Peptički vrijed

Peptički vrijed (ulkus) je dobro ograničena okrugla ili ovalna rana gdje je sluznica želuca ili dvanaesnika izjedena želučanom kiselinom i probavnim sokovima. Plitki se vrijed naziva erozijom.

Pepsin je enzim koji djeluje zajedno sa solnom kiselinom nastalom u sluznici želuca radi probavljanja hrane, posebno bjelančevina. Peptički vrijedovi nastaju u sluznici probavnog sustava koja je izložena kiselini i probavnim enzimima―u prvom redu u želucu i dvanaesniku. Imena vrijedova ukazuju na njihov anatomski smještaj ili uvjete pod kojima su nastali.

Vrijedovi dvanaesnika, najčešći tipovi peptičkog vrijeda, pojavljuju se u dvanaesniku, prvih nekoliko centimetara tankog crijeva tik ispod želuca. Želučani vrijedovi, koji su rjeđi, obično se pojavljuju uzduž gornje krivine želuca. Ako se kirurški ukloni dio želuca, mogu se razviti rubni vrijedovi na mjestu na kojem je preostali želudac bio spojen sa crijevom. Ponavljano vraćanje želučane kiseline u donji dio jednjaka može dovesti do njegove upale (ezofagitis) i ezofagealnih vrijedova. Vrijedovi koji se javljaju kod teških bolesti, opeklina ili traume zbog stresa zovu se stresni vrijedovi.

Uzroci

Vrijed nastaje kada dođe do sloma obrambenih mehanizama koji štite dvanaesnik ili želudac od želučane kiseline, na primjer, kada dođe do promjene u količini proizvedene sluzi. Uzroci takvog sloma su nepoznati.

Gotovo svatko stvara želučanu kiselinu, ali samo 1 od 10 ljudi dobiva vrijedove. Različiti ljudi stvaraju različite količine želučane kiseline i način lučenja kiseline svakog čovjeka ima sklonost trajanja cijelog života. Zapravo, mala djeca mogu je lučiti u malim količinama, prosječnim ili velikim količinama. Međutim, oni koji luče kiselinu u velikim količinama pokazuju veću sklonost razvijanju peptičkog vrijeda nego oni koji luče malu količinu. Međutim, većina ljudi koji luče veliku količinu kiseline nikada ne dobivaju vrijed, a neki koji luče malo kiseline ga dobivaju. Očito je da su osim lučenja kiseline uključeni i drugi čimbenici.

Mnogi ljudi s vrijedom dvanaesnika imaju u želucu Helicobacter pylori, pa se danas te bakterije smatraju najvećim uzrokom peptičkog vrijeda. Nejasno je na koji način bakterije doprinose nastanku vrijeda. One mogu poremetiti normalnu obranu protiv želučane kiseline ili mogu stvarati otrov koji pomaže stvaranju vrijeda. Vrijedovi dvanaesnika gotovo nikad ne prelaze u rak.

Želučani vrijedovi se razlikuju od onih u dvanaesniku po tome što nastaju kasnije u životu. Neki lijekovi―naročito acetilsalicilna kiselina (aspirin), ibuprofen i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi―uzrokuju erozije i vrijedove želuca, naročito u starijih osoba. Te erozije i vrijedovi imaju sklonost cijeljenju kada se prestane s uzimanjem lijekova i ne ponavljaju se ako osoba ne počne ponovno uzimati lijek. Neki kancerogeni (maligni) želučani vrijedovi također zacjeljuju pa ih je teško razlikovati od nekancerogenih (benignih) želučanih vrijedova, kao što su oni prouzročeni lijekovima.

Simptomi

Tipični vrijed je sklon cijeljenju i ponovnom pojavljivanju. S obzirom na smještaj vrijeda i dob simptomi mogu biti različiti. Djeca i starije osobe ne moraju imati uobičajene simptome ili ih uopće nemaju. U takvim se slučajevima vrijedovi otkrivaju samo ako se razviju komplikacije.

