Akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis je nagla upala gušterače koja može biti blaga ili može ugrožavati život.

Normalno, gušterača izlučuje u dvanaesnik pankreatički sok kroz pankreatički vod. Taj pankreatički sok sadrži probavne enzime u neaktivnom obliku i jedan inhibitor koji čini neučinkovitim sve enzime koji postaju aktivni na putu u dvanaesnik. Zatvaranje pankreatičkog voda (npr. žučnim kamencem zaglavljenim u Oddijevu sfinkteru) zaustavlja tok pankreatičkog soka. Obično je zatvaranje privremeno i uzrokuje neznatno oštećenje koje se ubrzo popravlja. Ali ako se zatvaranje nastavlja, u gušterači se nakupljaju aktivirani enzimi, bude ih više od inhibitora, pa počinju probavljati stanice gušterače uzrokujući tešku upalu.

Oštećenje gušterače može omogućiti enzimima da procure i uđu u krvotok ili trbušnu šupljinu gdje dovode do nadražaja i upale unutarnjeg sloja šupljine (peritonitis) ili drugih organa. Dio gušterače koji proizvodi hormone, naročito inzulin, obično nije oštećen ili zahvaćen.

Žučnim kamencima i alkoholizmu pripisuje se gotovo 80% prijema u bolnicu zbog akutnog pankreatitisa. Od akutnog pankreatitisa uzrokovanog žučnim kamencima oboli 1,5 puta više žena nego muškaraca, dok od onog uzrokovanog alkoholizmom oboli šest puta više muškaraca nego žena. Žučni kamenci koji uzrokuju akutni pankreatitis mogu se kroz neko vrijeme zaustaviti u Oddijevu sfinkteru i time začepiti otvor pankreatičkog voda. Međutim, većina žučnih kamenaca prolazi u crijevni sustav. Ako se pije nekoliko godina više od 100 g alkohola na dan može doći do začepljenja malih vodova u gušterači, koji se ispražnjuju u pankreatički vod, što na kraju prouzroči akutni pankreatitis. Nalet pankreatitisa može se ubrzati nekom alkoholnom veselicom ili prekomjerno velikim obrokom. I mnoga druga stanja mogu uzrokovati akutni pankreatitis.

Simptomi

Gotovo svatko s akutnim pankreatitisom trpi jake bolove u gornjem srednjem dijelu trbuha, ispod prsne kosti (sternum). Bol se često širi u leđa. Rijetko se bol najprije osjeti u donjem dijelu trbuha. Obično bol započinje naglo i postiže najjači intenzitet za nekoliko minuta, stalna je i jaka, ima svojstvo prodiranja i traje danima. Često do potpunog prestanka ne dovode ni velike količine injiciranog narkotika. Kašalj, jaki pokreti i duboko disanje mogu bol pogoršati, a uspravno sjedenje i nagnutost prema naprijed mogu bol malo olakšati. Većina ljudi ima mučninu i nagon na povraćanje, ponekad s jakim naprezanjem, a bez mogućnosti izbacivanja.

Smještaj gušterače

MSD medicinski priručnik za pacijente

Neki ljudi, posebno oni koji razviju akutni pankreatitis zbog alkoholizma, nikada ne razviju bilo koji simptom osim umjerene boli. Ostali se osjećaju umorno. Izgledaju bolesni i znojni, imaju ubrzan puls (100140 udaraca u minuti) i plitko, brzo disanje. Brzom disanju može pripomoći i upala pluća.

U početku je tjelesna temperatura normalna, ali se za nekoliko sati povisi na između 37,8oC i 38oC. Krvni tlak može biti visok ili nizak, ali ima sklonost sniženju kada osoba stoji, dovodeći do gubitka svijesti. S napredovanjem bolesti ljudi su sve manje i manje svjesni svoje okoline. Neki su gotovo bez svijesti. Ponekad bjeloočnice (sklere) postanu žućkaste (ikterus).

Jedan od petero ljudi s akutnim pankreatitisom razvije oteklinu u gornjem dijelu trbuha. Ta se oteklina može pojaviti zbog grčeva želuca i zastoja crijevnog sadržaja (stanje koje se zove želučanocrijevni ileus) ili zbog toga što se upaljena gušterača povećava i gura želudac prema naprijed. U trbušnoj šupljini se može nakupljati tekućina (stanje nazvano ascites).

TABLICA 104-1

Uzroci akutne upale gušterače

• Žučni kamenci

• Alkoholizam

• Lijekovi kao što su furosemid i azatioprin

• Zaušnjaci (parotitis)

• Visoka razina lipida u krvi, naročito triglicerida

• Oštećenje gušterače prilikom operacije ili endoskopije

• Oštećenje gušterače tupim ili ubodnim ozljedama

• Rak gušterače

• Smanjena opskrba gušterače krvlju, npr. zbog izrazito niskog krvnog tlaka

• Prirođeni pankreatitis (upala gušterače)

U teškim slučajevima akutnog pankreatitisa (nekrotizirajući pankreatitis), krvni tlak može pasti i možda uzrokovati šok. Teški akutni pankreatitis može ugroziti život.

Dijagnoza

Karakteristična bol u trbuhu navodi liječnika da posumnja na akutni pankreatitis, naročito ako osoba ima bolesni žučni mjehur ili je alkoholičar. Kod pregleda liječnik često opaža da su mišići trbušne stijenke tvrdi. Slušanjem trbuha stetoskopom liječnik može čuti oslabljene crijevne (intestinalne) zvukove.

