kasnije širenje procesa nastaje u otprilike 20 do 30% bolesnika. Kirurški zahvat rijetko je kada potreban, a životni vijek ovih bolesnika je normalan. Međutim, simptomi mogu biti uporni i refraktorni. Osim toga, pošto prošireni oblik UK može započinjati u rektumu te se zatim širiti proksimalnije, proktitis se inicijalno ne smatra nužno lokaliziranim stanjem te je indicirana opservacija u periodu ≥6 mjeseci. Lokalizirana bolest koja se kasnije širi uvijek je ozbiljnija i refraktornija na terapiju.

Karcinom debelog crijeva: Rizik nastanka karcinoma debelog crijeva razmjeran je trajanju bolesti kao i dužini zahvaćenog segmenta, ali ne nužno i stupnju aktivnosti bolesti. U slučaju opsežnog kolitisa raste učestalost karcinoma nakon sedam godina. Kumulativni rizik nastanka karcinoma je otprilike 3% u periodu od 15 godina, 5% u periodu od 20 godina, i 9% u periodu od 25 godina, što predstavlja godišnji rizik od otprilike 0.5 do 1% nakon deset godina. Vjerojatno ne postoji veći apsolutni rizik nastanka karcinoma u bolesnika kojima se bolest javila u djetinjstvu, koji je neovisan o trajanju bolesti.

Redoviti kolonoskopski pregledi vrše se u vrijeme remisije, a savjetuju se bolesnicima koji boluju >8 do 10 godina (izuzev kod izoliranog proktitisa). Biopsije treba uzimati svakih 10 cm uzduž cijelog kolona. Bilo koji stupanj utvrđene displazije unutar upalno promijenjene sluznice može prijeći u karcinom te predstavlja striktnu indikaciju za totalnu kolektomiju, osim u slučajevima kad je displazija jasno ograničena i diskretna unutar u cijelosti ekscidiranog polipa. Ključno je razlučiti potvr đenu neoplastičku displaziju od reaktivnih ili regeneratornih promjena koje su posljedica upale. Međutim, ukoliko je nalaz displazije nesumnjiv, odgađanje kolektomije zbog ponavljanih kolonoskopija s biopsijama predstavlja rizičnu strategiju. Pseudopolipi nemaju prognostički značaj ali ih je ponekad teško razlikovati od neoplastičkih polipa. Stoga, svaki sumnjivi polip zahtijeva kompletnu eksciziju uz patohistošku analizu.

Optimalna učestalost kontrolnih kolonoskopskih pregleda nije jasno utvrđena, ali neki stručnjaci savjetuju kontrolnu kolonoskopiju svake dvije godine kad je pacijent u drugom desetljeću bolesti a nakon toga jednom godiš nje.

Dugoročno preživljenje nakon dijagnosticiranja karcinoma koji je povezan sa UK je otprilike 50%, što je usporedivo s kolorektalnim karcinomom u općoj populaciji.

Liječenje

Za detaljniju primjenu specifičnih lijekova i postupaka vidjeti raniji tekst

Opće mjere: Zabrana sirovog voća i povrća smanjuje traumu upalno promijenjene sluznice kolona te moguće ublažava simptome. Dijeta bez mlijeka može biti od koristi, ali je nema potrebe nastavljati ukoliko je neučinkovita. Peroralna primjena loperamida 2,0 mg 2–4/×/ dan je indicirana u slučajevima relativno blažeg proljeva. Veće peroralne doze (4 mg ujutro i 2 mg nakon svakog pražnjenja crijeva) potrebne su u slučajevima obilnog proljeva. Antidijarojike treba koristiti vrlo oprezno kod težeg oblika bolesti budući da mogu precipitirati razvoj toksičnog kolona.

Blaži oblik lijevostranog kolitisa: Bolesnici s proktitisom ili kolitisom koji se ne proširi proksimalnije od lijenalne fleksure, liječe se klizmama 5–aminosalicilne kiseline (5–ASA, mesalaminom) 1–2×/dan ovisno o težini kliničke slike. Supozitoriji su učinkoviti kod distalnog oblika bolesti pa ih obično bolesnici vole upotrijebiti. Kortikosteroidne i budezonidne klizme su nešto slabije učinkovite ali ih treba koristiti u slučajevima kad bolesnici ne podnose 5–ASA kao i u slučajevima neučinkovitosti ove terapije. Kad se postigne remisija, doza se polagano snižava do doze održavanja. Peroralni preparati 5–ASA teoretski imaju korisni učinak jer mogu smanjiti proksimalnije širenje bolesti.

Umjereni ili prošireni oblik bolesti: Bolesnici s upalom koja se širi proksimalnije od lijenalne fleksure a koji slabije odgovaraju na terapiju lokalnim agensima trebaju primati peroralne preparate 5–ASA uz dodatak 5–ASA klizmi. Visoke doze kortikosteroida uključuju se u terapiju u slučaju pojave ozbiljnijih simptoma; nakon 1 do 2 tjedna, dnevna doza se smanjuje za otprilike 5 do 10 mg svaki tjedan.

Teški oblik bolesti: Bolesnici s >10 krvavih stolica dnevno, tahikardijom, vrućicom ili jačim bolovima u trbuhu zahtijevaju hospitalizaciju zbog IV terapije visokim dozama kortikosteroida. Terapija s 5–ASA može se nastaviti. IV nadoknada tekućine uz transfuziju krvnih derivata ordinira se ovisno o stupnju dehidracije i anemije. Bolesnik se mora striktno promatrati zbog mogućeg razvoja toksičnog megakolona. Parenteralna hiperalimentacija se ponekad koristi radi nutritivne potpore ali nema veći klinički značaj kao primarna terapija. Bolesnici koji dobro podnose hranu mogu nastaviti s peroralnom prehranom.

