Rak dojke

Rak dojke dijeli se prema vrsti tkiva od kojeg je nastao i prema proširenosti. Rak može započeti u mliječnim žlijezdama, mliječnim kanalićima, masnom tkivu ili vezivnom tkivu. Različite vrste raka dojke ponašaju se različito. Općenitosti o pojedinim vrstama osnivaju se na sličnosti prilikom otkrivanja, načinu napredovanja i načinu liječenja. Neki rastu vrlo sporo i šire se u ostale dijelove tijela (metastaziraju) tek kada postanu veliki. Drugi su agresivniji, rastući i šireći se brzo. Međutim, ista vrsta raka može se u različitih žena ponašati različito. Samo onaj liječnik koji je ženu pregledao i zna njezinu povijest bolesti može s njome raspravljati o različitim osobitostima raka dojke koje se odnose upravo na nju.

Kracinom (carcinoma) in situ, što u doslovnom smislu znači rak na mjestu, rani je oblik raka koji se nije proširio izvan mjesta nastanka. Na karcinom in situ otpada više od 15% svega raka dojke dijagnosticiranog u Sjedinjenim Državama.

Oko 90% svega raka dojke započinje u mliječnim kanalićima ili mliječnim žlijezdama. Duktalni karcinom in situ započinje u stijenci mliječnih kanalića. Ova se vrsta raka ponekad može napipati kao kvržica a na mamogramu se može vidjeti kao sitne točkice odlaganja kalcija (mikrokalcifikacija). Duktalni karcinom in situ često se otkriva mamografijom prije nego što je dovoljno velik da bi se napipao. Obično je ograničen na određeni dio dojke i može se kirurški u potpunosti odstraniti. Ako je uklonjen samo karcinom in situ, u oko 25% do 35% žena razvija se invazivni rak, obično unutar iste dojke.

Lobularni karcinom in situ koji započinje unutar mliječnih žlijezda, obično se razvija prije menopauze. Ova vrsta raka, koja se ne može napipati niti vidjeti na mamogramima, obično se pronalazi slučajno, na mamografiji napravljenoj zbog kvržice ili neke druge nenormalnosti koja nije lobularni karcinom in situ. Između 25% i 30% žena koje ga imaju, konačno razvijaju invazivni rak dojke―ponekad čak i nakon 40 godina―u istoj ili suprotnoj dojci ili u objema dojkama.

Invazivni rak dojke koji se može proširiti i zahvatiti druga tkiva može biti lokaliziran (ograničen na dojku) ili metastatski (proširen u druge dijelove tijela). Oko 80% invazivnih karcinoma su duktalni a oko 10% lobularni. Prognoza za duktalni i lobularni karcinom je slična. Ostale, rjeđe vrste raka, poput medularnog karcinoma i tubularnog karcinoma (koji započinje u mliječnim žlijezdama), imaju nešto bolju prognozu.

Čimbenici rizika

Dio bojazni od raka dojke osniva se na lošoj obaviještenosti i krivom shvaćanju rizika. Izjava “Jedna od svakih osam žena dobiti će rak dojke”, npr., navodi na krivi zaključak. Ta je brojka procjena na osnovi žena starosti od rođenja do 95 godina života i više; ona znači da će, teoretski, jedna od osam žena koje požive preko 95 godina razviti rak dojke. Opasnost je, međutim, puno manja za mlađe žene. Žena u dobi od 40 godina ima mogućnost od 1 naprama 1200 da tijekom slijedeće godine života dobije ovu bolest. Čak i ova brojka može navesti na krivi zaključak jer ona uključuje sve žene. Većina žena je čak i u manjoj opasnosti, ali neke su u većoj.

TABLICA 238-2

Čimbenici rizika za rak dojke

Dob

Veća životna dob je važan čimbenik rizika. Oko 60% raka dojke razvija se u žena iza 60 godina života. Opasnost je najveća nakon dobi od 75 godina.

Prethodni rak dojke

U najvećoj su opasnosti žene koje su imale rak in situ ili invazivni rak dojke. Nakon odstranjenja zahvaćene dojke, opasnost od razvoja raka u drugoj dojci je oko 0,5% do 1,0% za svaku slijedeću godinu.

Obiteljska opterećenost rakom dojke

Rak dojke u rođakinje u prvom koljenu (majke, sestre, kćeri), povećava opasnost za dva do tri puta, ali rak dojke u udaljenih rođakinja (baka, teta, sestrična) samo neznatno povećava opasnost.

Gen za rak dojke

Nedavno su otkrivena dva odvojena gena za rak dojke u dvije odvojene male skupine žena. Ako žena ima jedan od ovih gena, opasnost da dobije rak dojke vrlo je velika. Međutim, ako se u takve žene rak dojke razvije, mogućnost da ona umre od raka dojke u usporedbi sa bilo kojom drugom ženom sa rakom dojke, nije nužno ništa veća. Vjerojatnost da imaju jedan od ovih gena postoji u žena koje imaju jako opterećenu obiteljsku povijest bolesti; obično kada je nekoliko žena u svakoj od tri generacije imalo rak dojke. Zbog toga se rutinski probir žena za nalaz obih gena ne čini neophodnim, osim kod žena koje imaju neobičnu obiteljsku povijest bolesti. Učestalost raka jajnika također je povećana u obiteljima s jednim od gena za rak dojke.