Nijedna pojedinačna krvna pretraga ne potvrđuje dijagnozu akutnog pankreatitisa, ali neke od njih potkrjepljuju dijagnozu. Razine u krvi dvaju enzima koje proizvodi gušterača―amilaze i lipaze―obično se prvog dana bolesti povisuju, ali se nakon 37 dana vraćaju na normalne vrijednosti. Ponekad se, međutim, te razine ne povisuju, jer je toliko mnogo gušterače uništeno tijekom prethodnih epizoda pankreatitisa da je preostalo samo malo stanica koje otpuštaju enzime. Ljudi s teškim akutnim pankreatitisom često imaju manje crvenih krvnih stanica nego što je normalno zbog krvarenja u gušteraču i u trbuh.

Standardni rendgenogram trbuha može pokazivati proširene crijevne vijuge ili rijetko jedan ili više žučnih kamenaca. Ultrazvuk može pokazati kamence u žučnom mjehuru, a katkada u zajedničkom žučnom vodu, a može otkriti i nateknuće gušterače.

Kompjutorizirana tomografija (CT) je posebno korisna za otkrivanje promjena u veličini gušterače pa se rabi u teškim slučajevima i u slučajevima s komplikacijama, kao što je izvanredno niski krvni tlak. Budući da je slika vrlo jasna, CT može pomoći liječniku u postavljanju potpuno točne dijagnoze.

Kod teškog akutnog pankreatitisa CT pomaže utvrditi prognozu. Ako CT ukaže na to da je gušterača samo blago nateknuta, prognoza je odlična. Ako pokazuje velika područja uništene gušterače, prognoza nije tako dobra.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (rendgenska tehnika koja pokazuje strukturu zajedničkog žučnog voda i pankreatičkog voda) obično se radi samo kada se sumnja da je uzrok pankreatitisa žučni kamenac u zajedničkom žučnom vodu. Liječnik uvodi endoskop kroz bolesnikova usta i tanko crijevo u Oddijev sfinkter. Tada liječnik injicira radiokontrast u žučne vodove. Boja se vidi na rendgenogramima. Ako rendgenogram ukazuje na žučni kamenac, liječnik ga može ukloniti endoskopom.

Liječenje

Većina se ljudi s pankreatitisom smješta u bolnicu. Osoba koja ima blagi akutni pankreatitis mora izbjegavati svaku hranu i vodu, jer jelo i piće potiču proizvodnju više enzima u gušterači. Tekućine i hranjive tvari daju se intravenski. Tekućina i zrak uklanjaju se preko cijevi uvedene u želudac kroz nos, posebno ako nagon na povraćanje i povraćanje potraju.

Osoba koja ima teški akutni pankreatitis obično se smješta u jedinicu intenzivne skrbi, gdje se pomno prati vitalne znakove (puls, krvni tlak i disanje). Često se mjeri izlučivanje mokraće. Uzimaju se i uzorci krvi da se odrede vrijednosti različitih sastojaka krvi uključujući hematokrit , razinu glukoze, razine elektrolita, broj bijelih krvnih stanica i razine enzima u krvi.

Osobu se hrani intravenski, a na usta se ne daje ništa barem 2 tjedna, a moguće čak i 6 tjedana. Kroz nos se u želudac uvuče sonda da želudac ostane prazan i često radi davanja antacida u cilju sprječavanja nastanka vrijedova (ulkusa).

Brižljivo se održava krvni volumen intravenskim davanjem tekućina, a pomno se prati funkcija srca. Kisik se daje preko maske ili nosne sonde da se poveća njegova koncentracija (količina) u krvotoku. Ako je to liječenje nedovoljno, osobu treba staviti na respirator da se pomogne disanju. Teška se bol obično obuzdava lijekom meperidinom.

Katkada je tijekom prvih nekoliko dana teškog akutnog pankreatitisa potreban kirurški zahvat. Na primjer, kirurški se može ublažiti pankreatitis koji je nastao zbog ozljede ili se kirurškim pregledom može razjasniti nejasna dijagnoza. Ponekad, ako se stanje osobe pogoršava nakon prvog tjedna bolesti, učini se operacija da se ukloni inficirano tkivo gušterače, koje ne funkcionira.

Infekcija upaljene gušterače je rizik, naročito nakon prvog tjedna bolesti. Ponekad liječnik posumnja na infekciju zbog toga što se bolesnikovo stanje pogoršava, a nakon što se ostali simptomi počinju povlačiti. Zapaža se povišena temperatura i povećani broj bijelih krvnih stanica. Dijagnoza se postavlja kulturom uzoraka krvi i kompjutoriziranom tomografijom (CT). Liječnik može uzeti uzorak inficiranog materijala iz gušterače uvođenjem igle kroz kožu (perkutano) u gušteraču. Infekcije se liječe antibioticima i kirurški.

Ponekad se u gušterači stvori pseudocista koja se puni pankreatičkim enzimima, tekućinom i propalim tkivom i proširi poput balona. Ako pseudocista sve više raste i uzrokuje bol ili druge simptome, liječnik će je dekomprimirati. Potreba za smanjivanjem tlaka u cisti je posebno hitna, ako se cista naglo širi, postane inficirana, krvari ili se sprema puknuti. Ovisno o smještaju pseudociste, smanjenje tlaka u njoj postiže se ili uvođenjem katetera kroz kožu kroz koji se pseudocista prazni tijekom nekoliko tjedana, ili kirurškim zahvatom.

Kada akutni pankreatitis nastane zbog žučnih kamenaca, liječenje ovisi o težini. Ako je pankreatitis blag, uklanjanje žučnog mjehura se obično može odgoditi dok se simptomi ne povuku. Teški pankreatitis uzrokovan žučnim kamencima može se liječiti endoskopski ili kirurški. Kirurški postupak se sastoji od uklanjanja žučnog mjehura i čišćenja vodova. U starijih ljudi s drugim bolestima, kao što je srčana bolest, često se najprije radi endoskopija, ali ako to liječenje ne uspije, treba intervenirati kirurški.