Slikovne metode

Slikovne metode nužne su za točnu dijagnostiku bolesti žučnog sustava, a velika im je važnost i u dijagnostici žarišnih lezija u jetri (npr. apsces, tumor), dok je njihov doprinos dijagnostici difuzne hepatocelularne bolesti jetre (npr. hepatitis, ciroza) znatno manji.

Ultrazvuk: Ultrazvuk se obično izvodi transabdominalno, a prije izvođenja bolesnik mora biti natašte. To je pretraga kojom se dobiju informacije o strukturi, no ne i funkciji organa. To je najjeftinija, najsigurnija i najosjetljivija metoda za prikaz bilijarnog sustava, osobito žučnog mjehura. Ultrazvuk je metoda izbora u testu probira bolesti žučnog sustava kojom se može diferencirati intrahepatalna od ekstrahepatalne etiologije žutice te jetrene lezije. Bubreg, gušterača i krvne žile također se vizualiziraju hepatobilijarnim ultrazvukom. Tumačenje ultrazvučnog nalaza može biti otežano zbog plinova u crijevima ili debljine a ovisi i o izvođaču pretrage. Endoskopska ultrasonografija ima ugrađenu ultrazvučnu sondu u vršak endoskopa, što omogućuje bolju rezoluciju slike čak i unatoč crijevnim plinovima. Žučni kamenci daju intenzivni odjek s distalnom akustičnom sjenom koja se pomiče ovisno o gravitaciji. Dijagnostička točnost transabdominalnog ultrazvuka je izrazito visoka (osjetljivost >95%) za kamence promjera >2 mm. Endoskopskim ultrazvukom mogu se otkriti kamenci veličine ~0,5 mm (mikrolitijaza) u žučnom mjehuru ili žučnim putovima. Transabdominalnim i endoskopskim ultrazvukom također se može otkriti bilijarni mulj (mješavina sitnih čestica i žuči) kao niski odjek koji se nalazi u najnižoj točki žučnog mjehura, bez akustične sjene. Ultrazvučni znakovi kolecistitisa su zadebljanje stijenke žučnog mjehura (>3 mm), perikolecistitična tekućina, impaktirani kamenac u vratu žučnog mjehura i osjetljivost na palpaciju ultrazvučnom sondom (ultrazvučni Murphyev znak).

Na transabdominalnom i endskopskom ultrazvuku bilijarni putovi se vide kao tubularne strukture bez odjeka. Promjer zajedničkog žučnog voda normalno je <6 mm, povećava se s dobi, a u kolecistektomiranih bolesnika može biti i do 10 mm. Dilatirani vodovi patognomonični su za ekstrehepatičnu opstrukciju u sklopu kliničke slike. Ultrazvukom se može previdjeti rana ili intermitentna opstrukcija bez dilatacije vodova. Transabdominalnim ultrazvukom ne mora se otkriti stupanj ili uzrok bilijarne opstrukcije (npr. osjetljivost za kamence zajedničkog žučnog voda je <40%). Bolji rezultati dobiju se endoskopskim ultrazvukom.

Transabdominalnim ultrazvukom otkrivaju se žarišne lezije u jetri (promjer >1 cm) s većom točnošću nego difuzne bolesti jetre (npr. masna jetra, ciroza). Općenito, ciste su bez odjeka; solidne lezije (npr. tumori, apscesi) su ehogeni. Karcinom se manifestira kao nespecifična solidna masa. U visokorizičnih bolesnika (npr. s kroničnim hepatitisom B) ultrazvuk je bio metoda probira za hepatocelularni karcinom. Zbog mogućnosti lokalizacije žarišne lezije pod kontrolom ultrazvuka može se vršiti aspiracija i biopsija. Uvođenje endoskopskog ultrazvuka može unaprijediti neke od ovih dijagnostičkih pristupa.

Ultrazvuk s Dopplerom je neinvazivna metoda kojom se može ustanoviti smjer toka krvi i splet krvnih žila oko jetre, osobito vene porte. Dopplerom se može ustanoviti portalna hipertenzija s kolateralnim tokom, te spletovi jetrenih šantova (npr. kirurški portokavalni, perkutani transhepatični) i ustanoviti tromboza jetrene arterije nakon transplantacije. Također može otkriti neobične vaskularne strukture, kao što je kavernozna transformacija portalne vene.