TABLICA 102-1

Komplikacije peptičkog ulkusa (vrijeda)

Većinom se vrijed (ulkus) može izliječiti bez daljnjih komplikacija. Međutim, u nekim slučajevima peptički ulkus može izazvati potencijalno po život opasne komplikacije kao što su prodiranje, proboj, krvarenje i suženje.

Prodiranje (penetracija)

Vrijed može proći kroz mišićnu stijenku želuca i dvanaesnika i zahvatiti susjedni čvrsti organ kao što je jetra ili gušterača. To uzrokuje jaku, probadajuću i trajnu bol koja se može osjetiti izvan zahvaćenog područja―npr. kada vrijed dvanaesnika prodre u gušteraču bol se može osjetiti u leđima. Bol se može pojačati promjenom položaja. Ako se vrijed ne zacijeli nakon primjene lijekova, može biti potreban kirurški zahvat.

Proboj (ruptura)

Vrijed na prednjoj površini dvanaesnika ili rjeđe želuca može proći kroz stijenku, stvarajući otvor prema slobodnom prostoru trbuha. Bol koja nastaje je nagla, jaka i postojana. Naglo se širi po trbuhu. Osoba je može osjetiti u jednom ili oba ramena, a pri dubokom disanju može se pojačati. Bol se pogoršava mijenjanjem položaja pa osoba često nastoji ležati vrlo mirno. Pri dodiru trbuh je bolno osjetljiv, a ta se osjetljivost pojačava ako liječnik prilikom pregleda duboko pritisne trbuh i naglo prekine pritisak (liječnici taj simptom zovu prenesena ili odražena bol). Simptomi mogu biti blaži u mršavijih, u ljudi koji uzimaju kortikosteroide ili u jako bolesnih ljudi. Povišena temperatura ukazuje na infekciju. Ako se stanje ne liječi, može se razviti šok. Ovo predstavlja stanje koje ugrožava i sam život pa zahtijeva hitnu operaciju i intravensku primjenu antibiotika.

Krvarenje (hemoragija)

Krvarenje je česta komplikacija vrijeda čak i kada ne izaziva bol. Simptomi krvarećeg vrijeda mogu biti povraćanje svjetlocrvene krvi ili crvenkastosmeđih grudica djelomično probavljene krvi koje mogu izgledati poput taloga kave, te crna ili krvava stolica. Takvo krvarenje može isto tako nastati i zbog nekog drugog želučanocrijevnog poremećaja, ali liječnici izvora krvarenja najprije traže u želucu i dvanaesniku. Ukoliko krvarenje nije obilno, liječnik učini endoskopiju (pretraga savitljivom cijevi za promatranje). Ako se vidi krvareći vrijed, endoskopom ga se može kauterizirati. Ako se izvor ne može naći, a krvarenje nije jako, daju se lijekovi protiv vrijeda (antiulkusni lijekovi) kao što su H2 antagonisti i antacidi. Osoba dobiva i tekućinu intravenski a ništa na usta da se želučanocrijevni sustav smiri. Ako je krvarenje obilno i trajno, liječnik može preko endoskopa uštrcati tvar koja dovodi do zgrušavanja krvi. Ako to ne uspije, potrebna je operacija.

Suženje (opstrukcija)

Oteklina upaljenog tkiva oko vrijeda ili stvaranje ožiljaka zbog prethodno razbuktanog vrijeda mogu suziti izlaz iz želuca ili dvanaesnik. Osoba s takvom vrstom suženja može opetovano povraćati―često vraćajući veliku količinu hrane pojedenu satima prije. Osjećaj neuobičajene punoće nakon jela, nadutost i gubitak apetita česti su simptomi suženja. Vremenom povraćanje može dovesti do mršavljenja, dehidracije i poremećaj ravnoteže minerala u tijelu. Liječenje vrijeda u većini slučajeva olakšava suženje, ali u slučaju jakog suženja može biti potreban endoskopski ili kirurški popravak.