Prethodna dobroćudna bolest dojke

Po svemu sudeći, izgleda da je opasnost od razvoja raka dojke u žena s dobroćudnom bolešću dojke povećana samo ako imaju povećan broj mliječnih kanalića. Čak i u tih žena, opasnost je umjerena osim ukoliko se tijekom biopsije ne nađe nenormalno tkivo (atipična hiperplazija), ili ukoliko žena nema obiteljsku opterećenost rakom dojke.

Prva menstruacija prije dobi od 12 godina, menopauza nakon 55 godina, prva trudnoća nakon 30 godina života ili nerotkinja

Odnos između prva tri čimbenika i opasnost su upravo proporcionalni. Na primjer, što ranije menstruacije započinju, opasnost je veća. Opasnost od razvoja raka dojke je dva do četiri puta veća u žena koje su prvu menstruaciju dobile u dobi manjoj od 12 godina nego u žena koje su ju dobile nakon 14, godine života. Izgleda međutim da ovi čimbenici imaju vrlo maleni utjecaj na opasnost od raka dojke.

Dugotrajno uzimanje oralnih kontraceptiva ili nadomjesnog liječenja estrogenom

Većina istraživanja ne pokazuje nikakvu povezanost između uzimanja oralnih kontraceptiva i kasnijeg razvoja raka dojke, osim možda u žena koje su ih uzimale tijekom dugog niza godina. Nakon menopauze, uzimanje nadomjesnog liječenja estrogenom tijekom 10 do 20 godina može malo povećati opasnost. Uzimanje hormonskog nadomjesnog liječenja koje kombinira estrogen s progestinom može povećati opasnost, no to nije sigurno.

Debljina nakon menopauze

Opasnost je nešto veća u debelih žena, ali ne postoje dokazi da posebni način prehrane―npr. onaj bogat mastima―doprinosi razvoju raka dojke. Neka istraživanja ukazuju da je vjerojatnost razvoja raka dojke u debelih žena koje još uvijek menstruiraju, smanjena.

Žene koje imaju više čimbenika rizika za razvoj raka dojke u većoj su mogućnosti da ga dobiju, ali mogu poduzeti mjere predostrožnosti poput redovitih pregleda dojki. Jedina metoda za smanjivanje opasnosti od smrti uzrokovane rakom dojke, a čija je vrijednost dokazana, je redovito obavljanje mamografije nakon 50 godina života. Međutim, nedavna istraživanja ukazuju da rizik od razvoja raka dojke može smanjiti redovita tjelovježba, osobito tijekom adolescencije i mlađe životne dobi, a možda i kontrola tjelesne težine.

Simptomi

Bol u dojci bez kvržice obično nije znak raka, premda oko 10% žena koje imaju ovaj rak osjećaju bol bez kvržice.

Isprva, žena s rakom dojke nema nikakvih simptoma. Najčešće je prvi simptom kvržica, koja je na opip jasno drugačija od okolnog tkiva dojke. U više od 80% slučajeva raka dojke žena kvržicu otkriva sama. Razbacane, kvrgave promjene u dojci, obično u gornjem vanjskom području, obično nisu rak. Čvršće, jasnije zadebljanje koje se nalazi u jednoj dojci, a u drugoj ne, može biti znak raka.

U ranim stadijima, kvržica se slobodno pomiče ispod kože kad ju se pogurne prstima. U uznapredovalijim stadijima, kvržica je obično prirasla za stijenku prsnog koša ili kožu iznad nje. U tim se slučajevima ona uopće ne može pomicati, ili se ne može micati odvojeno od kože koja ju prekriva. U uznapredovalim stadijima na koži se mogu razviti otečene kvrge ili inficirane rane. Koža iznad kvrge je ponekad uvučena i zadebljana te izgleda poput narančine kore, osim što se tiče boje.

Kod upalnog raka dojke, osobito opasnog, ali rijetkog oblika raka, dojka djeluje inficirano; vruća je, crvena i otečena. Često se unutar dojke ne pipa kvrga.

Probir

Budući da su simptomi rijetki u ranim stadijima raka dojke, probir (pretraživanje; skrining) je osobito važan. Rano otkrivanje bolesti povećava vjerojatnost uspješnog liječenja.

Uobičajeno samopregledavanje omogućava ženi da kvržice otkrije u ranom stadiju. Premda do sada nije dokazano kako samopregled smanjuje stopu smrtnosti od raka dojke ili kako otkriva jednako toliko ranog raka kao rutinski probir mamografijom, on obično omogućuje otkrivanja tumora manjih nego što bi ih pronašao liječnik ili medicinska sestra, jer se ponavlja u pravilnim razmacima a žena se navikava na promjene u svojim dojkama. Ovi tumori obično imaju bolju prognozu i lakše su izlječivi poštednim kirurškim zahvatom.

TABLICA 238-3

Simptomi koji mogu ukazivati na rak dojke

Ovi simptomi ne znače nužno da žena ima rak dojke; međutim, ako ih žena primijeti, trebala bi otići liječniku.

