Ozljede glave

U djece je veliki postotak smrti pri nesrećama posljedica ozljede glave ili komplikacija koje nastaju uslijed ozljede glave. Teške ozljede glave mogu znatno oštetiti mozak u razvoju, utjecati na djetetov intelektualni, fizički i emocionalni razvoj i dovesti do invaliditeta. Ipak je većina ozljeda glave blaga. Ozljede glave najčešće su u djece mlađe od godinu dana života i u adolescenata starijih od 15 godina. Dječaci se češće ozljeđuju od djevojčica. Većina ozljeda glave nastaje prilikom vožnje na motoru ili biciklu. Blaže ozljede glave uzrokovane su padom u i okolo kuće. Budući da je svaka ozljeda glave potencijalno opasna, svako dijete koje je ozlijedilo glavu treba pažljivo pregledati.

Simptomi

Blaga ozljeda glave uzrokuje povraćanje, bljedoću, razdražljivost ili pospanost, bez gubitka svijesti ili bilo kojeg neposrednog dokaza ozljede mozga. U slučaju da simptomi traju duže od 6 sati ili se pogoršavaju, liječnik treba dalje nastaviti pregled djeteta te utvrditi radi li se o teškoj ozljedi.

Odmah nakon ozljede glave dolazi do potresa mozga tj. prolaznog gubitka svijesti. Odmah treba procijeniti težinu potresa mozga, čak i u slučaju da gubitak svijesti nije trajao više od minute. Dijete se često ne može sjetiti same nesreće ili događaja neposredno prije, no nema nikakvih drugih simptoma ozljede mozga.

Ozljede glave mogu oštetiti moždano tkivo ili krvne žile u ili okolo mozga i na taj način izazvati krvarenje ili oticanje (edem) unutar mozga. Najčešća ozljeda mozga je rasprostranjeno (difuzno) oštećenje moždanih stanica. Difuzno oštećenje moždanih stanica dovodi do oticanja i porasta krvnog tlaka unutar lubanje. Uslijed toga procesa dijete može izgubiti snagu ili osjet, te postati pospano ili izgubiti svijest. Ti simptomi govore u prilog teške ozljede mozga koja često dovodi do trajnog oštećenja i potrebe za rehabilitacijom. U slučaju da se oticanje i tlak povećavaju može doći do pritiska na neozlijeđeno tkivo koje se nalazi nasuprot lubanje, pa dolazi do trajnog oštećenja i smrti. Oticanje sa svojim opasnim posljedicama većinom se događa unutar prvih 48 do 72 sata nakon ozljede.

Ozljeda mozga bit će teža ako je došlo do frakture lubanje. Ozljeda mozga obično se događa bez frakture lubanje, a fraktura lubanje bez ozljede mozga. Frakture stražnjeg dijela lubanje i baze (dna) često nastaju uslijed snažnog udarca jer su ti dijelovi lubanje relativno čvrsti. Takve frakture često se ne mogu vidjeti na rendgenskim snimkama ili kompjutoriziranoj tomografiji (CT). Simptomi koji upućuju na taj tip frakture su:

• Cerobrospinalna tekućina—likvor (čista tekućina koja oblaže mozak)—cijedi se iz nosa i ušiju

• Krv se nakuplja iza bubnjića ili krvari iz uha u slučaju da je bubnjić probijen

• Pojava plave boje (hematom; krvni podljev) iza uha (Battleov znak) ili okolo očiju (oči rakuna)

• Nakupljanje krvi u sinusima (može se jedino vidjeti na rendgenskim snimkama)

U dojenčadi moždane ovojnice mogu proći kroz frakturu lubanje, te se na tom mjestu mogu ukliještiti i napraviti vreću ispunjenu tekućinom koja se naziva rastuća fraktura. Vreća raste 3 do 6 tjedana i može biti prvi znak frakture lubanje.

U udubljenom djelu frakture jedan ili više fragmenata kosti pritišću unutarnji dio mozga. Nagnječenje mozga može uzrokovati konvulzije.

Konvulzije nastaju tjedan dana nakon teške ozljede glave u oko 5% djece starije od 5 godina i 10% djece mlađe od 5 godina. Konvulzije koje nastaju vrlo brzo nakon ozljede najčešće su prolazne za razliku od onih koji počinju 7 dana nakon ozljede.

Teške ali relativno rijetke komplikacije koje se javljaju nakon ozljede glave su krvarenje između ovojnica koje okružuju mozak ili krvarenje u sam mozak. Epiduralni hematom—nakupina krvi između lubanje i ovojnice koja ju oblaže (dura mater = tvrda moždana ovojnica)—može izazvati pritisak na mozak. Uslijed toga procesa dolazi do oštećenja arterija i vena koje naliježu na lubanju. U odraslih su glavni simptomi epiduralnog hematoma gubitak svijesti, ponovna uspostava svijesti (lucidno razdoblje), pogoršanje simptoma pritiska na mozak kao što su pospanost i gubitak snage i osjeta. Kod malog djeteta ne nalazimo lucidno razdoblje, ali češće dolazi do postupnog gubitka svijesti u razdoblju od nekoliko minuta do nekoliko sati zbog porasta pritiska na mozak.

Kod subduralnog hematoma krv se nakuplja ispod dure mater i najčešće je povezana s jakom ozljedom moždanog tkiva. Najčešće se ubrzo nakon ozljede pojavljuje poremećaj svijesti od pospanosti do gubitka svijesti, gubitak osjeta ili snage, te se javljaju nenormalni pokreti uključujući i konvulzije, osim kod blagih ozljeda gdje se razvijaju postupno.