Samo oko polovice ljudi s vrijedovima dvanaesnika ima tipične simptome: osjećaj izjedanja, pečenja, boli, osjetljivosti na bol, praznine i gladi. Bol ima sklonost pojavljivanja kada je želudac prazan. Vrijed obično ne boli pri buđenju već se javlja do sredine jutra. Bol je stalna i blaga ili umjereno jaka i smještena u određenom području, gotovo uvijek ispod prsne kosti. Bol općenito olakšava pijenje mlijeka, jedenje ili uzimanje antacida, ali se nakon 23 sata ponovno vraća. Česta je bol koja osobu probudi u 1 ili 2 sata ujutro. Često se bol javi jednom ili više put u danu tijekom razdoblja od jednog do nekoliko tjedana i tada može bez liječenja nestati. Međutim, bol se najčešće ponovno vraća, često unutar prvih dviju godina, a ponekad i nakon nekoliko godina. Ljudi obično razvijaju obrazac po kojem se bol pojavljuje pa ih iskustvo nauči kada će doći do recidiva (obično u proljeće i jesen i tijekom razdoblja stresa).

Simptomi želučanog vrijeda često ne slijede isti obrazac kao vrijedovi dvanaesnika; uzimanje hrane prije izaziva nego olakšava bol. Želučani vrijedovi češće uzrokuju oteknuće tkiva koje vodi u tanko crijevo što može spriječiti lagani prolaz hrane iz želuca. To može uzrokovati napuhnutost, mučninu i povraćanje nakon jela.

Kod ezofagitisa odnosno vrijedova jednjaka, osoba obično osjeća bol prilikom gutanja ili kod ležanja.

Kada dođe do komplikacija peptičkog vrijeda, kao što su krvarenje i perforacija, javljaju se još teži simptomi.

Dijagnoza

Liječnik pomišlja na vrijed kada netko ima karakterističnu želučanu bol. Pretrage mogu biti potrebne da potvrde dijagnozu, jer želučani rak može izazvati iste simptome. Isto tako kada su teški vrijedovi otporni na liječenje, naročito ako ih osoba ima nekoliko ili ako su na neuobičajenim mjestima, liječnik može posumnjati na drugu uzročnu bolest, koja je prouzrokovala prekomjerno lučenje želučane kiseline.

Kao pomoć u dijagnosticiranju vrijedova i prepoznavanju njihova osnovnog uzroka, liječnik može rabiti endoskopiju, rendgenski pregled s barijevom kašom, analizu želuca i krvne pretrage.

Endoskopija je ambulantni postupak pri kojem liječnik uvodi dugačku, savitljivu cijev za promatranje (endoskop) kroz usta i neposredno promatra želudac. Budući da se vrijedovi obično vide u endoskopu, mnogi liječnici rabe endoskopiju kao prvu dijagnostičku metodu. Endoskopija je pouzdanija od rendgena za otkrivanje vrijedova u dvanaesniku i stražnjoj stijenci želuca. Endoskopija je također pouzdanija ako je bolesnik bio podvrgnut kirurškom zahvatu na želucu. Međutim, čak i vrlo vješt stručnjak za endoskopiju može previdjeti 510% želučanih vrijedova i vrijedova dvanaesnika. Endoskopom liječnik može načiniti biopsiju (uzeti uzorak tkiva za ispitivanje) da odredi je li želučani vrijed maligno promijenjen. Endoskop može poslužiti i za zaustavljanje krvarenja iz vrijeda.

Rendgenogram s barijevim kontrastom želuca i dvanaesnika (nazivan i gutanje barijeve kaše ili pasaža gornjeg dijela probavnog sustava) su korisni kada se vrijed ne utvrdi endoskopijom. Međutim, rendgenskim pregledom se može previdjeti i do 20% vrijedova.

Analiza želuca je postupak kojim se lučevine izravno izvlače iz želuca i dvanaesnika tako da se može izmjeriti količina kiseline. Taj se postupak primjenjuje samo ako su vrijedovi ozbiljni ili ako se ponavljaju odnosno ako je planiran kirurški zahvat.

Krvne pretrage ne mogu otkriti vrijed, ali broj krvnih stanica može otkriti anemiju nastalu zbog krvarećeg vrijeda. Druge krvne pretrage mogu otkriti postojanje Helicobacter pylori.

