Portalna hipertenzija

Portalna hipertenzija najčešće nastaje uslijed ciroze (u razvijenim zemljama), shistosomijaze (u endemskim područjima) ili abnormalnosti krvnih žila jetre. Posljedice su varikoziteti jednjaka i porto–sistemska encefalopatija. Dijagnoza počiva na kliničkim kriterijima, često zajedno sa slikovnim dijagnostičkim metodama i endoskopijom. Liječi se prevencijom GI krvarenja endoskopskim metodama ili lijekovima, te primjenom obje metode istodobno, a ponekad i uspostavljanjem portokavalnog šanta.

Portalna vena, koja nastaje spajanjem gornje mezenteričke i lijenalne vene, odvodi krv iz abdominalnog dijela GI trakta, slezene i gušterače do jetre. Unutar sinusoida, kanalića obloženih retikuloendotelnim stanicama, krv iz terminalnih portalnih venula spaja se s krvlju iz hepatičnih arterija. Krv teče iz sinusoida kroz hepatične vene prema donjoj šupljoj veni.

Normalan tlak u portalnoj veni iznosi 5–10 mmHg (7–14 cm H2O), što premašuje tlak u donjoj šupljoj veni za 4–5 mmHg (portalni venski gradijent). Ukoliko su te vrijednosti više, radi se o portalnoj hipertenziji.

Etiologija i patofiziologija

Portalna hipertenzija uglavnom nastaje zbog povećanog otpora protoku, a najčešći su tome uzroci bolesti jetre, a rjeđe opstrukcija lijenalne ili portalne vene, te poremećeno vensko otjecanje iz jetre (vidi TBL. 22–1). Povećan volumen protoka rijedak je uzrok, iako često pridonosi portalnoj hipertenziji u cirozi i u hematološkim bolestima koje uzrokuju splenomegaliju.

U cirozi, fibroza i regeneracija tkiva povećavaju otpor u sinusoidama i terminalnim portalnim venulama.

Međutim, tome pridonose i drugi potencijalno reverzibilni čimbenici, kao što su kontraktilnost stanica stijenke sinusoida, proizvodnja vazoaktivnih tvari (npr. endotelni, NO), razni sistemski medijatori arteriolarnog otpora, te vjerojatno i edem hepatocita.

TABLICA 22–1

KLASIFIKACIJA I NAJČEŠĆI UZROCI PORTALNE HIPERTENZIJE

KLASIFIKACIJA

UZROK

Prehepatična

Tromboza portalne ili lijenalne vene

Pojačan portalni protok: arteriovenska fistula, masivna splenomegalija zbog primarne hematološke bolesti

Hepatična

Presinusoidalna: shistosomijaza, drugi periportalni poremećaji (npr. primarna bilijarna ciroza, sarkoidoza, kongenitalna hepatična fibroza), idiopatska portalna hipertenzija.

Sinusoidalna: ciroza (bilo koje etiologije)

Postsinusoidalna: veno–okluzivne bolesti

Posthepatična

Tromboza hepatične vene (Budd–Chiarijev sindrom)

Opstrukcija donje šuplje vene

Otpor punjenju desnog srca (npr. konstriktivni perikarditis, restriktivna kardiomiopatija)

S vremenom portalna hipertenzija uzrokuje stvaranje porto–sistemskih venskih kolaterala. One mogu sniziti portalni tlak u manjoj mjeri, ali mogu uzrokovati i komplikacije. Prepunjene izvijugane submukozne vene (varikoziteti) u distalnom dijelu jednjaka, a ponekad i u fundusu želuca, mogu rupturirati, uzrokujući iznenadno obilno krvarenje iz GI trakta. Krvarenje rijetko nastaje ukoliko je portalni tlak >12 mmHg. Kongestija krvnih žila sluznice želuca (portalna hipertenzivna gastropatija) može uzrokovati akutno ili kronično krvarenje neovisno o varikozitetima. Često su vidljive kolaterale na trbušnoj stijenci; vene koje se radijalno šire od pupka (caput medusae) vide se mnogo rjeđe i ukazuju na pojačan protok kroz umbilikalne i periumbilikalne vene. Kolaterale oko rektuma mogu izazvati pojavu hemoroida koji mogu krvariti.

Porto–sistemske kolaterale preusmjeravaju krv od jetre. Tako manje krvi stiže u jetru kad se pojača portalni protok (smanjena jetrena rezerva). Osim toga, toksične tvari iz crijeva preusmjeravaju se izravno u sistemsku cirkulaciju, pridonoseći porto–sistemskoj encefalopatiji (vidi str. 197). Venska kongestija u visceralnim organima nastala zbog portalne hipertenzije doprinosi stvaranju ascitesa radi promijenjenih Starlingovih sila. Splenomegalija i hipersplenizam (vidi str. 1090) često se razvijaju zbog povećanog tlaka u lijenalnoj veni. Posljedice mogu biti trombocitopenija, leukopenija, te rjeđe hemolitična anemija.

