Kolorektalni karcinom

Kolorektalni karcinom je vrlo čest. Simptomi su krv u stolici ili promjena crijevnih navika. Probir se vrši pregledom stolice na skriveno krvarenje. Dijagnoza se postavlja kolonoskopski. Liječi se kirurškom resekcijom i kemoterapijom ukoliko su zahvaćeni limfni čvorovi.

Učestalost kolorektalnog karcinoma u SAD–u iznosi 130.000 slučajeva godišnje uz 57.000 smrtnih slučajeva. U zapadnim zemljama na kolon i rektum otpada više novih slučajeva karcinoma godišnje, nego na bilo koji tumor druge lokalizacije, izuzev pluća. Incidencija počinje rasti u dobi od 40 godina a vršnu vrijednost dostiže u dobi od 60–75 godina. Ukupno, 70% slučajeva se javlja u rektumu i sigmoidnom kolonu, a 95% su adenokarcinomi. Karcinom kolona je češći u žena, a rektuma u muškaraca. Sinkroni karcinomi (više od jednog) javljaju se u 5% bolesnika.

Etiologija i epidemiologija

Kolorektalni rak najčešće nastaje transformacijom adenomatoznog polipa. U 80% slučajeva je sporadičan, a u 20% ima nasljednu komponentu. Predisponirajući čimbenici su kronični ulcerozni kolitis i granulomatozni kolitis, a rizik za nastanak raka raste s duljinom trajanja poremećaja.

Populacija s visokom incidencijom kolorektalnog karcinoma je na prehrani siromašnoj vlaknima a bogatoj životinjskim bjelančevinama, mastima te rafiniranim ugljikohidratima. Karcinogeni se mogu unijeti hranom, ali vjerojatnije nastaju djelovanjem bakterija na hranidbene sastojke ili žučne i crijevne sekrete. Točan mehanizam nije poznat.

Kolorektalni karcinom se širi izravno kroz crijevnu stijenku, hematogeno, regionalnim limfnim čvorovima, perineuralno i intraluminalno.

Simptomi i znakovi

Kolorektalni adenokarcinom raste sporo te prođe dugi period prije nego što dovoljno naraste da dovede do simptoma. Simptomi ovise o lokalizaciji lezije, tipu, proširenosti i komplikacijama.

Desni kolon je većeg kalibra, tanje stijenke i njegov sadržaj je tekuć, tako da opstrukcija nastaje kasnije. Krvarenje je obično skriveno. Umor i slabost uzrokovani teškom anemijom mogu biti jedini simptomi. Ponekad tumori toliko narastu da se prije pojave simptoma mogu napipati kroz abdominalnu stijenku.

Lijevi kolon ima manji lumen, stolica je polučvrsta, a rak pokazuje tendenciju da kružno zahvaća crijeva uzrokujući izmjenjivanje opstipacije s učestalijim stolicama ili proljevima. Može se očitovati djelomičnom opstrukcijom s abdominalnim bolovima tipa kolika ili potpunom opstrukcijom. Stolica može biti prošarana ili pomiješana s krvlju. Neki bolesnici imaju znakove perforacija, obično ograničene (žarišna bol i osjetljivost) ili rijetko, difuzni peritonitis.

Kod karcinoma rektuma najčešći simptom je krvarenje tijekom defekacije. Ukoliko nastupi rektalno krvarenje, čak i pri očitim hemoroidima ili pri poznatoj divertikulozi, treba isključiti koegizistirajući rak. Mogu se javiti tenezmi ili osjećaj nepotpune evakuacije stolice. Bol je česta kod perirektalne zahvaćenosti.

Neki bolesnici prvo imaju znakove i simptome metastatske bolesti (npr. hepatomegaliju, ascites, uvećanje supraklavikularnih limfnih čvorova).

Probir i dijagnoza

Probir: Rana dijagnoza ovisi o rutinskom pregledu, osobito o pregledu stolice na skriveno krvarenje. Karcinomi se na taj način otkrivaju u ranijem stadiju i time su podložniji izlječenju. Za bolesnike srednjeg rizika, testiranje stolice na skriveno krvarenje treba provoditi jednom godišnje nakon 50–te godine života, a fleksibilnu sigmoidoskopiju svakih 5 godina. Neki stručnjaci umjesto sigmoidoskopije preporučuju kolonoskopiju svakih 10 godina. Još je bolje učiniti kolonoskopiju svake 3 godine. Pretraživanje visokorizičnih bolesnika (npr. s ulceroznim kolitisom) objašnjeno je u posebnom dijelu teksta.

Dijagnoza: Bolesnike s pozitivnim testom na skriveno krvarenje treba podvrgnuti kolonoskopiji kao i u one s promjenama otkrivenim sigmoidoskopijom ili kontrastnom pretragom s barijevom kašom. Sve promjene treba u potpunosti odstraniti radi histološke analize. Ukoliko su sesilne i nije moguće kolonoskopsko uklanjanje, potrebno je učiniti kiruršku eksciziju.

Radiološkom pretragom barijevom kašom, osobito upotrebom dvostrukog kontrasta, mogu se otkriti brojne lezije, ali je metoda nepreciznija od kolonoskopije pa se ne preporučuje kao prva dijagnostička pretraga.

Kad se rak dijagnosticira, potrebno je učiniti CT abdomena, RTG prsišta i rutinske laboratorijske pretrage radi otkrivanja metastatske bolesti, anemije i procjene općeg stanja.

