Depresija

Depresija je osjećaj jake žalosti; može nastati nakon nedavnog gubitka ili drugog žalosnog događaja ali nije proporcionalna događaju i traje dulje od neke odgovarajuće duljine vremena.

Nakon tjeskobe, najčešći psihijatrijski poremećaj je depresija. Procjenjuje se da oko 10% ljudi koji dolaze svojim liječnicima zbog nečega što oni smatraju fizičkim problemom, zapravo ima depresiju. Depresija tipično počinje u 20tim, 30tim ili 40tim godinama. Ljudi rođeni u kasnim godinama 20. stoljeća čini se da imaju veću učestalost depresije nego oni iz prethodnih generacija, djelomično i zbog češće zlouporabe tvari.

Epizoda depresije tipično traje 6 do 9 mjeseci, ali u 15 do 20% ljudi traje 2 godine ili više. Epizode se općenito vraćaju po nekoliko puta tijekom života.

Uzroci

Uzroci depresije nisu u potpunosti proučeni. Osobu mogu učiniti sklonijom depresiji brojni čimbenici, kao što je obiteljska sklonost (naslijeđe), nuspojave nekih lijekova, u sebe uvučena osobnost i događaji koji emocionalno uznemiruju, naročito oni koji uključuju gubitak. Depresija može nastati ili se pogoršati bez ikakvog jasnog ili značajnog životnog stresa.

Žene imaju depresiju dva puta češće nego muškarci, premda razlozi nisu do kraja jasni. Psihološka proučavanja pokazuju da žene imaju sklonost reagirati na nesreću povlačenjem u sebe i samooptuživanjem. Obrnuto, muškarci naginju nijekanju nesreće i samobacanjem u aktivnosti. Od bioloških čimbenika najčešće su uključeni hormoni. Promjene u razinama hormona, koje mogu stvoriti promjene raspoloženja kratko prije menstruacije (premenstrualna napetost) i nakon porođaja (postpartalna depresija) mogu imati neku ulogu u žena. Slične hormonske promjene mogu se pojaviti zbog uporabe sredstava protiv začeća koja se uzimaju na usta u žena koje su imale depresiju. Čimbenik može biti i nenormalna funkcija štitnjače, što je prilično često u žena.

TABLICA 84-1

Fizički poremećaji koji mogu izazvati depresiju

Nuspojave lijekova

Amfetamini (prestanak uzimanja)

Betablokatori

Cikloserin

Cimetidin

Indometacin

Lijekovi protiv psihoze (antipsihotici)

Metildopa

Rezerpin

Sredstva protiv začeća (dana na usta)

Talij

Vinblastin

Vinkristin

Živa

Infekcije

AIDS (SIDA)

Influenca (gripa)

Mononukleoza

Sifilis (kasni stadij)

Tuberkuloza

Virusna upala pluća (pneumonija)

Virusna upala jetre ( hepatitis)

Hormonski poremećaji

Addisonova bolest

Cushingova bolest

Niska i visoka razina hormona štitnjače

Niska razina hormona hipofize (hipopituitarizam)

Visoka razina paratireoidnog hormona

Bolesti vezivnog tkiva

Reumatoidni artritis

Sistemski lupus eritematodes (SLE)

Neurološki poremećaji

Apneja pri spavanju

Epilepsija sljepoočnog režnja

Moždani udar

Multipla skleroza

Ozljede glave

Parkinsonova bolest

Poremećaji prehrane

Pelagra (manjak vitamina B6)

Perniciozna anemija (manjak vitamina B12)

Novotvorine

Rak koji se širi po cijelom tijelu

Rak u trbuhu (jajnika, debelog crijeva)

Depresija koja slijedi traumatski događaj, kao što je smrt voljenoga, zove se situacijska depresija. Neki ljudi budu privremeno u depresiji kao reakcija na neke blagdane (praznička melankolija) ili na značajne godišnjice, kao što je godišnjica smrti voljenoga. Depresija bez nekog očitog ubrzavajućeg događaja zove se endogena depresija. Međutim, te razlike nisu jako važne, jer su učinci i liječenje depresije slični.

