Tipovi shizofrenije

Neki istraživači vjeruju da je shizofrenija pojedinačni poremećaj, dok drugi smatraju da je to sindrom (skup simptoma) temeljen na brojnim uzročnim bolestima. U naporu da se bolesnike klasificira u više jednakih skupina određeni su podtipovi shizofrenije. Međutim, među pojedinim bolesnicima podtip se tijekom vremena može mijenjati.

Paranoidna shizofrenija je znakovita po zauzetošću deluzijama ili slušnim halucinacijama; manje su izraženi neorganizirani govor i neodgovarajuće emocije. Hebefrena ili krivo organizirana shizofrenija je znakovita po neorganiziranom govoru, neorganiziranom ponašanju i plitkim ili neodgovarajućim emocijama. U katatonoj shizofreniji dominiraju fizikalni simptomi kao što je nepokretnost, pretjerana motorička aktivnost ili zauzimanje čudnih položaja. Nediferenciranu shizofreniju često označuju simptomi iz svih skupina: deluzije i halucinacije, poremećaj mišljenja i čudno ponašanje te manjkavi ili negativni simptomi.

TABLICA 91-1

Kako djeluju antipsihotici?

Čini se da su antipsihotički lijekovi (antipsihotici) najučinkovitiji u liječenju halucinacija, deluzija, krivo organiziranog mišljenja i agresije. Premda se za shizofreniju najčešće propisuju antipsihotici, čini se da su oni učinkoviti u liječenju tih simptoma ukoliko potječu od manije, shizofrenije, demencije ili akutnog otrovanja tvarima kao što je amfetamin.

Prvi učinkoviti antipsihotik je klorpromazin, a pojavio se na tržištu 1955. godine. Od tada je stvoreno više od 12 sličnih antipsihotika—flufenazin, haloperidol, perfenazin i tioridazin. Radi se o uobičajenim antipsihoticima koji u biti svi djeluju na isti način: blokiraju dopaminske receptore u mozgu. Dopamin je neurotransmitor, kemijska tvar koja pomaže prijenosu električnih impulsa uzduž živčanih putova i između živaca. Prekomjerna aktivnost dopamina izaziva halucinacije i deluzije. Blokiranje dopaminskih receptora može ublažiti te simptome.

Uobičajeni antipsihotici razlikuju se s obzirom na jačinu (viša nasuprot nižoj), nuspojave (sklonost prema smirivanju nasuprot sklonosti prema izazivanju mišićne ukočenosti) i način primjene (na usta ili u injekcijama). Kako su svi uobičajeni antipsihotici jednako učinkoviti u suzbijanju simptoma shizofrenije, izbor određenog lijeka je često temeljen na njegovim nuspojavama i kako ga dobro podnosi pojedini bolesnik.

Relativno nova vrsta antipsihotika čini se da djeluje tako da blokira receptore i dopamina i serotonina (drugi transmitor) u mozgu. Klozapin je primjer takvoga lijeka. Klozapin ima veću učinkovitost nego uobičajeni antipsihotici u liječenju simptoma shizofrenije. Međutim, budući da ima vrlo ozbiljne nuspojave, kao što je opasni pad broja bijelih krvnih stanica, rabi se samo za ljude koji ne reagiraju na uobičajene lijekove.

U novije vrijeme shizofreniju se klasificira prema prisutnosti i težini negativnih ili manjkavih simptoma. U ljudi s negativnim ili manjkavim podtipom shizofrenije izraženi su negativni simptomi kao što su smanjene emocije, gubitak motivacije i smanjeni osjećaj svrhe. U ljudi s nemanjkavom ili paranoidnom shizofrenijom ističu se deluzije i halucinacije, ali se opaža relativno malo negativnih simptoma. Sve u svemu, ljudi s nemanjkavom shizofrenijom skloniji su blažoj nesposobnosti i bolje reagiraju na liječenje.

Dijagnoza

Za dijagnosticiranje shizofrenije nema presudne pretrage. Psihijatar postavlja dijagnozu na temelju sveukupne procjene anamneze i simptoma osobe. Da bi se utvrdila dijagnoza shizofrenije, simptomi moraju potrajati barem 6 mjeseci i moraju biti povezani sa značajnim pogoršanjem pri radu, u školi ili društvenom funkcioniranju. U ustanovljivanju početka bolesti često su važni podaci od obitelji, prijatelja ili učitelja.

Liječnik će isključiti mogućnost da bolesnikove psihotičke simptome uzrokuje poremećaj raspoloženja. Laboratorijske pretrage se često rade da bi se isključila zloporaba droga ili temeljni internistički, neurološki ili endokrini poremećaj koji može imati oblik psihoze. Primjeri takvih poremećaja uključuju tumore mozga, epilepsiju sljepoočnog režnja, autoimune bolesti, Huntingtonovu bolest, bolest jetre i štetne reakcije na lijekove.

Ljudi sa shizofrenijom imaju nenormalnosti mozga koje se mogu vidjeti na kompjutoriziranoj tomografiji (CT) ili magnetskoj rezonanciji (MRI). Međutim, ti su defekti nedovoljno specifični da bi bili od pomoći u dijagnosticiranju shizofrenije u pojedinih bolesnika.

Prognoza

Kroz kratko vremensko razdoblje (1 godina) prognoza shizofrenije je usko povezana s time kako dobro osoba prati plan terapije lijekovima. Bez terapije lijekovima, 70 do 80% ljudi koji su imali shizofrenu epizodu dobit će nakon idućih 12 mjeseci recidiv i imati ponovnu epizodu. Lijekovi koje se uzima redovito mogu smanjiti stopu recidiva na oko 30%.

Za dulja razdoblja prognoza shizofrenije je različita. Općenito, jedna trećina ljudi dobije značajno poboljšanje koje potraje, jedna trećina postigne neko poboljšanje s ponavljajućim recidivima i ostatnom nesposobnošću a jedna trećina ima tešku i trajnu nesposobnost. Čimbenici povezani s dobrom prognozom uključuju nagli nastup bolesti, kasnu dob pri početku, dobru razinu vještina i izvođenja prije početka bolesti i paranoidni ili nemanjkavi podtip bolesti. Čimbenici povezani s lošom prognozom uključuju početak u ranoj dobi, slabo društveno i profesionalno funkcioniranje prije početka bolesti, obiteljsku anamnezu za shizofreniju i hebefreni ili manjkavi podtip bolesti.

Shizofrenija je povezana s oko 10%tnim rizikom samoubojstva. U prosjeku shizofrenija skraćuje životni vijek oboljelih za 10 godina.

Liječenje

Opći ciljevi liječenja su smanjiti težinu psihotičkih simptoma, spriječiti ponovnu pojavu simptomatskih epizoda i pridruženog pogoršanja funkcioniranja i osigurati potporu da se omogući funkcioniranje na najvećoj mogućoj razini. Antipsihotički lijekovi, rehabilitacija i aktivnosti potpore zajednice te psihoterapija predstavljaju tri glavne sastavnice liječenja.

Antipsihotički lijekovi mogu biti učinkoviti u smanjivanju i uklanjanju simptoma kao što su deluzije, halucinacije i neorganizirano mišljenje. Nakon što su se akutni simptomi razbistrili, nastavljeno uzimanje antipsihotičkih lijekova bitno smanjuje vjerojatnost budućih epizoda. Nažalost, antipsihotički lijekovi imaju značajne nuspojave koje mogu uključiti smirivanje, mišićnu ukočenost, tremore i dobivanje na težini. Ti lijekovi mogu uzrokovati i polaganu diskineziju, jedan poremećaj nevoljnog pokretanja najčešće znakovit po nabiranju usana i jezika ili svijanju ruku ili nogu. Polagana diskinezija može postojati čak i nakon prestanka uzimanja lijeka. Za takve slučajeve koji ostaju trajni, nema učinkovitog liječenja.

Oko 75% ljudi sa shizofrenijom reagira na standardne antipsihotičke lijekove, kao što su klorpromazin, flufenazin, haloperidol ili tioridazin. Do polovice od preostalih 25% može dobro činiti relativno novi antipsihotički lijek nazvan klozapin. Kako klozapin može imati teške nuspojave, kao što su epileptični napadaji ili može izazvati smrtonosnu supresiju koštane moždine, općenito se rabi samo za bolesnike koji nisu reagirali na druge antipsihotičke lijekove. Ljudi koji uzimaju klozapin moraju svaki tjedan kontrolirati broj bijelih krvnih stanica. U tijeku je istraživanje drugih novih lijekova koji ne bi imali moguće ozbiljne nuspojave klozapina. Već je dostupan risperidon, a nekoliko drugih lijekova su na čekanju odobrenja američke Agencije za hranu i lijekove.

Rehabilitacija i potporne aktivnosti zajednice upravljene su na učenje vještina potrebnih za preživljavanje u zajednici. Te vještine osposobljuju ljude sa shizofrenijom da rade, kupuju, brinu se za sebe, vode kućanstvo i slažu se s ostalima. Iako za vrijeme teških recidiva može biti potrebna hospitalizacija, potrebna može biti i nedobrovoljna hospitalizacija ako je osoba opasnost za sebe ili za druge, opći cilj je da ljudi sa shizofrenijom žive u zajednici. Da se taj cilj postigne neki bi ljudi trebali živjeti u nadgledavanom stanu ili zajedničkoj kući, gdje se netko može brinuti da se lijekove uzima kako je propisano.

Mali broj ljudi sa shizofrenijom ne može živjeti samostalno bilo zbog toga što imaju teške i tvrdokorne simptome ili zbog toga što ne posjeduju potrebnu vještinu za život u zajednici. Oni obično zahtijevaju cjelodnevnu skrb i smještaj u sigurnom i podupirućem okruženju.

Psihoterapija je drugi važan aspekt liječenja. Općenito je cilj psihoterapije uspostaviti suradnju između bolesnika, obitelji i liječnika. Na taj način bolesnik može naučiti razumjeti i upravljati svojom bolešću, uzimati antipsihotičke lijekove kako je propisano i svladavati stresove koji mogu otežati bolest.