• Kvržica koja je na opip izrazito drugačija od ostalog tkiva dojke ili koja ne nestaje sama od sebe

• Otok tkiva koji ne prolazi

• Nabiranje ili uvlačenje kože

• Orožnjavanje, zadebljavanje kože oko bradavice

• Promjene oblika dojke

• Promjene bradavice, poput uvlačenja

• Iscjedak iz bradavice, posebno ukoliko je krvav

Pretraga dojke je rutinski dio svakog tjelesnog pregleda. Liječnik pregledava dojke tražeći nepravilnosti, uvučenja ili napetosti kože, kvržice i iscjedak. Liječnik opipava (palpira) svaku dojku otvorenim dlanom te traži povećane limfne čvorove u pazuhu―području u koje se većina raka dojki prvo širi―kao i iznad ključne kosti. Normalni limfni čvorovi se kroz kožu ne mogu napipati, tako da se oni koji se pipaju smatraju povećanima. Međutim i promjene koje nemaju veze s rakom mogu uzrokovati povećanje limfnih čvorova.

Mamografija (pretraga kojom se niskom dozom rendgenskih zraka pronalaze nenormalna područja u dojci) je jedan od najboljih načina da se rano pronađe rak dojke. Mamografija je pretraga predviđena da bude dovoljno osjetljiva kako bi otkrila rak u ranom stadiju. Zbog toga, pretrage mogu ukazivati na rak i kada on ne postoji (lažno pozitivni rezultati), te su obično potrebne određenije pretrage tijekom vremena koje slijedi kako bi se potvrdili rezultati.

Obavljanje mamografije u vremenskim razmacima od 1 do 2 godine može smanjiti smrtnost od raka dojke za 25% do 35% u žena životne dobi od 50 godina i više a koje su bez simptoma. Niti jedno istraživanje do sada nije pokazalo kako redoviti mamogrami smanjuju smrtnost od raka dojke u žena ispod 50 godina života. Međutim, dokazi možda nedostaju stoga, što je u mlađih žena rak dojke rjeđi, pa je i pokazivanje povoljnog ishoda teže. Trenutni dokazi ukazuju―ali ne dokazuju―kako mlađe žene mogu profitirati izvođenjem mamografije. Zbog toga, mnogi istaknuti stručnjaci na tom polju preporučuju da se s redovitim mamografijama započne u dobi od 40 godina. Američko udruženje za rak preporučuje izvođenje prvog mamograma s 40 godina. Premda se ponekad pronađe i kvržica, taj mamogram također predstavlja trajni podatak s kojim se mogu uspoređivati svi slijedeći mamogrami. Američko udruženje za rak također preporučuje izvođenje mamograma u razdobljima od 1 do 2 godine u dobi između 40 i 49 godina te od 50. godine života svake godine. U istraživanjima žena bez simptoma, mamografija je otkrila oko 40% raka koji se nisu očitovali pri tjelesnom pregledu. Međutim, mamografija nije nepogrešiva te joj može izbjeći i do 15% raka dojke. Ukoliko se pronađe promjena koja bi mogla biti rak, liječnik izvodi biopsiju, prilikom koje se kirurški odstranjuje mali komad kvržice te se pregledava pod mikroskopom.

Kako se izvodi samopregled dojke

MSD medicinski priručnik za pacijente

1. Stojeći ispred ogledala, pogledaju se dojke. Normalno je da se dojke u izvjesnoj mjeri razlikuju po veličini. Treba tražiti promjene u razlici veličine između dojki i promjene na bradavici, poput uvlačenja (uvučena bradavica) ili iscjetka.

Tražiti treba i nabiranje ili uvlačenje kože.

MSD medicinski priručnik za pacijente

2. Gledajući se pažljivo u ogledalu sklopiti ruke iza glave i pritisnuti ih na potiljak. U ovom se položaju lakše uočavaju slabije izražene promjene uzrokovane rakom. Treba tražiti promjene oblika i obrisa dojki, osobito u donjem dijelu dojke.

MSD medicinski priručnik za pacijente

3. Podbočiti se čvrsto rukama na bokove i blago se nagnuti prema ogledalu, gurajući ramena i laktove prema naprijed. Ponovno, tražiti promjene oblika i obrisa.

Mnoge žene izvode slijedeći dio pregleda tijekom tuširanja, jer se ruke lakše pomiču po mokroj, skliskoj koži.

Pretraga ultrazvukom (pretraga koja koristi zvučne valove visoke frekvencije) ne spada u uobičajeni probir za rak dojke. Nakon što se kvržica pronađe, ultrazvuk je ponekad koristan za razlikovanje između tekućinom ispunjene šupljine (ciste) u dojci i čvrste (solidne) nakupine. Ovo je razlikovanje važno jer ciste u žene koja nema nikakvih simptoma nije potrebno liječiti, dok je solidnoj nakupini potrebno napraviti biopsiju.

MSD medicinski priručnik za pacijente

4. Podići lijevu ruku. Koristeći tri ili četiri prsta desne ruke pipati detaljno lijevu dojku jagodicama prstiju. Prste treba pomicati čineći male krugove oko dojke, počevši od vanjskog ruba i pomalo se približavajući bradavici. Pritiskati nježno ali čvrsto, tražeći svaku neuobičajenu kvrgu ili nakupinu ispod kože. Valja cijelu dojku pregledati. Također, pažljivo opipati područje između dojke i pazuha, uključujući i pazuh, tražeći kvržice.

5. Nježno stisnuti lijevu bradavicu i paziti pojavljuje li se kakav iscjedak. (Ako se iscjedak pojavi bilo kada unutar mjesec dana između dva samopregleda, odmah treba potražiti liječnika, bez obzira na to što iscjetka prilikom prošlog samopregleda možda nije bilo).

Ponoviti postupke pod brojem 4 i 5 na desnoj dojci, podignuvši desnu ruku a koristeći se lijevom rukom.

6. Leći na leđa s jastukom ili smotanim ručnikom ispod lijevog ramena a lijevu ruku ispružiti iznad glave. U ovom je položaju dojka spljoštena pa ju je lakše pregledati. Isto ponoviti i za desnu dojku.

Ne zaboravite pregledati obje dojke.

Žena bi trebala ponavljati ovaj postupak svakoga mjeseca u isto vrijeme. Za žene koje menstruiraju, najbolje je vrijeme 2 do 3 dana nakon prestanka krvarenja jer je najmanja mogućnost da će dojke tada biti otečene i bolne. Žene u postmenopauzi mogu izabrati bilo koji datum u mjesecu, kojeg će se lako sjetiti, poput prvog.

Prilagođeno iz brošure National Cancer Institut.

Termografija (pretraga koja otkriva razlike u temperaturi koje rak ponekad izaziva) nije korisna za otkrivanje niti praćenje raka dojke jer često ne pronalazi rak (lažno negativni rezultati) ili ukazuje na njegovo postojanja kada ga nema (lažno pozitivni rezultati).

Dijagnoza

Kada se pronađe kvržica koja bi mogla biti zloćudna, radi se biopsijaizvlačenjem određene količine stanica iz kvržice putem igle povezane sa špricom (aspiracijska biopsija), uzimanjem malog komada tkiva (incizijska biopsija) ili odstranjenjem čitave kvržice (ekscizijska biopsija). Većini žena za to nije potrebno boraviti u bolnici te je obično za zahvat dovoljna lokalna anestezija.

Operacija raka dojke

Rak dojke može se liječiti nizom različitih kirurških tehnika. Operacijom se može odstraniti cijela dojka (mastektomija) ili se može odstraniti samo tumor i područje normalnog tkiva oko njega (poštedna operacija dojke). U poštedne operacije dojke spadaju tumorektomija, pri kojoj se odstranjuje mali rub okolnog normalnog tkiva; široka ekscizija ili djelomična mastektomija, pri kojoj se odstranjuje nešto više okolnog normalnog tkiva; i kvadrantektomija, pri kojoj se odstranjuje jedna četvrtina dojke.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Ukoliko se pronađu stanice raka, izvode se daljnje pretrage jer liječenje ovisi o osobinama raka. Jedna pretraga određuje ima li tkivo raka receptore za estrogen i progesteron. Rak koji ima estrogene receptore raste sporije od raka koji ih nema a medikamentno liječenje, koje sprječava djelovanje hormona, može biti korisno. Ovaj je oblik raka češći u žena iza menopauze nego kod mlađih žena.

Uzorak biopsije patolog pregledava pod mikroskopom, kako bi utvrdio sposobnost raka za brzo širenje. Opasnije su vrste raka sastavljene od primitivnijih (nediferenciranih, stanica koje nisu nalik na stanice dojke iz kojih se rak započeo razvijati, op. prev) stanica ili velikog broja stanica u diobi.

Imajući u vidu osobine raka, liječnik pomno pregledava ženu kako bi otkrio nije li se rak proširio u limfne žlijezde, kožu, jetru ili nekamo drugamo u tijelu. Ako su limfne žlijezde u pazuhu ili iznad ključne kosti srasle zajedno ili su povezane s kožom, vjerojatno je da se rak ne može operativno uspješno ukloniti. Napravi se rendgenska slika prsnog koša u potrazi za rakom a krvne pretrage se izvode kako bi se procijenilo postoji li oštećenje jetre i je li se rak proširio. Ako je tumor velik ili su limfne žlijezde povećane, može se učiniti rendgenska pretraga kostiju (slikanje svih kostiju u tijelu rendgenskim zrakama). Liječnik zadržava u dokumentaciji te slike, kako bi ih usporedio s onima koje će se napraviti kasnije tijekom bolesti.

Liječenje

Liječenje obično započinje nakon podrobne procjene ženinog zdravstvenog stanja, tjedan ili više nakon biopsije. Liječenje je složeno jer se različite vrste raka dojke uvelike razlikuju glede brzine rasta, sklonosti udaljenom proširenju (metastaziranju) i odgovora na liječenje. Liječenje obuhvaća operativni zahvat, zračenje, kemoterapiju i lijekove koji sprječavaju djelovanje hormona. Zračenje ubija stanice raka na mjestu sa kojega je on uklonjen i u okolnom području, uključujući i limfne žlijezde u blizini. Kemoterapija (kombinacija lijekova koja ubija stanice koje se umnožavaju ili sprječavaju njihovo umnožavanje) i hormoni koji sprječavaju djelovanje hormona (lijekovi koji se upliću u djelovanje hormona koji podržavaju rast stanica raka) usmjereni su na sprječavanje rasta stanica raka u čitavom tijelu. Često se žena liječi kombinacijom svih navedenih načina.