Depresija se može pojaviti i s brojnim fizičkim bolestima ili poremećajima ili je oni mogu uzrokovati. Fizički događaji mogu depresiju uzrokovati neposredno (kao kada bolest štitnjače djeluje na razine hormona što može dovesti do depresije) ili posredno (kao kada reumatoidni artritis uzrokuje bol i nesposobnost što može dovesti do depresije). Često depresija koja nastaje kao fizički poremećaj ima i neposredne i posredne uzroke. Na primjer, AIDS može uzrokovati depresiju neposredno, ako virus humanog imunodeficita (HIV), koji uzrokuje AIDS, ošteti mozak; AIDS može uzrokovati depresiju posredno utječući sveukupno negativno na život osobe.

Depresiju mogu uzrokovati različiti lijekovi koji se dobivaju na recept, najznačajnije lijekovi koji se rabe za liječenje visokog krvnog tlaka. Iz nepoznatih razloga depresiju često uzrokuju kortikosteroidi kada se stvaraju u velikim količinama kao dio neke bolesti, kao pri Cushingovu sindromu, ali kada se daju u svrhu liječenja, više naginju uzrokovanju veselog raspoloženja.

Brojna psihijatrijska stanja mogu osobu učiniti sklonom depresiji, uključujući poremećaje s tjeskobom, alkoholizmom i drugim poremećajima zbog zloporabe drugih tvari, shizofrenijom i ranim stadijem demencije.

Simptomi

Tipično je da se simptomi razvijaju postupno danima ili tjednima. Osoba koja ulazi u depresiju može se pričiniti sporom i žalosnom ili razdražljivom i tjeskobnom. Osoba koja je sklona povlačenju, malo govori, prestaje jesti i malo spava ima ono što se naziva vegetativna depresija. Osoba koja je osim toga i vrlo nemirna―svijajući ruke i neprestano govoreći―ima stanje koje se zove uznemirena depresija.

Mnogi ljudi s depresijom ne mogu normalno izraziti emocije―uključujući veliku tugu, radost i užitak. U krajnjim slučajevima svijet se čini da je postao bezbojan, beživotan i mrtav. Mišljenje, govor i opća aktivnost mogu se tako jako usporiti da prestanu sve voljne aktivnosti. Depresivni ljudi mogu postati prezauzeti jakim osjećajima krivnje i samoocrnjivajućim mislima i ne mogu se dobro koncentrirati. Često su neodlučni i povučeni, osjećaju se sve više bespomoćnima i beznadnima i pomišljaju na smrt i samoubojstvo.

Većina deprimiranih ljudi ima poteškoće s uspavljivanjem i ponovljenim buđenjem, naročito rano ujutro. Čest je gubitak spolne želje ili općenito uživanja. Slabi apetit i gubitak težine katkada dovode do mršavljenja, a u žena prestaju menstruacijski ciklusi. Međutim, pri blažem obliku depresije česti su prekomjerno jedenje i dobivanje na težini.

U oko 20% deprimiranih ljudi simptomi su blaži, ali bolest traje godinama, često desetljećima. Ta dizritmička varijanta depresije često počinje rano u životu i povezana je s izrazitim promjenama osobnosti. Ljudi s tim stanjem su mrzovoljni, pesimistični, bez humora i nesposobni za šalu; pasivni i letargični; introvertirani; skeptični, prekritični i stalno se tuže; samokritični su i puni samoponiženja. Pretjerano su zaokupljeni s manjkavosti, neuspjesima i negativnim događajima, katkada do točke morbidnog uživanja u svojim vlastitim propustima.

Neki deprimirani ljudi se tuže da imaju fizičku bolest s različitim bolovima i patnjama ili strahom od nesreće ili da će poludjeti. Drugi misle da imaju bolesti koje smatraju neizlječivima ili sramnima, kao što su rak ili spolno prenosive bolesti te da će zaraziti druge ljude.

Oko 15% deprimiranih ljudi, najčešće onih s teškom depresijom, imaju deluzije (lažna vjerovanja) ili halucinacije, videći ili čujući stvari koje tamo ne postoje. Mogu vjerovati da su učinili neoprostive grijehe ili zločine ili mogu čuti glasove koji ih optužuju za različita nedjela ili ih osuđuju na smrt. U rijetkim slučajevima mogu umisliti da vide mrtvačke kovčege ili umrle rođake. Osjećaji nesigurnosti i bezvrijednosti mogu navesti teško deprimirane ljude da vjeruju da ih se prati i progoni. Takve depresije s deluzijama zovu se psihotičke depresije.