Liječenje

Jedan je od načina liječenja vrijeda dvanaesnika ili želučanog vrijeda neutraliziranje ili smanjivanje želučane kiselosti. Taj proces počinje s uklanjanjem mogućih tvari koje nadražuju želudac, kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi, alkohol i nikotin. Premda blage, dijete mogu imati mjesto u liječenju vrijeda. Nema jakih dokaza za vjerovanje da takve dijete ubrzavaju izlječenje ili onemogućuju ponovno pojavljivanje vrijeda. Ipak, ljudi bi trebali izbjegavati hranu koja može pogoršati bol i napuhavanje.

Antacidi

Antacidi ublažuju simptome, ubrzavaju cijeljenje i smanjuju broj recidiva vrijeda. Većina antacida može se nabaviti bez liječničkog recepta.

Sposobnost antacida da neutralizira želučanu kiselinu je različita s obzirom na količinu uzetog antacida, na bolesnika i vrijeme uzimanja kod istog bolesnika. Izbor antacida ovisi o njegovom okusu, djelovanju na crijevne pokrete i cijeni. Antacidi postoje u tabletama ili tekućem stanju. Tablete su prikladnije, ali nisu tako učinkovite kao tekućine.

Antacidi koji se resorbiraju brzo i potpuno neutraliziraju želučanu kiselinu. Natrijev bikarbonat i kalcijev karbonat, najjači antacidi, mogu se uzimati s vremena na vrijeme za kratkotrajno olakšanje. Budući da se apsorbiraju preko krvotoka, stalno uzimanje može promijeniti kiselobaznu (acidobaznu) ravnotežu u krvi i dovesti do alkaloze (mliječnoalkalni sindrom). Zbog toga se te antacide općenito ne bi trebalo uzimati u velikim količinama duže od nekoliko dana. Simptomi alkaloze su mučnina, glavobolja i slabost, ali ti simptomi mogu nastati uslijed mnogih bolesti.

Prednost se daje antacidima koji se ne apsorbiraju, jer oni mogu uzrokovati manje nuspojava; posebno ne uzrokuju alkalozu. Oni se spajaju sa želučanom kiselinom i tvore spojeve koji ostaju u želucu smanjujući aktivnost probavnih sokova i ublažavajući simptome vrijeda bez nastanka alkaloze. Međutim, ti antacidi mogu ometati apsorpciju drugih lijekova (kao što su tetraciklini, digoksin i željezo) u krvotok.

Aluminijev hidroksid je relativno siguran, često rabljen antacid. Međutim, aluminij se može vezati s fosfatima u želučanocrijevnom sustavu smanjujući razinu fosfata i uzrokujući gubitak apetita i slabost. Rizik od tih nuspojava veći je u alkoholičara i ljudi s bolestima bubrega uključujući i one koji su na hemodijalizi. Aluminijev hidroksid može uzrokovati i zatvor stolice.

Magnezijev hidroksid je učinkovitiji antacid od aluminijeva hidroksida. Stolica obično ostaje redovitom, ako se dnevno uzima samo 4 doze od 12 žličice. Više od 4 doze može uzrokovati proljev. Budući da se u krvnu struju apsorbiraju male količine magnezija, ljudi s oštećenjem bubrega taj lijek trebaju uzimati u malim dozama. Mnogi antacidi sadrže i magnezijev i aluminijev hidroksid.

Lijekovi protiv vrijeda (antiulkusni lijekovi)

Vrijedovi se obično liječenje najmanje 6 tjedana lijekovima koji smanjuju stvaranje kiseline u želucu i u dvanaesniku. Bilo koji od nekoliko lijekova protiv vrijeda može neutralizirati ili smanjiti želučanu kiselinu i ublažiti simptome obično unutar nekoliko dana. Ako simptomi nisu potpuno nestali ili ako se vraćaju, prestane se s uzimanjem lijeka i obično rade dodatne pretrage.

Sukralfat može djelovati stvarajući zaštitni sloj u dnu vrijeda jer na taj način potpomaže zacjeljivanje. Djeluje dobro na peptičke vrijedove i prikladna je alternativa antacidima. Sukralfat se uzima tri do četiri puta dnevno a ne apsorbira se u krvnu struju, pa je nuspojava malo. Može, međutim, uzrokovati zatvor stolice.