TABLICA 238-4

Kako zahvaćenost limfnih žlijezda utječe na preživljenje

Zahvaćenost limfnih žlijezda

Mogućnost 10godišnjeg preživljenja

Mogućnost 10godišnjeg preživljenja bez ponovne pojave bolesti

Raka nema

Veće od 80%

Veće od 70%

Rak u jednoj do tri žlijezde

Oko 40% do 50%

Oko 25% do 40%

Rak u četiri ili više

žlijezda

Oko 25% do 40%

Oko 15% do 35%

Budući da postoje još mnoge nepoznanice o raku dojke a niti jedno od liječenja nije trajno i potpuno djelotvorno, mišljenja liječnika o najprimjerenijem načinu liječenja mogu se razlikovati. Na odluke o načinu liječenja utječu želje žene i mišljenje njezina liječnika. Žena s rakom dojke ima pravo na to da joj se jasno objasni što se o njezinoj bolesti zna a što je još nepoznato, kao i na potpuno razjašnjenje različitih mogućnosti liječenja. Nakon toga, žena može prihvatiti ili odbiti ponuđene mogućnosti.

Liječnici neprestance traže načine za poboljšanje izgleda izlječenja svojih bolesnika. To je i razlog zbog kojeg se žene s rakom dojke često zamole da sudjeluju u istraživanjima koja ispituju može li nova kombinacija načina liječenja poboljšati stope preživljenja ili kvalitetu života.

Liječenje ograničenog raka dojke

Rak koji izgleda ograničen na dojku (lokaliziran) gotovo se uvijek liječi kirurški, i to odmah nakon postavljanja dijagnoze, kako bi se odstranilo što je više tumora moguće. Na raspolaganju je više operativnih mogućnosti. Glavna je odluka da li odstraniti cijelu dojku (mastektomija) ili odstraniti samo tumor i područje normalnog tkiva koje ga okružuje (poštedna operacija dojke).

Poštedna operacija dojke, kojom se ostavlja nedirnutim što je moguće veći dio dojke, uključuje odstranjenje tumora s malom količinom normalnog tkiva oko njega (tumorektomija), odstranjenje tumora i nešto šireg područja okolnog normalnog tkiva (široka ekscizija ili djelomična mastektomija) ili odstranjenje jedne četvrtine dojke (kvadrantektomija). Odstranjenjem tumora i nešto normalnog okolnog tkiva najbolje se sprječava ponovna pojava raka u istoj dojci. Po svemu sudeći jednake su stope preživljenja žena kojima je odstranjena cijela dojka i onih podvrgnutih poštednom operativnom zahvatu uz zračenje, barem u razdoblju od prvih 20 godina nakon operacije.

Glavna prednost poštednog operativnog zahvata uz zračenje je kozmetske prirode; ovakva operacija pomaže pri očuvanju tjelesnog izgleda. Međutim, ova prednost može biti zanemariva ukoliko je tumor velik u odnosu na dojku, jer odstranjenje područja normalnog tkiva, što je potrebno zbog dugotrajnog nadzora raka dojke, dovodi do odstranjenja najvećeg dijela dojke. Poštedni operativni zahvat jednostavniji je kada je tumor mali. U oko 15% žena koje su podvrgnute poštednom operativnom zahvatu, odstranjena količina tkiva je tako malena da je razlika između operirane i zdrave dojke jedva zamjetna. Međutim, češće se operirana dojka u izvjesnoj mjeri smanji te joj se može promijeniti oblik.

Nuspojave liječenja zračenjem koje prati poštednu operaciju dojke obično nisu bolne niti dugotrajne. Koža može pocrvenjeti ili se opeći. Manje od 5% zračenih žena zadobiva lomove rebara koji uzrokuju blaže tegobe. U oko 10% do 20% razvija se blaga upala pluća 3 do 6 mjeseci nakon završetka zračenja. Tijekom razdoblja do otprilike 6 tjedana pate od suhog kašlja i kratkoće daha tijekom tjelesne aktivnosti.