Misli o smrti su među najozbiljnijim simptomima depresije. Mnogi deprimirani ljudi žele umrijeti ili osjećaju da su tako bezvrijedni da bi trebali umrijeti. Čak 15% ljudi s teškom depresijom iskazuju samoubilačko ponašanje. Smišljanje samoubojstva predstavlja situaciju hitnosti i nekoga s takvim razmišljanjem treba smjestiti u bolnicu i promatrati sve dok liječenje ne smanji opasnost od samoubojstva.

Dijagnoza

Liječnik obično može dijagnosticirati depresiju po njenim znakovima i simptomima. Pri potvrđivanju dijagnoze pomažu prethodna anamneza o depresiji ili obiteljska anamneza.

Katkada se za pomoć pri mjerenju stupnja depresije rabe standardizirani upitnici. Dva takva upitnika su Hamiltonova ljestvica za stupnjevanje depresije, koju osoba koja ispituje provodi verbalno i Beckov popis o depresiji, upitnik koji osoba ispunjava sama.

Laboratorijske pretrage, obično pretrage krvi, mogu liječniku pomoći u određivanju uzroka nekih depresija. To je posebno korisno za žene u kojih hormonski čimbenici mogu biti uzrok depresiji.

U slučajevima koje je teško dijagnosticirati liječnici mogu napraviti druge pretrage da potvrde dijagnozu depresije. Na primjer, budući da su problemi spavanja tako izraziti znak depresije liječnici koji su specijalizirani u dijagnostici i liječenju poremećaja raspoloženja mogu snimiti elektroencefalogram tijekom spavanja te izmjeriti vrijeme koje prođe od trenutka kad osoba zaspe pa do početka faze spavanja s brzim pokretima očiju (razdoblje tijekom kojeg se sanja). Normalno to traje 90 minuta. U osobe s depresijom obično traje manje od 70 minuta.

Prognoza i liječenje

Neliječena depresija može trajati 6 mjeseci ili dulje. Iako blagi simptomi u mnogih ljudi postoje stalno, funkcioniranje teži povratku na normalu. Unatoč tome, većina ljudi s depresijom ima ponavljane epizode depresije, u prosjeku oko četiri do pet puta u životnom vijeku.

Depresiju se danas obično liječi bez smještanja u bolnicu. Međutim, katkada osobu treba smjestiti u bolnicu, naročito ako ozbiljno razmišlja o samoubojstvu ili ga je pokušala, ako je odviše slaba zbog gubitka težine ili ako je u opasnosti zbog srčanih problema uzrokovanih teškom uznemirenošću.

Danas su lijekovi temelj liječenja depresije. Druga liječenja uključuju psihoterapiju i terapiju električnim grčevima. Katkada se rabi kombinaciju tih različitih terapija.

Liječenje lijekovima

Raspoloživo je nekoliko vrsta lijekova―triciklički antidepresivi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, inhibitori monoamino oksidaze i psihostimulansi, ali ih se mora redovito uzimati barem nekoliko tjedana prije nego počnu djelovati. Mogućnosti da će bilo koje sredstvo protiv depresije djelovati kod pojedine osobe su oko 65%.

Nuspojave kod svake vrste lijeka su drugačije. Triciklički antidepresivi često uzrokuju smirivanje i dovode do debljanja. Mogu biti povezani s povećanjem srčane frekvencije, sniženjem krvnog tlaka kada osoba stoji, zamagljenim vidom, suhim ustima, zbunjenošću, zatvorom stolice, poteškoćom početka mokrenja i odgođenim orgazmom. Ti se učinci nazivaju antikolinergičkim učincima i često su izraženiji u starijih osoba.

Sredstva protiv depresije koja su slična tricikličkim antidepresivima imaju druge nuspojave. Venlafaksin može lagano povisiti krvni tlak. Trazodon je bio povezan s bolnom erekcijom (prijapizmom). Maprotilin i bupropion uzeti u brzo povećanim dozama mogu uzrokovati napadaje. Međutim, bupropion ne uzrokuje smirivanje, ne djeluje na spolnu funkciju i često je koristan u bolesnika s depresijom i usporenim mišljenjem.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI―od engl. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) predstavljaju veliko poboljšanje u liječenju depresije u tome što oni uzrokuju manje nuspojava nego triciklički antidepresivi. Oni su i općenito gotovo sigurni u ljudi koji imaju depresiju i istodobni fizički poremećaj. Iako mogu uzrokovati mučninu, proljev i glavobolju, te nuspojave su blage ili nestaju s nastavljenom uporabom. Zbog toga liječnici često u početku liječenja depresije odabiru SSRI. SSRI su naročito korisni u liječenju distimije, koja zahtijeva dugotrajno liječenje lijekovima. Štoviše, SSRI su sasvim učinkoviti pri opsesivnokompulzivnom poremećaju, paničnom poremećaju, društvenoj fobiji i bulimiji (poremećaj jedenja), koji često postoje zajedno s depresijom. Glavni nedostatak SSRI je da obično uzrokuju poremećaj spolne funkcije.

Inhibitori monoamino oksidaze (MAO) predstavljaju drugu vrstu lijekova protiv depresije. Međutim, ljudi koji rabe inhibitore monoamino oksidaze moraju se pridržavati brojnih prehrambenih ograničenja i držati se posebnih mjera opreza. Na primjer, oni ne smiju uzimati hranu ili pića koja sadrže tiramin, kao što su pivo iz bačve, crvena vina (uključujući šeri), alkoholna pića, prezrelu hranu, salamu, zrele sireve, bob i grah, iscrpine (ekstrakte) gljivica (marmit) i umak od soje. Moraju izbjegavati lijekove kao što su fenilpropanolamin i dekstrometorfan, koji se nalaze često u preparatima u slobodnoj prodaji protiv kašlja i prehlade, a dovode do otpuštanja adrenalina i mogu uzrokovati naglo i teško povišenje krvnog tlaka. Ljudi koji uzimaju MAO trebaju izbjegavati i neke druge lijekove, npr. tricikličke antidepresive, selektivne inhitore ponovne pohrane serotonina i meperidin (sredstvo protiv boli).

Ljude koji uzimaju MAO obično se poduči da cijelo vrijeme nose antidot, kao što je klorpromazin ili nifedipin. Ako dođe do teške, kucajuće glavobolje, moraju odmah uzeti antidot i otići u najbližu stanicu hitne pomoći. Zbog teških prehrambenih ograničenja i potrebnih mjera opreza MAO se rijetko propisuju, osim u depresivnih ljudi kojima se stanje ne popravlja s drugim lijekovima protiv depresije.

Psihostimulansi, npr. metilfenidat, općenito se čuvaju za ljude s depresijom koji su povučeni, usporeni i umorni ili kojima se stanje nije popravilo nakon uzimanja svih vrsta antidepresiva. Njihova je moć zloporabe velika. Budući da psihostimulansi imaju brzi učinak (unutar nekoliko dana) i potiču apetit, katkada se propisuju starijim depresivnim ljudima koji se oporavljaju nakon kirurškog zahvata ili dulje bolesti.

Psihoterapija

Psihoterapija uz lijekove protiv depresije može znatno pojačati rezultate primjene lijekova. Individualna ili grupna psihoterapija može osobi pomoći da postupno preuzima prijašnje odgovornosti i prilagodi se normalnim pritiscima života, oslanjajući se na poboljšanje postignuto uzimanjem lijekova. Interpersonalna psihoterapija osobi pruža potporu i daje smjernice glede prilagodbe promjenama u životnim situacijama. Kognitivna terapija može pomoći da se promjeni beznadno i negativno mišljenje osobe. Sama psihoterapija može biti upravo tako učinkovita kao terapija lijekovima u blažim depresijama.

Elektrokonvulzivna terapija

Elektrokonvulzivna terapija (ECT) se rabi za liječenje teških depresija, naročito kada je osoba psihotična, prijeti da će učiniti samoubojstvo ili odbija jesti. Ta vrsta terapije je obično vrlo učinkovita i može, za razliku od mnogih lijekova protiv depresije kojima treba nekoliko tjedana, brzo olakšati depresiju. Brzina kojom djeluje elektrokonvulzivna terapija može spasiti život.

Pri elektrokonvulzivnoj terapiji elektrode se smjeste na glavu i za izazivanje napadaja u mozgu primjenjuje se električna struja. Iz nerazjašnjenih razloga napadaji umanjuju depresiju. Obično se daje pet do sedam primjena, svaki drugi dan jedna. Zbog toga što električna struja može izazvati mišićna stezanja i bol, osoba je za vrijeme liječenja u općoj anesteziji. Elektrokonvulzivna terapija može uzrokovati prolazni (rijetko trajni) gubitak pamćenja.