Reaktivni artritis

Riječ je o akutnoj spondiloartropatiji, često vezanoj uz infekciju probavnog ili urinarnog trakta. Javljaju se simetrične upale zglobova različitog intenziteta, pretežno donjih udova, opći simptomi, entezitisi, tendinitisi i mukokutani vrijedovi s hiperkeratotičnim i krastavim vezikularnim promjenama (keratoderma blennorrhagicum). Dijagnoza je klinička. Terapija se sastoji iz NSAR te ponekad sulfasalazina i imunosupresiva.

Spondiloartropatija uz uretritis ili cervicitis, konjunktivitis i mukokutane promjene (ranije pod eponimom Reiterova sindroma) jedan je oblik reaktivnog artritisa.

Etiologija i epidemiologija

Postoje dva česta oblika reaktivnog artritisa: spolno prenosiv i dizenterički. Spolno prenosiv oblik se javlja većinom u muškaraca između 20 i 40 godina. U pitanju je najčešće genitalna infekcija s Chlamydia trachomatis. Muškarci i žene dobivaju dizenterički oblik nakon crijevnih infekcija čiji su uzročnici u prvom redu Shigella, Salmonella, Yersinia ili Campylobacter. Artritis vjerojatno nastaje infekcijom zgloba ili postinfekcijskom upalom. Premda se u sinoviji mogu dokazati mikrobijski antigeni, kultura uzročnika iz zglobne tekućine nije uspjela. Prevalencija HLA–B27 iznosi 63–96% prema 6–15% u zdravih kontrolnih bijelih osoba, što govori za genetsku sklonost.

Klinička slika

Reaktivni artritis se prokazuje u rasponu od prolazne monoartikularne upale do teške sustavne bolesti. U opće simptome idu vrućica, klonulost i mršavljenje. Artritis može biti blag, ali i žestok, većinom asimetričan, oligoartikularan ili poliartikularan, a zahvaća poglavito velike zglobove nogu i nožne prste. Javljaju se i bolovi u leđima, osobito pri težim oblicima. Česte su i karakteristične entezopatije (upale tetivnih insercija u kost, npr. plantarni fasciitis, digitalni periostitis, tendinitis Ahilove tetive). Mukokutane lezije–sitni, prolazni, bezbolni površni ulkusi–opažaju se obično na sluznici ustiju, jezika i glansa penisa (balanitis circinata). Posebno su karakteristične vezikule (ponekad identične onima kod pustulozne psorijaze) na dlanovima, tabanima i oko noktiju, koje postaju hiperkeratotične i stvaraju kruste (keratoderma blennorrhagicum). Rijetko se javljaju srčanožilne komplikacije (aortitis, aortna insuficijencija, smetnje provođenja), pleuritis te ispadi centralnog ili perifernog živčanog sustava.

Uretritis se javlja 7–14 dana nakon seksualnog kontakta (ili ponekad po dizenteriji), a kroz slijedećih par tjedana nastupaju supfebrilnost, konjunktivitis i artritis. Ne javljaju se uvijek svi simptomi pa treba misliti na nepotpune oblike. Uretritis je u muškaraca manje bolan, a iscjedak je manje gnojan nego kod gonoreje, a znadu ga pratiti hemoraški cistitis ili prostatitis. Uretritis ili cervicitis je u žena obično blag, s dizurijom i manjim vaginalnim iscjetkom, ili bude sasvim asimptomatski. Vodeća očna promjena je konjunktivitis, praćen crvenilom i pečenjem, ali se zna razviti i keratitis s prednjim uveitisom, koje prate bol, fotofobija i suzenje.

Dijagnoza

Na ovaj artritis valja posumnjati u bolesnika s akutnom, asimetričnom upalom velikih zglobova donjih udova ili nožnih prstiju, posebno uz tendinitis ili anamnezu prethodnog proljeva ili dizurije. Dijagnoza je klinička, pa se uz tipičan artritis traže znaci genitourinarnih ili probavnih infekcija, odnosno vanzglobne promjene. Kako je simptomatologija vremenski razbacana, do definitivne dijagnoze može proći nekoliko mjeseci. Razine komplementa u serumu i sinovijskoj tekućini su visoke, ali nisu dijagnostičke i na treba ih tražiti osim radi isključenja drugih stanja.

Proširena gonokokna infekcija može imati iste simptome (vidi str. 1653). Artrocentezom se ova stanja ne mogu razlikovati jer imaju iste upalne osobine, a gonokoki se iz izljeva teško izoliraju i kultiviraju. Korisne su kliničke osobitosti; diseminirana gonokokna infekcija napada i gornje i donje udove, izrazitije je migratorna, ne izaziva bol u leđima, a vezikule ne postaju hiperkeratotične. Pozitivna kultura gonokoka iz krvi ili iz kožnih promjena je važna za diferenciranje, što nije slučaj s kulturom brisa uretre ili cerviksa. Ponekad se ex juvantibus propiše ceftriakson.

Psorijatički artritis može oponašati reaktivni, sa sličnim kožnim promjenama, uveitisom i asimetričnim artrtisom. Oštećuje međutim najviše gornje udove, posebno distalne interfalangealne zglobove, zna nastupiti naglo ali i podmuklo, uzrokuje manje entezopatija i ne izaziva oralne ulceracije, odnosno probavne ili genitourinarne simptome.

Prognoza i liječenje

Reaktivni artritis često prolazi u 3–4 mjeseca, ali do 50% bolesnika ima rekurentne i dugotrajne tegobe kroz više godina. Kronična ili rekurentna bolest upalom i deformitetima oštećuje i spinalne te sakroilijakalne zglobove pa neke bolesnike invalidizira.

NSAR (npr. indometacin 25–50 mg PO 3×/dan) obično suzbiju simptome. Ako je artritis izazvan infekcijom s C. trachomatis, doksiciklin, davan do 3 mjeseca u dozi od 100 mg PO 2×/dan navodno ubrzava ozdravljenje, no to je još prijeporno. Koristan je i sulfasalazin (vidi str. 288). Ako se simptomi usprkos primjeni NSAR i sulfasalazina ne povlače, dolaze u obzir azatioprin ili metotreksat. Vrijednost sistemskih kortikosteroida nije dokazana.

Lokalne injekcije depo–kortikosteroida mogu smanjiti simptome entezopatije ili rezistentnog oligoartritisa. Fizikalna terapija usmjerena na održavanje pokretnosti zglobova je korisna u rekonvalescenciji. Prednji uveitis se liječi na uobičajeni način kapima kortikosteroida i midrijatika. Konjunktivitis i mukokutane promjene zahtijevaju tek simptomatsko liječenje.