Rak želuca

Etiologija raka želuca je multifaktorijalna. ima značajnu ulogu. Simptomi su rana sitost, opstrukcija i krvarenje koje se javlja u kasnijem stadiju bolesti. Dijagnoza se postavlja endoskopijom, nakon koje slijede CT i endoskopski ultrazvuk radi određivanja stadija bolesti. Liječi se uglavnom kirurški; polikemoterapija daje privremene rezultate. Dugogodišnje preživljavanje je loše izuzev za one s lokalnom bolešću.

U SAD–u se godišnje zabilježi ~21.000 slučajeva rak želuca i ~12.000 smrtnih slučajeva vezanih za tu bolest. Na adenokarcinom otpada oko 95% malignih tumora želuca; rjeđi su lokalizirani limfom želuca (vidi str. 1116) i leiomiosarkomi. Rak želuca je drugi po učestalosti u svijetu, ali incidencija jako varira; izuzetno je visoka u Japanu, Čileu i Islandu. U SAD–u je incidencija najviša u crnaca, Hispanoamerikanaca i Američkih Indijanaca. Incidencija raste s dobi; >75% bolesnika ima >50 godina

Etiologija i patofiziologija

Infekcija s H. pylori uzrok je većine slučajeva raka želuca. Autoimuni atrofični gastritis (vidi str. 120) i različiti genetski čimbenici (vidi GIST na str. 172) su također rizični čimbenici.

Želučani polipi mogu biti prekursori raka. Upalni polipi se mogu javiti u bolesnika koji uzimaju NSAR. Foveolarni polipi želučanog fundusa su česti u bolesnika koji uzimaju inhibitore protonske pumpe. Adenomatozni polipi, osobito oni multipli, premda rijetki, najčešće prijeđu u malignitet. Malignitet je vrlo vjerojatan ukoliko je adenomatozni polip promjera >2 cm ili pokazuje viloznu histologiju. Kako se maligna transformacija ne može otkriti inspekcijom, uočene polipe treba endoskopski ukloniti. Incidencija raka želuca je općenito viša u bolesnika s ulkusom dvanaesnika.

Adenokarcinomi želuca mogu se klasificirati prema makroskopskoj slici: (1.) Protrudirajući—polipoidni ili gljivast tumor. (2.) Penetrantni—ulcerirani tumor. (3.) Tumor s površinskim širenjem—širi se duž sluznice i infilitrira površinu unutar želučane stijenke. (4.) Linitis plastica—infiltrira želučanu stijenku uz fibroznu reakciju koja dovodi do rigiditeta želuca (kožna boca). (5.) Miješani—pokazuje karakteristike dva ili više različita tipa; ova klasifikacija je najveća. Protruzijski tumori imaju bolju prognozu od onih koji se površinski šire zbog toga što ranije daju simptome.

Simptomi i znakovi

Početni simptomi su nespecifični i često uključuju dispepsiju koja upućuje na peptički ulkus. Bolesnici i liječnici često ne pridaju značaj navedenim simptomima ili liječe bolesnika zbog ulkusne bolesti. Kasnije se može javiti rana sitost (osjećaj punoće nakon unosa malih količina hrane), ukoliko rak izazove opstrukciju pilorične regije ili ukoliko želudac postane nerastezljiv u slučaju linitis plastica. Disfagija može nastati ukoliko rak u području kardije želuca opstruira ezofagealni izlaz. Česte tegobe su gubitak tjelesne težine ili snage, obično zbog ograničenja u prehrani. Obimna hematemeza ili melena nisu česte, međutim, sekundarna anemija može nastati zbog skrivenog gubitka krvi. Katkad prvi simptom može biti posljedica metastaza (žutica, ascites, frakture).

Fizikalni nalaz može biti uredan ili ograničen na pojavu skrivene krvi u stolici. U kasnijem tijeku bolesti patološki nalazi mogu biti tvorba u epigastriju; uvećani limfonodi u umbilikalnoj, lijevoj supraklavikularnoj ili lijevoj aksilarnoj regiji, hepatomegalija te ovarijalna ili rektalna tvorba. Također se mogu pojaviti lezije u plućima, CNS–u i kostima.

Dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza često uključuje peptički ulkus i njegove komplikacije.

Kad postoji sumnja na rak želuca treba učiniti endoskopiju s višestrukom biopsijom i četkanjem sluznice za citologiju. U određenim slučajevima ukoliko se učini biopsija koja je ograničena samo na sluznicu, može se previdjeti tumorsko tkivo u podsluznici. RTG, osobito s dvostrukim kontrastom, može otkriti lezije, ali rijetko zamjenjuje endoskopiju.

Bolesnicima u kojih je otkriven karcinom, potrebno je učiniti CT toraksa i abdomena radi određivanja proširenosti tumora. Ukoliko CT ne otkrije metastaze, potrebno je učiniti endoskopki ultrazvuk radi utvrđivanja dubine tumorske invazije i zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Ti nalazi utječu na odabir terapije i prognozu bolesti.

Treba učiniti osnovne pretrage krvi uključujući KKS, elektrolite i testove jetrene funkcije radi procjene anemije, hidracije, općeg stanja i moguće jetrenih metastaza. Karcinoembrionalni antigen (CEA) treba odrediti prije i nakon operacije.

Endoskopski probir se provodi u populaciji s visokim rizikom (npr. Japan), ali se ne provodi u SAD–u. Pretraživanje zbog straha od recidiva obuhvaća endoskopiju i CT toraksa, abdomena i zdjelice. Ukoliko patološke vrijednosti CEA padnu nakon operacije, u program praćenja treba uvrstiti i određivanje razine CEA; novi porast znači recidiv tumora.

Prognoza

Najviše ovisi o stadiju no krajnje preživljavanje je loše (5–godišnje preživljavanje: <5 do 15%) zbog čega se većina bolesnika otkriva u uznapredovaloj fazi bolesti. Ukoliko je tumor ograničen na mukozu (sluznicu) ili submukozu (podsluznicu), petogodišnje preživljavanje može biti do 80%. Za tumore koji zahvaćaju lokalne limfne čvorove, preživljavanje je od 20–40%. Proširena bolest gotovo uvijek dovodi do smrti unutar godine dana. Limfom želuca ima bolju prognozu. Detaljnije je opisan u Pogl. 143 (vidi str. 1116).

Liječenje

Odabir terapije ovisi o stadiju tumora i bolesnikovim željama (neki mogu izabrati agresivnije liječenje—vidi str. 2768).

Kurativno kirurško liječenje uključuje uklanjanje većeg dijela ili cijelog želuca s drenažnim limfnim čvorovima a predstavlja razumno rješenje kad je bolest ograničena na želudac i regionalne limfne čvorove (<50% bolesnika). Korisnost adjuvantne kemoterapije ili polikemoterapije i zračenja nakon operacije je upitna.

Resekcija kod lokalno uznapredovale regionalne bolesti dovodi do desetomjesečnog srednjeg preživljavanja (u odnosu na 3–4 mjeseca bez resekcije).

Metastaze ili široko zahvaćanje limfnih čvorova onemogućuju provođenje kurativnog kirurškog zahvata. U većini slučajeva treba provesti palijativne zahvate. Dakako, prava proširenost tumora često zapravo nije poznata prije kirurškog zahvata. Palijativni kirurški zahvat uključuje gastroenterostomiju radi zaobilaženja pilorične opstrukcije te je treba učiniti samo ako se na taj način može poboljšati kvaliteta bolesnikova života. Neoperabilni bolesnici se liječe polikemoterapijskim protokolima (5–fluorouracil, doksorubicin, mitomicin, cisplatin ili leukovorin u različitim kombinacijama) koji mogu dovesti do privremenog odgovora, ali slabog učinka u pogledu 5–godišnjeg preživljavanja. Zračenje ima ograničeni učinak.