CT: CT je uobičajena metoda kojom se mogu identificirati tvorbe u jetri, osobito male metastaze s točnošću od oko 80%. CT s intravenskim kontrastom je točan u dijagnosticiranju kavernoznih hemangioma u jetri, kao i njihovoj diferencijaciji od drugih abdominalnih masa. Debljina i intestinalni plinovi ne ometaju pretragu. CT može otkriti masnu jetru i povećanu gustoću jetre kod zasićenosti željezom. CT je slabiji od ultrazvuka što se tiče dijagnosticiranja bilijarne opstrukcije, no često daje najbolji dijagnostički prikaz gušterače.

Kolescintigrafija: Prilikom ove pretrage, IV se primjene tvari obilježene tehnecijem (npr. hidroksi ili diizopropilna iminodioctena kiselina [HIDA ili DISIDA], koje onda jetra preuzima iz krvi i izlučuje u žuč. Na taj se način ocrtava ekskrecija žuči žučnim vodovima, osobito cističnim vodom.

U kalkulotičnom kolecistitisu, koji je obično uzrokovan uklještenjem kamenca u cističnom vodu, ne prikaže se žučni mjehur. Test ima osjetljivost 95%, a specifičnost 90%, ali se ne koristi često u dijagnosticiranju akutne upale žučnog mjehura. Lažno pozitivan rezultat može se vidjeti u kritično oboljelih pacijenata.

Kad se sumnja na akalkulozni kolecistitis, žučni mjehur se promatra prije i nakon uzimanja kolecistokinina (koji izaziva kontrakciju žučnog mjehura). Razlika vrijednosti scintigrafije određuje ejekcijsku frakciju žučnog mjehura, koja je ispod normalne vrijednosti u akalkuloznom kolecistitisu.

Kolescintigrafijom se može otkriti istjecanje žuči (npr. nakon kirurškog zahvata ili traume) i anatomski poremećaji (npr. kongenitalna cista koledokusa, koledokoenterična anastomoza). Nakon kolecistektomije, kolescintigrafijom se može odrediti bilijarna drenaža, a može pomoći i u definiranju disfunkcije Odijeva sfinktera.

Pretrage jetre radionuklidima: Ultrazvuk i CT su u velikoj mjeri potisnuli radionuklidne pretrage, koje su se koristile u dijagnostici bolesti jetrenog parenhima i žarišnih lezija u jetri. Radionuklidnim pretragama prikazuje se distribucija injicirane radioaktivne tvari, obično tehnecija (99m Tc–sumporni koloid), koji se jednakomjerno distribuira u zdravoj jetri. Ekspanzivne lezije >4 cm, kao što su ciste, apscesi, metastaze i tumori, prikazuju se kao defekti. Generalizirana bolest jetre (npr. ciroza, hepatitis) smanjuje nakupljanje tvari (markera), koji se jače nakuplja i u slezeni te koštanoj srži. U opstrukciji jetrene vene, smanjeno je nakupljanje u jetri, osim u lobusu kaudatusu zbog njegove drenaže u donju šuplju venu.

Oralna kolecistografija: Oralna kolecistografija (OCG) je nekoć bila metoda izbora u dijagnostici kolelitijaze i pri sumnji na upalu žučnog mjehura. Za razliku od ultrazvuka, OCG mjeri mogućnost žučnog mjehura da koncentrira žuč. Ta se pretraga, međutim ipak zamijenila ultrazvukom, jer je manje točna, može trajati i do 48 sati te uzrokovati proljev, a rijetko i reakciju preosjetljivosti s posljedičnim oštećenjem bubrega.

Nativni RTG abdomena: Nativna snimka abdomena je nepouzdana pretraga u dijagnosticiranju hepatobilijarne bolesti, čak i žučnih kamenaca. Rijetko je od pomoći u teško oboljelih pacijenata, otkrivajući zrak u bilijarnom sustavu, što može govoriti u prilog emfizematoznog kolangitisa.