Kod jednostavne mastektomije, liječnik otklanja kompletno tkivo dojke, ali ne dira podležeći mišić te ostavlja dovoljno nadležeće kože kako bi se rana njome prekrila. Dojka se može obnoviti puno lakše ako su mišići prsnog koša i ostala tkiva ispod dojke netaknuta. Ovim se načinom obično liječi invazivni rak koji se proširio unutar mliječnih kanalića, jer se ova vrsta raka često u dojci pojavljuje ponovno ukoliko se učini poštedni operativni zahvat. Limfne žlijezde pazuha mogu se također odstraniti kako bi se utvrdilo jesu li se stanice raka proširile izvan dojke; ovaj postupak naziva se jednostavnom mastektomijom sa disekcijom limfnih žlijezda ili modificiranom radikalnom mastektomijom. Liječenje zračenjem u daljnjem tijeku bolesti, nakon operacije uvelike smanjuje mogućnost ponovne pojave raka u stijenci prsišta ili u limfnim žlijezdama u blizini, ali izgleda da ne povećava sveukupnu stopu preživljenja, vjerojatno stoga što se rak neopazice proširio u druge dijelove tijela (metastazirao). Žene podvrgnute jednostavnoj mastektomiji žive jednako dugo kao i one podvrgnute radikalnoj mastektomiji, i kod kojih su odstranjeni i podležeći mišići stijenke prsišta i ostala podležeća tkiva.

Tijekom operacije, može se odstraniti i pregledati limfna žlijezda iz blizine ili uzorak tkiva iz limfne žlijezde, za utvrđivanje prognoze. Mogućnosti dugotrajnog preživljenja za ženu su puno veće ako se u limfnim žlijezdama ne nađe stanica raka.

Veličina tumora i nalaz tumorskih stanica u limfnoj žlijezdi utječu na korištenje kemoterapije i lijekova koji sprječavaju djelovanje hormona. Neki poznati stručnjaci smatraju da u slučajevima kad je promjer tumora manji od 1 centimetra kirurški zahvat gotovo uvijek odstranjuje rak te da nije potrebno nikakvo drugo liječenje. Ako je tumor većeg promjera od 5 centimetara, nakon operacije se obično daje kemoterapija. Ukoliko je promjer tumora 7,5 centimetara ili veći, kemoterapiju se može davati i prije operacije.

Žene koje imaju lobularni karcinom in situ mogu se pomno kontrolirati ili ih se može liječiti odmah odstranjenjem obaju dojki (bilateralna mastektomija). Većina liječnika ne smatra lobularni karcinom in situ rakom u pravom smislu; umjesto toga misle kako je to samo znak da žena ima veću mogućnost razvoja raka dojke. Samo se u 25% do 30% žena s ovom promjenom razvija invazivni rak dojke a čak i manje od toga umire od raka dojke, tako da se mnoge žene odlučuju protiv liječenja. Ako se žena odluči na liječenje koje će smanjiti njezinu mogućnost razvoja raka dojke, odstranjenje obje dojke je nužno, jer se rak obično ne razvija uvijek unutar istog područja ili iste dojke kao i lobularni karcinom in situ. Ako žena želi neko drugo liječenje a ne mastektomiju, najčešće se rabi tamoksifen, lijek koji sprječava djelovanje hormona. U žena koje još menstruiraju mogu se odstraniti jajnici, no nije jasno je li taj postupak jednako učinkovit ili učinkovitiji od davanja lijekova koji sprječavaju djelovanje hormona.

U većine žena, koje imaju duktalni karcinom in situ, gotovo se nikada nakon jednostavne mastektomije ponovno ne pojavljuju stanice raka. Većini se žena kvržica samo odstrani (tumorektomija), ponekad u kombinaciji sa zračenjem. Ove žene imaju veću mogućnost razvoja drugog raka u dojci, ali nema dokaza kako je njihova mogućnost da umru od raka dojke veća nego kod žena liječenih jednostavnom mastektomijom.

Žene koje imaju upalni (inflamatorni) rak dojke obično se liječe i kemoterapijom i zračenjem.

Obnavljanje dojke: U svrhu obnavljanja dojke može se rabiti silikonski umetak ili umetak od fiziološke otopine ili presadak tkiva s nekog drugog mjesta ženinog tijela. Žena se može odlučiti podvrći rekonstruktivnom zahvatu istodobno kada i mastektomiji, no to znači da će provesti dulje vrijeme u anesteziji te da opći i plastični kirurg moraju tijesno surađivati. Druga je mogućnost da se obnavljanje obavi kasnije, no ovakav izbor zahtijeva još jednom se podvrći anesteziji.

Nedavno je dovedena u pitanje bezopasnost silikonskih umetaka. Silikon ponekad iscuri iz ovojnice. Uslijed toga umetak može postati tvrđi, uzrokovati neugodu i izgledati manje privlačno. Osim toga, silikon ponekad ulazi u krvotok. Međutim, nije poznato uzrokuje li silikon koji je iscurio rak u drugim dijelovima tijela ili rijetke bolesti poput lupusa. Ne postoje gotovo nikakvi dokazi koji ukazuju na to da cureći silikon ima ovakve teške posljedice, no, budući da ta mogućnost postoji, korištenje silikonskih umetaka se smanjilo, osobito u žena koje su imale rak dojke.

Obnavljanje dojke

Nakon što opći ili torakalni (onaj kojem su subspecijalnost operacije organa prsnog koša, op. prev.) kirurg odstrani tumor dojke i okolno tkivo dojke (mastektomija), plastični kirurg može rekonstruirati (obnoviti) dojku koristeći umetke punjene silikonom ili fiziološkom otopinom, ili, složenijim operativnim zahvatom, tkivom uzetim s drugih dijelova ženina tijela, obično sa trbuha.