H2 antagonisti (cimetidin, ranitidin, famotidin i nizatidin) pomažu zacjeljivanje vrijeda smanjivanjem kiseline i probavnih enzima u želucu i dvanaesniku. Ti se vrlo učinkoviti lijekovi uzimaju jedan do dva puta dnevno. Većina ih uzrokuje malo nuspojava i danas ih je nekoliko u prodaji bez recepta. Međutim, cimetidin može u muškaraca uzrokovati povratno povećanje grudi. Rjeđe, u muškaraca koji ga uzimaju u visokim dozama duže vrijeme cimetidin može uzrokovati impotenciju. Duševne promjene (naročito u starijih osoba), proljev, osip, vrućica i bolovi u mišićima opisani su u manje od 1% ljudi liječenih cimetidinom. Ako osoba koja uzima cimetidin ima bilo koju od tih nuspojava, problem može riješiti prijelazom na drugi H2 antagonist. Budući da cimetidin može ometati uklanjanje nekih lijekova iz tijela, kao što je teofilin kod astme, varfarin kod zgrušavanja krvi i fenitoin kod epileptičnih napadaja, ljudi trebaju svog liječnika upozoriti da uzimaju cimetidin.

Omeprazol i lansoprazol su vrlo jaki lijekovi koji potiskuju stvaranje enzima potrebnih želucu da proizvede kiselinu. Ti lijekovi mogu potpuno zaustaviti lučenje kiseline i imaju dugotrajne učinke. Potpomažu zacjeljivanje u većem postotku slučajeva i to za kraće vrijeme nego H2 antagonisti. Posebno su korisni u liječenju ljudi koji imaju ezofagitis sa ili bez vrijedova u jednjaku i ljudi koji imaju druge bolesti koje utječu na lučenje želučane kiseline, kao što je ZollingerEllisonov sindrom.

Antibiotici se sve češće rabe u slučaju kada je Helicobacter pylori najveći uzrok vrijedova. Liječenje se sastoji od primjene jednog ili više antibiotika i lijeka koji smanjuju ili neutraliziraju želučanu kiselinu. Najčešće se rabe kombinacije bizmutova subsalicilata (lijek sličan sukralfatu), tetraciklina i metronidazola ili amoksicilina. Omeprazol i neki antibiotik su također učinkovita kombinacija. Takvo liječenje može ublažiti simptome vrijeda čak i ako su vrijedovi bili otporni na prethodno liječenje ili su se ponavljano vraćali.

Misoprostol se može rabiti za sprječavanje želučanih vrijedova uzrokovanih nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Liječnici još nisu jednodušni o svim specifičnim okolnostima u kojima treba uzimati misoprostol. Međutim, većina se slaže da je koristan u nekih ljudi s artritisom koji uzimaju visoke doze nesteroidnih protuupalnih lijekova. Misoprostol se ne rabi kod svih tih bolesnika, jer uzrokuje proljev u oko 30% ljudi, a samo oko 1015% ljudi koji uzimaju visoke doze nesteroidnih protuupalnih lijekova za artritis obole od peptičkog vrijeda.

Kirurški postupci

Kirurški zahvati kod vrijedova su rijetko potrebni s obzirom da je liječenje lijekovima tako učinkovito. Zahvati se primjenjuju u prvom redu da se riješe komplikacije peptičkog vrijeda, kao što je proboj (ruptura), suženje (opstrukcija) koje ne reagira na liječenje lijekovima ili koje se ponavlja, dvije ili više epizoda većeg krvarenja iz vrijeda, vrijed želuca sumnjiv na rak ili teški i česti recidivi peptičkih vrijedova.

Za rješavanje tih problema može se primijeniti određeni broj različitih operacija. Međutim, vrijedovi mogu nastati ponovno i nakon zahvata, a svaki postupak može uzrokovati vlastite probleme kao što su gubitak težine, slaba probava i anemija.

U ovom poglavlju: