Ankilozni spondilitis

To je sustavni poremećaj obilježen upalom aksijalnog kostura i velikih perifernih zglobova, noćnim bolovima, ukočenim leđima, izraženom kifozom, općim simptomima i prednjim uveitisom. Dijagnoza zahtijeva RTG dokaz sakroileitisa. Liječi se NSAR i TNF–α antagonistima te fizikalnim mjerama za održavanje zglobne fleksibilnosti.

Ankilozantni spondilitis (AS) je 3× češći u muškaraca nego u žena, većinom počinje između 20. i 40. godine. Među prvim rođacima AS je 10–20× češći nego u općoj populaciji. Ako ti rođaci imaju i HLA–B27, rizik AS iznosi čak 20%. Povećana prevalencija HLA–B27 u bijelaca i HLAB7 u crnaca ukazuje na genetsku predispoziciju. Konkordancija među jednojajčanim blizancima je međutim svega 50%, što govori za bitan doprinos okolišnih čimbenika. Patofiziologija uključuje i imunološki posredovanu upalu.

Klinička slika

Najčešći simptom je bol u leđima, ali bolest može početi i u perifernim zglobovima, posebno u žena i djece, a ponekad i akutnim iridociklitisom (iritis ili prednji uveitis). Drugi rani znaci su smanjene dišne ekskurzije zbog kostovertebralnih promjena, supfebrilnost, umor, anoreksija, mršavljenje i anemija.

Bol u leđima―često noćna, različitog intenziteta―konačno postaje stalna, promjenjiva intenziteta. Javlja se jutarnje zakočenje, koje se tipično popravlja razgibavanjem, te spazam paraspinalnih mišića. Flektirani, pogrbljeni položaj smanjuje leđne bolove i paraspinalni spazam, pa je kifoza u neliječenih skoro pravilo. Kasnije dolazi i do teškog artritisa kuka. Bolesnici u daljnjem tijeku postaju izraženo nagnuti prema naprijed, pokazuju znatnu kifozu, gubitak lumbalne lordoze, ne mogu ravno ležati, a plućne im se funkcije pogoršavaju. Zahvaćeni i deformirani budu periferni zglobovi, a javlja se i upala Ahilove tetive.

Opći simptomi se nalaze u 1/3 bolesnika. Rekurentni, akutni prednji uveitis je čest ali srećom obično prolazan, no ponekad bude dugotrajan i težak, tako da narušava vid. Neurološki ispadi su posljedica kompresijskog radikulitisa (ishijas), prijeloma ili subluksacije kralješka, odnosno sindroma kaude ekvine (vidi str. 1910). U srčanožilne promjene idu aortitis, aortna insuficijencija, angina, perikarditis i smetnje provođenja, nerijetko asimptomatske. Netuberkulozna fibroza i kaviteti u gornjim režnjevima pluća uzrokuju kašalj, dispneju i hemoptiziju; javljaju se i sekundarne infekcije (Aspergillus). Rijetko se razvija sekundarna amiloidoza. Nema potkožnih čvorića.

Dijagnoza

Na AS treba pomišljati u pacijenata, osobito mladih muškaraca, s noćnim bolovima u leđima i kifozom, ograničenim ekskurzijama prsnog koša, upalom Ahilove tetive i neobjašnjenim prednjim uveitisom. Sumnja se povećava ako je riječ o prvom rođaku AS bolesnika. Takvima treba odrediti krvnu sliku, SE i CRP. Pretrage na IgM, RF i ANA su potrebne samo ako periferni artritis upućuje na druge dijagnoze. Ni jedna analiza nije dijagnostička, no dobiveni podaci potkrepljuju sumnju ili olakšavaju isključenje sličnih stanja. Ako se nakon tih pretraga i dalje sumnja na AS, treba snimiti lumbosakralnu kralježnicu; nalaz sakroileitisa potvrđuje dijagnozu.

Dijagnoza AS se može postaviti i na osnovi New York kriterija. Prema njima bolesnik treba imati radiološki dokaz sakroileitisa i jedan od slijedećih elemenata: (1) restrikcija lumbalnih pokreta u sagitalnoj i u frontalnoj ravnini, (2) ograničenje ekspanzija prsnog koša, podešeno prema dobi i (3) anamnezu upalne leđobolje. Anamnestičke razlike upalne od neupalne etiologije uključuju početak ≤40. god., postupno pogoršavanje, jutarnje zakočenje, poboljšanje s aktivnošću i trajanje ≥3 mjeseca prije obraćanja liječniku.

SE i drugi akutni reaktanti (npr. CRP) nekonzistentno su povećani u aktivnom AS. Genetski marker HLA–B27 je dijagnostički bezvrijedan. ANA i RF su negativni.