Portalna hipertenzija često je povezana s hiperdinamičnom cirkulacijom. Mehanizmi su složeni, a čini se da uključuju promijenjeni tonus simpatikusa, proizvodnju dušičnog oksida i drugih endogenih vazodilatatora, te povećanu aktivnost humoralnih čimbenika (npr. glukagon).

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Portalna hipertenzija je asimptomatska; simptomi i znakovi nastaju zbog njenih komplikacija. Najopasnije je akutno krvarenje iz varikoznih vena jednjaka (vidi str. 92). Bolesnici obično imaju naglo, bezbolno, često obilno krvarenje iz gornjeg dijela GI trakta. Krvarenje zbog portalne hipertenzivne gastropatije često je subakutno ili kronično. Može biti izražen ascites, splenomegalija ili porto–sistemska encefalopatija.

U bolesnika s kroničnom bolešću jetre na portalnu se hipertenziju sumnja kod kolateralne cirkulacije, splenomegalije, ascitesa ili porto–sistemske encefalopatije. Dokazuje se izravnim mjerenjem portalnog tlaka transjugularnim kateterom, što je invazivna metoda i ne izvodi se rutinski. Kod sumnje na cirozu mogu pomoći slikovne metode. Ultrazvuk ili CT često pokazuju proširene intraabdominalne kolaterale, a Doppler ultrazvuk može odrediti prohodnost i protok kroz portalnu venu.

Ezofagogastrični varikoziteti i portalna hipertenzivna gastropatija najbolje se dijagnosticiraju endoskopijom, koja također može identificirati pretkazatelje krvarenja iz ezofagogastričnih varikoziteta (npr. crvene točke na varikoznoj veni).

Prognoza i liječenje

Smrtnost kod akutnog krvarenja iz variksa može premašiti 50%. Prognoza ovisi o stupnju hepatične rezerve i obimu krvarenja. Za preživjele je unutar 1–2 godine rizik ponovnog krvarenja 50–75%. Podvrgavanje endoskopskoj ili farmakoterapiji smanjuje rizik od krvarenja, ali dugoročno ne snižava u značajnoj mjeri smrtnost. Liječenje akutnog krvarenja opisano je na str. 93.

Kad je moguće, liječi se uzrok poremećaja. Dugoročno liječenje ezofagogastričnih varikoziteta koji su krvarili sastoji se od niza endoskopskih podvezivanja ili skleroterapije da bi se obliterirale preostale varikozne vene, nakon čega se radi kontrolna endoskopija svakih nekoliko mjeseci kod rekurentnih varikoziteta. Podvezivanje ima prednost pred skleroterapijom zbog manjeg rizika.

Dugotrajna farmakoterapija varikoziteta koji su krvarili uključuje β–blokatore; ovi lijekovi snižavaju portalni tlak prvenstveno smanjujući portalni protok, iako rezultati variraju. Prednost ima propranolol (40–80 mg PO 2×/dan) ili nadolol (40–160 mg PO 1×/ dan), a doza se titrira do sniženja srčane frekvencije za 25%. Dodatak izosorbid–mononitrata 10–20 mg PO 2×/dan može dodatno sniziti portalni tlak. Kombinirana dugotrajna endoskopska i medikamentna terapija može biti nešto djelotvornija od ovih metoda pojedinačno. U bolesnika s neadekvatnim odgovorom na ovakvo liječenje, mogla bi se razmotriti primjena transjugularnog intrahepatičnog porto–sistemskog šanta (TIPS) ili kirurškog portokavalnog šanta. TIPS stvara premosnicu između portalne i hepatične venske cirkulacije unutar jetre. Iako je kod TIPS–a manja neposredna smrtnost nego kod kirurškog zahvata, posebice za vrijeme akutnog krvarenja, postupak se često mora ponavljati jer se stent stenozira ili okludira s vremenom. Dugoročna korist nije poznata. Nekim bolesnicima može pomoći transplantacija jetre.

U bolesnika s varikozitetima koji još nisu krvarili, β–blokatori smanjuju rizik od krvarenja.

Krvarenje prouzročeno portalnom hipertenzivnom gastropatijom može se suzbiti lijekovima za snižavanje portalnog tlaka. Ukoliko lijekovi ne pomognu, može se učiniti šant, ali rezultati mogu biti lošiji nego kod krvarenja iz varikoziteta jednjaka.

Hipersplenizam ne zahtjeva posebno liječenje, jer najčešće ne izaziva tegobe, a splenektomiju bi trebalo izbjegavati.