Osteomijelitis

Osteomijelitis je upala kosti s razaranjem, uzrokovana bakterijama, gljivicama ili mikobakterijama. Javlja se lokalizirana bol i osjetljivost s općim simptomima (uz akutni osteomijelitis) ili bez njih (uz kronični oblik). Dijagnoza se postavlja radiografijom i kulturama. Liječenje je antimikrobno, ponekad i kirurško.

Etiologija i patofiziologija

Osteomijelitis može nastati hematogeno, per continuitatem (od zaraženih tkiva ili proteza) ili preko otvorenih rana (otvoreni prijelomi, operacije na kostima). Predisponirajući su čimbenici trauma, ishemija i strana tijela. Osteomijelitis se zna razviti i ispod dubokih dekubitusa.

Oko 80% osteomijelitisa nastaje šire njem ili preko otvorenih rana, pa je često polimikrobne prirode. Staphylococcus aureus se nalazi u ≥50% slučajeva, a dru gi su česti uzročnici streptokoki, gram– negativne crijevne bakterije i anaerobi. Širenjem iz okoline nastaje obično na no gama (uz šećernu ili opstrukcijsku žilnu bolest), na mjestima ozljede kosti te u kostima blizu dekubitusa (npr. kukovi, sakralni kralješci).

Hematogeni osteomijelitis obično izaziva samo jedan uzročnik. U djece su to većinom gram–pozitivne bakterije, a zahvaćene su poglavito metafize tibije, femura i humerusa, dok u odraslih najviše stradaju kralješci. Čimbenici rizika su uznapredovala dob, iscrpljenost, uremija, drepanocitoza te IV ovisnost. Česti uzročnici su S. aureus i crijevne gram–negativne bakterije (posebno u starijih, malaksalih, na hemodijalizi). U IV ovisnika su to S. aureus, Pseudomonas aeruginosa i Serratia sp., a u bolesnika s drepanocitozom Salmonella sp. Gljivice i mikobakterije uzrokuju u pravilu hematogeni osteomijelitis, obično u imunokompromitiranih bolesnika ili u endemskim žarištima histoplazmoze, blastomikoze ili kokcidioidomikoze. Većinom su opet napadnuti kralješci.

Osteomijelitis pogoduje tromboziranju lokalnih žila pa dolazi do nekroze kosti i daljnjeg propagiranja infekcije, koja kroz korteks može prodrijeti do periosta i stvarati potkožne apscese sa spontanim vanjskim dreniranjem.

Ako liječenje akutnog ostemijelitisa nije dovoljno uspješno, prelazi u kronični oblik.

Klinička slika

Akutni upalni proces perifernih kostiju uzrokuje mršavljenje, malaksalost i vrućicu uz povišenu lokalnu toplinu, otok, crvenilo i osjetljivost. Osteomijelitis kralježaka izaziva bolove u leđima i spazam paravertebralnih mišića koji su refraktorni na konzervativno liječenje, no bolesnici su nerijetko afebrilni.

Kronični osteomijelitis prate duboki, intermitentni koštani bolovi koji traju mjesecima i godinama te osjetljivost na pritisak i fistuliranje.

Dijagnoza

Na akutni osteomijelitis ukazuju bolovi u perifernim kostima s vrućicom i klonulošću ili lokalizirana, refraktorna bolnost kralježnice. Na kronični ostemijelitis treba posumnjati u osoba s lokaliziranim koštanim bolovima, navlastito uz faktore rizika.

Pri sumnji na ostemijelitis traži se kompletna krvna slika, SE ili CRP te standardni radiogram zahvaćene kosti. Ne mora postojati leukocitoza, no SE i CRP su mahom povišeni. Radiološki se ispadi opažaju tek nakon 24 tjedna: tada se nalazi odizanje periosta, razaranje kosti i edem mekih tkiva, a na kralješcima se vidi urušavanje (gubitak visine trupa) ili suženje susjednog intervertebralnog prostora uz razaranje pokrovnih ploča iznad i ispod diskusa.

Ako su radiogrami nejasni ili su se simptomi tek javili, CT ili MR mogu otkriti abnormalnosti i ustanoviti apscese (npr. paravertebralno apscediranje). Alternativu predstavlja radioizotopni scintigram kosti, koji promjene otkriva ranije od radiograma, ali ne razlikuje infekciju od tumora ili prijeloma. Za ciljano liječenje presudna je bakteriološka dijagnoza; tkivo za kulturu i antibiogram dobiva se punkcijom pomoću igle, kirurškom ekscizijom i aspiracijom ili nekrektomijom apscesa. Kultura iscjetka iz fistula nije pouzdana za otkrivanje koštanog patogena.

Liječenje

Do nalaza kulture i antibiograma daju se antibiotici koji djeluju na grampozitivne i na gramnegativne uzročnike. U početno liječenje treba uključiti jedan polusintetski penicilin otporan na penicilinazu (npr. nafcilin ili oksacilin 2 g IV/4 h) i cefalosporin 3. ili 4. generacije (npr. ceftriakson 1 g IV/1224 h ili cefepim 2 g IV/8 h). Antibiotike treba davati parenteralno 48 tjedana. Ako opći simptomi potraju (npr. vrućica, mršavljenje, klonulost) ili ako su razoreni veliki dijelovi kosti, treba izvršiti kiruršku nekrektomiju. Kirurška je intervencija potrebna i za dreniranje paravertebralnih ili epiduralnih apscesa te za stabiliziranje kralježnice kako bi se spriječile opasne ozljede. Veliki kirurški defekti pokrivaju se režnjastim ili slobodnim transplantatima. Antibiotike širokog spektra daje se još >3 tjedna nakon operacije. Za kronični osteomijelitis potrebno je dugotrajno supresivno liječenje antibioticima.