Krvarenje može nastati u unutarnjim prostorima (ventrikulima ili klijetkama) mozga (intraventrikulsko krvarenje), unutar samog moždanog tkiva (intraparenhimsko krvarenje) ili između ovojnica koje pokrivaju površinu mozga (subarahnoidalno krvarenje). Navedeni tipovi krvarenja upućuju na tešku ozljedu mozga i dovode do dugotrajnog oštećenja mozga.

Dijagnoza

Prilikom procjene stanja djeteta koje je imalo ozljedu glave liječnik mora imati u vidu put kojim je ozljeda nanesena kao i posljedične simptome i utvrditi ih na temelju pregleda. Osobitu pozornost treba usmjeriti na utvrđivanje stupnja svijesti, sposobnost osjeta i pomicanja dijelova tijela, svaki nenormalni pokret, reflekse, oči i uši, puls, krvni tlak i disanje. Važno je odrediti i veličinu zjenica i njihovu reakciju na svjetlost. Stražnji dio oka (očna pozadina ili fundus) pregledava se oftalmoskopom koji nam omogućava da odredimo je li tlak u mozgu povišen. U dojenčadi koja je bila izložena trešnji (sindrom trešnje djeteta) najčešće dolazi do krvarenja u stražnjem dijelu oka (retinalno krvarenje ili krvarenje u mrežnici). Kod teške ozljede mozga potrebna je kompjutorizirana tomografija (CT) mozga. U slučaju udubljene frakture lubanje bez ozljede mozga može se izvršiti samo rendgensko snimanje.

Liječenje

Većina djece koja su imala blažu ozljedu glavu šalju se kući a roditeljima se savjetuje da stalno paze na dijete, te im se skreće pozornost na značenje pojave upornog povraćanja (povraćanje u luku, često bez prethodne mučnine) ili pojačane pospanosti. U slučaju da se dijete uputi kući noću nije ga potrebo držati budno, roditelji su jedino dužni povremeno ga buditi, svakih 2 do 4 sata kako bi bili sigurni da se ono može probuditi i da je sve u redu. Djecu koja su pospana treba primiti u bolnicu, kao i onu koja su bez svijesti čak i kratkotrajno, koja imaju bilo kakvu nenormalnost osjeta ili mišićne snage, ili u kojih postoji visoki rizik za pogoršanje simptoma. Djecu koja su imala frakturu lubanje, ali bez dokaza o ozljedi mozga nije potrebno rutinski hospitalizirati. Dojenčad koja je imala frakturu lubanje, pogotovo ako je došlo do udubljenja, uvijek je potrebno hospitalizirati. U slučaju udubljene frakture lubanje kirurški zahvat je katkada potreban da odigne koštane fragmente i spriječi daljnju ozljedu mozga. Djeca se također zadržavaju u bolnici u slučaju sumnje da se radi o zlostavljanju djeteta. U hospitalizirane djece treba pratiti promjene stupnja svijesti i disanja, srčanog ritma i krvnog tlaka.

Liječnici također mogu dokazati da je došlo do porasta tlaka u lubanji čestim pregledom zjenica i promjenom snage i osjeta, te pojavom konvulzija. CT glave potrebno je učiniti ako se pojavljuju ili recidiviraju konvulzije, povraćanje postane stalno, pogorša se pospanost ili ako se stanje na bilo koji drugi način pogorša.

Ništa ne može popraviti oštećenje koje je već nastupilo. Međutim, daljnja oštećenja se mogu spriječiti tako da se mozak opskrbi s dovoljno krvi bogate kisikom. Tlak je potrebno održavati u granicama normale na način da se brzo liječi svako oticanje mozga i spriječi bilo kakav pritisak na mozak. U slučaju epiduralnog hematoma potreban je hitan kirurški zahvat kako bi se odstranila nakupljena krv i na taj način spriječio pritisak na mozak i njegovo oštećenje. Odgovarajućim liječenjem većina se djece s jednostavnim epiduralnim hematomom oporavi u potpunosti.

Subduralni hematom također je potrebno odstraniti kirurškim putem. Oticanje (edem) mozga obično se procjenjuje praćenjem tlaka unutar lubanje (intrakranijski tlak). Katkada je potrebno postaviti dren u jedan od ventrikula kako bi se mogla drenirati cerebrospinalna tekućina (likvor) i na taj način sniziti intrakranijski tlak. Treba podići zaglavlje kreveta i dati antiedematozne lijekove, npr. manitol i furosemid kako bi se smanjio tlak.

Konvulzije se liječe najčešće primjenom fenobarbitona (antiepileptik). U djece u koje se javljaju konvulzije nakon ozljede glave potrebno je učiniti elektroencefalogram (EEG) radi postavljanja dijagnoze i liječenja.

Prognoza

Koliko će se funkcija mozga oporaviti ovisi o težini ozljede, dobi djeteta, trajanju besvjesnog stanja i o djelu mozga koji je bio najviše oštećen. Od 5 milijuna djece koja ozlijede glavu svake godine, 4000 umire a 15.000 treba produženo hospitalizirati. U djece koja su zadobila tešku ozljedu glave i koja su izgubila svijest u trajanju dužem od 24 sata, 50% imat će dugotrajne komplikacije, uključujući fizičke, intelektualne i emocionalne probleme, a 2% do 5% ostat će teško hendikepirana.

Mala djeca, osobito dojenčad, koja su zadobila tešku ozljedu glave češće umiru nego starija djeca.

Djeca koja prežive često trebaju dugotrajnu rehabilitaciju, osobito glede intelektulanog i emocionalnog razvoja. Uobičajeni problemi tijekom oporavka su gubitak sjećanja koje se odnosi na vremensko razdoblje neposredno prije nesreće (retrogradna amnezija), promjene u ponašanju, emocionalna nestabilnost, problemi sa spavanjem i smanjene intelektualne mogućnosti.