Kod mnogih žena, obnovljena dojka izgleda prirodnije nego da se liječila zračenjem, osobito ukoliko je tumor bio velik. Ako se rabi umetak punjen silikonom ili fiziološkom otopinom, ostavljajući pri tome dovoljno kože da ga se prekrije, na dodir je koža iznad umetka prilično normalna, no niti jedan od umetaka na dodir nije poput tkiva dojke. Ako je korišteno tkivo s drugih dijelova tijela, većina osjeta u koži se gubi jer se i ona presađuje s drugog dijela tijela; međutim, ova vrsta umetka na dodir je više nalik dojci od umetka punjenog silikonom ili fiziološkom otopinom.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Primjena kemoterapije i lijekova koji sprječavaju djelovanje hormona: Kemoterapija (koja ubija stanice raka) ili lijekovi koji sprječavaju učinak hormona (upletanjem u djelovanje hormona koji potiču rast stanica raka) često se uvode ubrzo nakon operacije dojke, te se daju mjesecima ili godinama. Takvo liječenje odgađa ponovno javljanje raka i, u većine žena, produžuje preživljenje. Ti lijekovi mogu pokoju ženu i izliječiti, no to još nije potvrđeno. Liječenje s nekoliko kemoterapeutika istodobno učinkovitije sprječava ponovno javljanje raka nego liječenje samo s jednim lijekom. Međutim, bez operacije ili zračenja ovi lijekovi sami ne mogu izliječiti rak dojke.

Ovisno o tome koji kemoterapeutik žena uzima, ona može povraćati, osjećati mučninu ili zamor, dobiti bolne rane u usnoj šupljini ili trenutno izgubiti kosu. Povraćanje je u današnje vrijeme prilično neuobičajeno zbog postojanja lijekova poput ondansetrona. Ako se takvi lijekovi ne uzimaju, žena može povraćati od jednom do šest puta u razdoblju od 1 do 3 dana nakon kemoterpije. Izraženost i trajanje povraćanja različiti su, ovisno o lijekovima koji se za kemoterapiju rabe, i o ženi. Također, žena može biti neuobičajeno sklona infekcijama i krvarenju tijekom nekoliko mjeseci. Kod većine žena ove nuspojave napokon minu, premda su infekcije i krvarenje smrtonosni u 1 ili 2 od svakih 1000 žena koje primaju kemoterapiju.

Tamoksifen je lijek koji sprječava djelovanje hormona, a može se davati nakon operacije raka dojke. Kod žena u dobi od 50 godina i više, tamoksifen povećava vjerojatnost preživljenja u prvih 10 godina po postavljanju dijagnoze za oko 20% do 25%. Tamoksifen, koji je kemijski srodan estrogenu, ima neke od učinaka nadomjesnog liječenja estrogenom ―povoljne i nepovoljne―poput mogućeg smanjenja opasnosti od razvoja osteoporoze ili umiranja od bolesti srca i povećanja opasnosti od razvoja raka maternice. Međutim, za razliku od nadomjesnog liječenja estrogenom, tamoksifen ne sprječava napade vrućine niti umanjuje suhoću rodnice koji se javljaju nakon menopauze.

Liječenje proširenog raka dojke

Rak dojke se može proširiti (metastazirati) u bilo koji dio tijela. Najčešća su područja pluća, jetra, kosti, limfne žlijezde, mozak i koža. Rak se u ovim područjima može pojaviti godinama ili čak desetljećima nakon što se rak dojke prvobitno dijagnosticirao i liječio. Ako se rak proširio u jedno područje, vjerojatno se proširio i u druga, čak i ukoliko se to ne može odmah pronaći.

Ne postoji izlječenje za rak dojke koji se proširio izvan nje, no većina žena koje ga imaju žive barem 2 godine a pokoja poživi i 10 do 20 godina. Terapija lijekovima, uz odgovarajući operativni zahvat, malo produljiva život, ali je glavni razlog za liječenje što lijekovi, čak i uz neugodne nuspojave obično smanjuju simptome i poboljšavaju kvalitetu života. U izboru liječenja, liječnik uzima u obzir potpomaže li estrogen rast tumora, koliko je vremena prošlo od kada se rak prvi puta dijagnosticirao i liječio, koliko je organa zahvatio, te je li žena prošla menopauzu.

Žena s rakom koji se proširio a koja nema simptoma obično nema povoljnih utjecaja od liječenja. Zbog toga se liječenje, osobito ako ima neugodne nuspojave, često odgađa dok žena ne dobije simptome (bol ili tegobe druge vrste) ili dok se rak ne počne naglo pogoršavati.

Žena koja ima bol ili druge simptome koje ju onemogućavaju, obično se liječi lijekovima koji sprječavaju djelovanje hormona ili kemoterapijom kako bi se spriječio rast stanica raka po cijelom tijelu. Međutim, postoje iznimke. Na primjer, ako se unutar kosti nađe samo jedno područje raka, nakon dugo vremena bez znakova bolesti, jedino liječenje koje se poduzima može biti zračenje te jedne kosti. Zračenje je najučinkovitije liječenje raka kostiju, ponekad ga držeći “u šahu” godinama, isto kao i rak koji se proširio na mozak.