Povišen serumski karcinoembrionalni antigen (CEA) nađen je u 70% bolesnika s kolorektalnim rakom, ali nije specifičan te se ne preporučuje u pretraživanju. Međutim, ako je CEA prije operacije visok, a nizak nakon otklanjanja tumora kolona, praćenje CEA može poslužiti za otkrivanje recidiva. Tumorski markeri CA 19–9 i CA 125 također se mogu koristiti.

Prognoza i liječenje

Prognoza najviše ovisi o stadiju (vidi TBL. 21–2). Desetogodišnje preživljenje za karcinome ograničene na sluznicu iznosi 90%; kod prodora kroz crijevnu stijenku 70–80%; s pozitivnim limfnim čvorovima 30–50%, a za metastatsku bolest <20%.

Kirurško liječenje: Kirurško izlječenje je moguće u 70% bolesnika bez metastatske bolest. Pokušaj izlječenja sastoji se u opsežnoj resekciji tumora i regionalnih limfnih čvorova s reanastomozom crijevnih segmenata. Ukoliko postoji ≤5 cm zdravog crijeva između lezije i analnog ruba, potrebno je učiniti abdominoperinealnu resekciju s trajnom kolostomom.

Resekcija ograničenog broja (1 do 3) jetrenih metastaza se preporučuje kao dodatni postupak u probranih neoslabljenih bolesnika. Uključeni kriteriji su resekcija primarnog tumora, čije su jetrene metastaze u jednom režnju jetre i koji nemaju ekstrahepatalne metastaze. Samo mali broj bolesnika s metastazama u jetri zadovoljava navedene kriterije. Petogodišnje preživljavanje iznosi 25%.

Adjuvantno liječenje: U bolesnika s karcinomom kolona i pozitivnim limfnim čvorovima kemoterapija (5–fluorouracil i leukovorin) poboljšava preživljavanje za 10–30%. Bolesnicima s rakom rektuma i jednim do četiri pozitivna limfna čvora koristi kombinacija radioterapije i kemoterapije; kad se nađe >4 pozitivna limfna čvora, kombinirani načini liječenja su manje djelotvorni. Prijeoperativna radioterapija i polikemoterapija povećavaju stopu resektabilnosti raka rektuma i smanjuje incidenciju metastaza u limfne čvorove. Radioterapija i kemoterapija se provode zbog poboljšanja stope resektabilnosti raka rektuma i smanjenja incidencije metastaza u limfne čvorove.

Praćenje: Poslije operacije kolonoskopiju treba učiniti jednom godišnje idućih 5 godina i svake 3 godine nakon toga ukoliko se ne nađu polipi ili tumori. Ukoliko se prije operacije ne provede totalna kolonoskopija zbog opstruirajućeg tumora, kompletnu kolonoskopiju treba učiniti 3 mjeseca nakon operacije.

Dodatne pretrage zbog mogućnosti recidiva su anamneza, fizikalni pregled i laboratorijske pretrage (KKS, testovi jetrene funkcije) svaka 3 mjeseca iduće 3 godine a zatim svakih 6 mjeseci iduće 2 godine. Slikovne metode pretraživanja (CT ili MR) često se preporučuju u jednogodišnjim intervalima, ali je korisnost takvog pretraživanja upitna u slučaju urednog fizikalnog pregleda i krvnih analiza.

Palijacija: Kad kurativni kirurški zahvat nije moguć ili je operativni rizik neprihvatljiv, može biti indiciran ograničeni palijativni kirurški zahvat (npr. rješavanje opstrukcije ili resekcija perforiranog područja), a srednje preživljavanje iznosi 7 mjeseci. Masa nekih opstruirajućih tumora može se smanjiti endoskopski laserom ili elektrokoagulacijom ili se lumen može držati otvorenim pomoću stentova. Kemoterapija može smanjiti tumor i produžiti život za nekoliko mjeseci.

TABLICA 21–2

STADIJI KOLOREKTALNOG KARCINOMA*

STADIJ

TUMOR
>(Maksimalna penetracija)

METASTAZE U REAGIONALNE
LIMFNE ČVOROVE

TUMOR
UDALJENE METASTAZE

0

Tis

N0

M0

I

I T1 ili T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

Bilo koji T ili T4

Bilo koji N N0

M0

IV

Bilo koji

Bilo koji N

M1

* TNM klasifikacija: Tis = karcinom in situ; T1 = submukoza; T2 = muskularis proprija; T3 = zahvaćenost svih slojeva (za rak rektuma uključuje i perirektalno tkivo; T4 = pridruženi organi ili peritoneum

N0 = niti jedan; N1 = 1 to 3 regionala čvora; N2 = ≥ 4 regionalnih čvorova; N3 = apikalni ili vaskularni “trunk” čvorovi; M0 = niti jedna; M1 = prisutne.

U ove svrhe istraživani su i lijekovi kao irinotekan (kamptozar), oksaliplatin, levimazol, metotreksat, folna kiselina, celekoksib, talidomid i kapecitabin (prekursor 5–fluorouracila).

Ni jedan protokol nije jasno učinkovitiji od drugih kod metastatskog kolorektalnog karcinoma. Kemoterapiju za uznapredovali rak kolona treba provesti iskusan kemoterapeut koji ima i pristup lijekovima koji se tek istražuju. Kad su metastaze ograničene na jetru, ambulantna infuzija floksuridina ili radioaktivnih mikrosfera kroz implantiranu potkožnu pumpu ili vanjsku pumpu koja se nosi na pojasu, mogu biti učinkovitiji od sistemske kemoterapije, no dakako, ove terapije nisu sigurno učinkovite. Kod ekstrahepatalnih metastaza, intrahepatalna arterijska kemoterapija nije u prednosti pred sistemskom kemoterapijom.