MR: Magnetskom rezonancijom (MR) se prikazuju krvne žile (bez kontrasta) i tkivo jetre. Iako je to skupa pretraga, sve je više indikacija za njenu primjenu. MRI je pretraga superiornija nego CT ili ultrazvuk u dijagnosticiranju difuzne bolesti jetre (npr. masna jetra ili hemokromatoza) te u razjašnjavanju nekih fokalnih lezija (npr. hemangiomi). MRI također otkriva tok krvi i zbog toga je komplementarna Doppleru i CT angiografiji u dijagnosticiranju vaskularnih poremećaja te u prikazu vaskularnih struktura prije transplantacije jetre.

MRI bilijarnog stabla je kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom (MRCP). MRCP je osjetljivija metoda od CT–a i ultrazvuka u dijagnosticiranju poremećaja zajedničkog žučovoda, osobito kamenaca. Taj prikaz je usporediv s endoskopskom perkutanom kolangiopankreatografijom (ERCP) i perkutanom transhepatičnom kolangiopankreatografijom (PTC), koje su invazivnije pretrage. MRCP je zbog toga koristan kad se sumnja na bilijarnu opstrukciju i prije izvođenja ERCP–a u terapijske svrhe (npr. za simultani prikaz i uklanjanje kamenaca).

ERCP: Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je kombinacija endoskopije do drugog dijela dvanaesnika s kontrastnim prikazom bilijarnih i gušteračnih vodova. Najprije se endoskop uvede (postavi ili plasira) u silazni dio dvanaesnika, potom se kanulira (uvede mala fleksibilna cjevčica, tj. dren) papilla Vateri te se u gušteračne i bilijarne vodove uštrca kontrast. ERCP je metoda izbora kad se sumnja na kamence u žučnim putovima, koji se nisu potvrdili manje invazivnim metodama. Metoda je od posebne vrijednosti u dijagnosticiranju reverzibilnih lezija bilijarnog sustava koji uzrokuju trajnu žuticu (npr. žučni kamenci, strikture, disfunkcija Oddijeva sfinktera). Osim što omogućuje odličan prikaz bilijarnog sustava i gušterače, ERCP–om se evaluira gornji dio probavne cijevi i periampularno područje, a može se izvršiti biopsija i raditi različite druge intervencije (npr. sfinkterotomija, ekstrakcija žučnih kamenaca, postavljanje stenta u područje striktura—vidi Pogl. 30 na str. 240). Njegova osjetljivost i specifičnost za kamence zajedničkog žučovoda je oko 95%. Morbiditet dijagnostičkog ERCP–a samo injiciranjem kontrasta je oko 1%. Kod sfinkterotomije, morbiditet raste na 4–9% (najviše zbog upale gušterače i krvarenja). ERCP s manometrijom zbog mjerenja pritiska Oddijeva sfinktera uzrokuje pankreatitis u 25% slučajeva.

Perkutana transhepatièna kolangiopankreatografija (PTC): PTC je punktiranje jetre iglom pod fluoroskopijom ili pod kontrolom ultrazvuka kako bi se kanulirali periferni intrahepatični žučni vodovi iznad zajedničkog jetrenog voda u koji se injicira kontrast. PTC je velike dijagnostičke vrijednosti za bolest bilijarnog trakta, a može biti i terapijska metoda (npr. za dekompresiju bilijarnog sustava, postavljanje endoproteze). U svakom slučaju prednost se daje ERCP–u, jer PTC uzrokuje brojne komplikacije (npr. sepsu, krvarenje, istjecanje žuči).

Operativna kolangiografija: To je direktno injiciranje kontrasta prilikom laparotomije zbog vizualizacije cističnog voda ili zajedničkog žučovoda. Operativna kolangiografija je indicirana kad se pojavi žutica, a neinvazivne pretrage su jednoznačne u smislu sumnje na kamence zajedničkog žučnog voda. Slijedi eksploracija zajedničkog žučovoda zbog ekstrakcije žučnih kamenaca. Tehničke poteškoće su ograničile primjenu ove metode, osobito tijekom laparoskopske kolecistektomije.