Prve radiološke promjene su pseudoproširenja zbog supkondralnih erozija, na koje se nadovezuje skleroza i kasnije sužavanje te fuzija sakroilijakalnih zglobova. Nalazi su simetrični. Rane promjene kralježnice pokazuju sklerozu uglova i kvadranguliranje lumbalnih kralježaka, razbacane kalcifikacije ligamenata i par sindezmofita u razvoju. Kasnije kralježnica poprima izgled bambusa zbog obilnih sindezmofita, difuzne kalcifikacije paraspinalnih ligamenata i osteoporoze; te se promjene znadu razvijati kroz 10 god. Tipične AS promjene obično su vidljive godinama na standardnim RTG snimcima. CT i MR mogu ih otkriti ranije, ali im uloga u ranoj dijagnostici nije usuglašena.

Hernijacija intervertebralnog diskusa zna uzrokovati slične bolove i radikulopatiju, no bolnost je ograničena na kralježnicu, a simptomi obično nastupaju naglo, bez sistemnih ili laboratorijskih ispada. Razlikovanje prema AS može se po potrebi postići pomoću CT ili MR. Oštećenje samo jednog sakroilijakalnog zgloba ukazuje na neko drugo stanje, najprije na infekciju. Tuberkulozni spondilitis zna nalikovati na AS (str. 1517).

Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza (DISH) javlja se poglavito u muškaraca >50 god. i može klinički i radiološki naličiti na AS. Bolesnici navode bolove u leđima, zakočenje i postupno ograničenje pokretljivosti. Radiogrami pokazuju opsežne osifikacije ispred spinalnih ligamenata (izgled voštanih curaka) s premoštavanjem više kralježaka te zahvaćanjem cervikalne i donje torakalne kralježnice. Prednji spinalni ligament je međutim uredan i često prominentan, a sakroilijakalni i apofizni zglobovi nisu nagriženi. Osim toga, nema jutarnjeg zakočenja, a SE je uredna.

Prognoza i liječenje

AS karakteriziraju blage do umjerene egzacerbacije artritisa koje se izmjenjuju s razdobljima neznatne ili nikakve upale. Primjereno liječenje štiti bolesnika od invalidnosti i omogućava produktivan život i pored ukočenih leđa. Ponekad je tijek AS težak i progresivan, s onesposobljavajućim deformacijama. Prognoza je loša u slučaju refraktornog uveitisa i u rijetkih bolesnika sa sekundarnom amiloidozom.

Terapijski su ciljevi suzbijanje bolova, održavanje zglobne pokretljivosti i prevencija oštećenja ciljnih organa.

NSAR smanjuju bolnost, suzbijaju upalu i mišićni spazam te povećavaju raspon pokreta, olakšavaju vježbe i preveniraju kontrakture. Većina ih je podjednako djelotvorna pa izbor određuje njihova podnošljivost. Dnevna doza treba biti što niža, ali su u aktivnoj bolesti potrebne i maksimalne doze. Ustezanje se provodi polako, nakon što su se opći i zglobni simptomi povukli kroz nekoliko mjeseci.

Sulfasalazin smanjuje zglobne tegobe i laboratorijske parametre upale. Počinje se s 500 mg/dan i u tjednim razmacima povećava za 500 mg/dan do doze održavanja od 1–1,5 g 2×/dan. Periferni zglobni simptomi se povlače i na metotreksat (vidi str. 287). Sistemski kortikosteroidi, imunosupresivi, kao ni većina temeljnih (DMARD) lijekova nemaju dokazane djelotvornosti i ne treba ih davati. Sve je međutim jasnije da biološki agensi (npr. etanercept, infliksimab, adalimumab) djeluju povoljno na upalnu komponentu.

Svakodnevne vježbe i druge potporne mjere (npr. posturalni trening, terapijska opterećenja) presudne su za jačanje mišićnih skupina koje se odupiru smjeru potencijalnih deformiteta (npr. ekstenzori, a ne fleksori). Čitanje potrbuške poduprti na laktove ili jastuke radi ekstenzije leđa pomaže u održavanju fleksibilnosti kralježnice.

Intraartikularno injiciranje depo–kortikosteroida je korisno naročito ako su 1–2 periferna zgloba znatno više upaljena od ostalih pa onemogućavaju rehabilitaciju. Pomažu i pri zakazivanju sistemske terapije. Injekcije u sakroilijakalni zglob mogu ublažiti teški sakroileitis.

Očni pripravci kortikosteroida i midrijatika obično kontroliraju uveitis. U slučaju teškog artritisa kuka totalna artroplastika može bitno popraviti fleksibilnost i riješiti bolove.