Lijekovi koji sprječavaju djelovanje hormona propisuju se češće od kemoterapije ženama čiji je rak potaknut estrogenom, koje ne pokazuju znakove raka dulje od 2 godine od postavljanja dijagnoze, ili ženama čiji rak ne predstavlja neposrednu opasnost po život. Ti su lijekovi osobito učinkoviti u žena 40tih godina koje još imaju menstruaciju te stvaraju obilje estrogena, kao i u onih koje su barem 5 godina u menopauzi; međutim, nijedan od ovih naputaka nije apsolutno točan. Budući da tamoksifen ima mali broj nuspojava obično se prvi primjenjuje, a djeluje tako da sprječava učinak hormona. S druge strane, operativnim odstranjenjem jajnika ili njihovim uništenjem zračenjem može se spriječiti stvaranje estrogena.

Ukoliko se rak ponovno počne širiti mjesecima ili godinama nakon što je bio potisnut jednim od lijekova koji sprječava djelovanje hormona, može se pokušati s davanjem drugog lijeka koji sprječava djelovanje hormona. Protiv bolnog raka kosti često se rabi aminoglutetimid, lijek koji sprječava djelovanje estrogena. Istodobno se obično daje hidrokortizon, steroidni hormon, jer aminoglutetimid sprječava u tijelu normalno stvaranje hidrokortizona, jednog od najvažnijih hormona. Nedavno se za liječenje raka dojke odobrila upotreba novijih lijekova sličnih aminoglutetimidu uz koje nije potrebno davanje hidrokortizona, a koji su po svemu sudeći jednako učinkoviti kao i aminoglutetimid.

TABLICA 238-5

Poremećaji dojke u muškaraca

Poremećaji dojke se u muškaraca rijetko javljaju. U njih ubrajamo povećanje i, rjeđe, rak dojke.

Povećanje dojke

Povećanje dojke u muškaraca (ginekomastija) može se pojaviti tijekom puberteta. To povećanje je normalno i prolazno, a traje od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Slične se promjene mogu dogoditi i u starosti. Povećanje muške dojke mogu izazvati i neke bolesti (osobito bolesti jetre); neke vrste liječenja, poput liječenja ženskim spolnim hormonima; te uzimanje marihuane. Rjeđe, to je stanje ishod neravnoteže hormona, a mogu je uzrokovati rijetki tumori testisa ili nadbubrežnih žlijezda, koji stvaraju estrogen. Ako se sumnja na takav tumor, testisi se pregledavaju ultrazvukom a nadbubrežne žlijezde uz pomoć kompjutorizirane tomografije (CT) ili magnetske rezonancije (MRI).

Povećati se može jedna ili obje dojke. Povećana dojka može biti bolna. Ako je tako, uzrok vjerojatno nije rak. Kao ni u žena, niti u muškaraca bol u dojci obično nije simptom raka.

Općenito, nije potrebno nikakvo posebno liječenje. Povećanje dojke obično nestaje samo po sebi ili nakon što se njegov uzrok ukloni liječenjem bolesti ili prekidanjem uzimanja lijeka koji ga je izazvao. Nije jasno pomaže li liječenje hormonima. Kirurško odstranjenje viška tkiva dojke je učinkovito, ali je rijetko potrebno. Sve popularnija postaje nova kirurška metoda kojom se tkivo odstranjuje kroz usisnu cijev uvedenu kroz maleni rez, a ponekad se nakon toga vrši kozmetski kirurški zahvat.

Rak dojke

Rak dojke može se razviti u muškaraca, ali vjerojatnost da ga muškarac dobije iznosi samo 1% od vjerojatnosti za žene. Budući da je rijedak, na njega rijetko posumnjaju i bolesnik i liječnik. Ishod toga je da se rak muške dojke često razvije do uznapredovalog stadija prije nego se otkrije. Prognoza je jednaka kao i za žene čiji je rak u istom stadiju. Liječenje je gotovo jednako, osim što se rijetko rabi poštedna operacija dojke, a vrijednost liječenja lijekovima ili zračenjem nakon operacije nije dokazana. Širenje u druge dijelove tijela liječi se istim lijekovima koji sprječavaju djelovanje hormona kao i kod raka dojke u žena, ili kirurškim odstranjenjem testisa (orhidektomija) kako bi se odstranili hormoni koji mogu poticati rast raka. Druga je mogućnost davanje kombinacije kemoterapeutika.

Najučinkovitiji režimi kemoterapije obuhvaćaju ciklofosfamid, doksorubicin, paklitaksel, docetaksel, vinorelbin i mitomicin C. Oni se često koriste uz lijekove koji sprječavaju djelovanje hormona.

U liječenju raka dojke ponekad se eksperimentalno iskušavaju tvari koje mijenjaju biološki odgovor. To su prirodne tvari ili njima vrlo slične tvari koje su dio imunološkog sustava organizma. Tu spadaju interferoni, interleukin2, limfocitima aktivirane prirodne stanice ubojice, čimbenik tumorske nekroze i monoklonalna protutijela. Navedeni se lijekovi daju rano, prije nego što se počne opsežna kemoterapija ali njihova uloga u liječenju raka dojke nije potvrđena.