Bolesnici koji ne odgovaraju na terapiju unutar 3 do 7 dana kandidati su za IV terapiju ciklosporinom ili kirurško liječenje. Bolesnicima koji dobro odgovaraju na terapiju uključuje se PO prednizon 60 mg 1×/dan, te se doza postupno smanjuje ovisno o kliničkom odgovoru.

Galopirajući kolitis: U slučaju kliničke sumnje na galopirajući kolitis ili toksični megakolon savjetuje se: (1.) ukinuti antidijaroike, (2.) prekinuti peroralnu prehranu uz postavljanje dugačke intestinalne sonde sa intermitentnom sukcijom, (3.) adekvatna nadoknada IV tekućine uz korekciju elektrolitnih otklona, s 0,9% NaCl, kalijevim kloridom i transfuzijama krvnih derivata ukoliko je potrebno, (4.) ordinirati visoke doze IV kortikosteroida i (5.) uključiti antibiotsku terapiju (npr. metronidazol 500 mg IV svakih 8 h i ciprofloksacin 500 mg IV svakih 12 h).

Bolesnik u krevetu treba mijenjati položaj svaka 2 do 3 h, iz ležećeg položaja nauznak u potrbušni položaja, što može pomoći u redistribuciji plinova u kolonu te spriječiti nastanak progresivne distenzije. Postavljanje mekanog rektalnog tubusa također može biti od koristi ali ovo zahtijeva izuzetni oprez zbog moguće perforacije crijeva.

Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do poboljšanja unutar 24 do 48 h, savjetuje se hitni kirurški tretman obzirom na mogući letalni ishod uslijed sepse ili perforacije.

Terapija održavanja: Nakon učinkovitog suzbijanja akutnog napada bolesti, kortikosteroidna terapija se reducira sukladno kliničkom odgovoru te se naposljetku ukida. Kortikosteroidi su neučinkoviti u terapiji održavanja. Bolesnicima definitivno treba nastaviti terapiju preparatima 5–ASA—bilo peroralnu ili rektalnu, ovisno o lokalizaciji bolesti—obzirom da ukidanje terapije održavanja često dovodi do relapsa bolesti. Intervali primjene rektalnih preparata mogu se postupno produžavati na svaki drugi ili treći dan. Bolesnicima kojima se ne može ukinuti kortikosteroidna terapija treba dati azatioprin ili 6–merkaptopurin.

Kirurška terapija: Gotovo 1/3 bolesnika s proširenim oblikom UK naposljetku zahtijeva kirurško liječenje. Totalna proktokolektomija je kurativna: životni vijek kao i kvaliteta života vraćaju se u granice normale, bolest ne recidivira (za razliku od Crohnove bolesti), a ujedno se i eliminira rizik od nastanka karcinoma debelog crijeva.

Hitna kolektomija je indicirana u slučajevima obilnog krvarenja, galopirajućeg toksičnog kolitisa ili perforacije. Subtotalna kolektomija s ileostomijom uz formiranje bataljka rektosigmoida ili mukozna fistula je obično postupak izbora u bolesnika s teškim oblikom bolesti koji ne mogu podnijeti opsežan kirurški zahvat. Rektosigmoidni bataljak se može elektivno ukloniti ili se isti može koristiti u svrhu stvaranja ileoanalne anastomoze sa zdjeličnim rezervoarom (pouch = vrećica ili tobolac). Intaktni bataljak rektuma se ne smije zadržavati neograničeno vrijeme obzirom na mogući rizik od aktivacije bolesti i maligne transformacije.

Elektivni kirurški postupak indiciran je kod utvrđene displazije visokog stupnja (nalaz trebaju potvrditi dva neovisna patologa), karcinoma, simptomatskih striktura, zastoja rasta u djece ili najčešće u slučajevima tvrdokorne bolesti koja je ovisna o kortikosteroidnoj terapiji. Rijetko, ekstraintestinalne manifestacije u sklopu teškog oblika kolitisa (npr. pyoderma gangrenosum) predstavljaju indikaciju za kirurški postupak. Operacija izbora u bolesnika s intaktnom funkcijom sfinktera je proktokolektomija s ileoanalnom anastomozom. Ovim se postupkom formira zdjelični rezervoar pomo ću distalnog ileuma koji se spaja s anusom. Očuvani sfinkter omogućava kontinenciju, obično uz 8 do 10 stolica dnevno. Pouchitis, predstavlja upalu zdjeličnog rezervoara a nastaje u otprilike 50% bolesnika. Smatra se da je ova upala posljedica bakterijske proliferacije pa se indicira antibiotska terapija (npr. kinoloni). Probiotici su možda citoprotektivni. U ve ćini se slučajeva ova upala lako kontrolira iako je u 5 do 10% ovih bolesnika tvrdokorna na farmakoterapiju. Alternativni kirurški postupci uključuju kontinentnu ileostomu (Kockovu vrećicu) ili, češće, tradicionalnu (Brookeovu) ileostomiju.

Fizičko i emocionalno opterećenje u bolesnika izazvano bilo kakvim oblikom resekcije kolona mora se prepoznati, te je nužno bolesniku pružiti detaljnije informacije uz odgovarajuću psihološku potporu prije i nakon operacije.