Lijekovi u starijoj dobi

Kako su starije osobe sklonije kroničnim bolestima, primaju i više lijekova od mlađih. U prosjeku uzimaju 4 do 5 lijekova na recept i još 2 u slobodnoj prodaji. Stariji su osim toga preko dva puta skloniji nuspojavama od mlađih odraslih osoba , a reakcije su u pravilu neugodnije.

Kako ljudi stare, smanjuje se količina vode u organizmu. Budući da se mnogi lijekovi otapaju u vodi, a za njih ima sve manje otapala, takvi lijekovi u starijih osoba postižu sve više koncentracije. I bubrezi slabije izlučuju lijekove mokraćom, a jetra ih lošije metabolizira. Zato se niz lijekova duže zadržava u tijelu starijih osoba, pa treba propisivati niže dnevne doze ili čak smanjiti broj dnevnih doza.

Staračko je tijelo osim toga osjetljivije na mnoge lijekove. Takve su osobe npr. izrazitije pospane i smetene kad uzmu anksiolitike ili hipnotike. Antihipertenzivi izdašnije obaraju tlak u starijih nego u mlađih. Mozak, oči, srce, žile, mokraćni mjehur i crijeva postaju znatno osjetljiviji na antikolinergične nuspojave nekih često propisivanih lijekova (antikolinergici ometaju djelatnost parasimpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava), pa ih valja izbjegavati. Gotovo uvijek postoje podnošljivije alternative.

Nepoštivanje liječničkih uputa je riskantno, ali nije češće u ovoj nego u drugim skupinama bolesnika. Problemi nastaju neuzimanjem lijekova, kao i preniskim ili previsokim doziranjem. Na taj se način mogu javiti nove smetnje ili se, pod pretpostavkom da nije djelovao, ide na promjenu lijeka. Ako starija osoba već nije sklona poštivanju liječničkih uputa, bolje je da to pitanje raspravi sa svojim doktorom, nego da postupi na vlastitu ruku.

TABLICA 9-1

Lijekovi koji u starijih osoba nose povećan rizik

Analgetici

Propoksifen ne osigurava bolju analgeziju od paracetamola, a opterećen je nuspojavama narkotika. Zna uzrokovati opstipaciju, pospanost, smetenost, a u nekim slučajevima i usporeno disanje. Kao i drugi narkotici (opijati), sklon je izazivanju ovisnosti.

Od nesteroidnih protuupalnih lijekova, na mozak najviše djeluje indometacin, uzrokujući nerijetko smetenost, glavobolju i vrtoglavicu. U obliku injekcije petidin (meperidin) je snažan analgetik, no uzet na usta mnogo je slabiji, a često dovodi do suženja svijesti.

Pentazocin je analgetik koji izaziva smetenost i halucinacije češće nego drugi narkotici.

Antikoagulansi

Dipiridamol može u starijih izazvati ortostatsku hipotenziju (omaglica u uspravnom položaju). Za većinu nema prednosti pred acetilsalicilnom kiselinom (ASK) u spriječavanju zgrušavanja krvi.

Ni tiklopidin većinom nije u tom smislu djelotvorniji od ASK, a znatno je toksičniji. Dolazi u obzir kao alternativa osobama koje ne podnose ASK.

Lijekovi za ulkusnu bolest

Tipične doze nekih antihistaminika (navlastito cimetidina, no u određenom stupnju i ranitidina, nizatidina i famotidina) češće uzrokuju nuspojave, posebno smetenost. Ovi antihistaminici djeluju na tzv. H2 receptore, za razliku od protualergijskih antihistaminika, koji djeluju na tzv. H1 histaminske receptore (op. prev.).

Antidepresivi

Zbog izrazitih antikolinergičkih i sedirajućih osobina, amitriptilin nije baš pogodan za starce. I doksepin je snažan antikolinergik.

Antiemetici (lijekovi protiv povraćanja)

Trimetobenzamid (nije registriran u Hrvatskoj, vani je poznat pod zaštitnim imenima Anaus, Emamin, Tigan i dr., op. prev.) ide među slabije antiemetike, a zna izazvati ekstrapiramidne nuspojave, tj. abnormalne pokrete ruku, nogu i cijelog tijela.

Antihistaminici

Svi pokazuju znatne antikolinergičke učinke. Tu spadaju klorfeniramin, difenhidramin, hidroksizin, ciproheptadin, prometazin, tripelenamin, deksklorfeniramin (od navedenih u nas je registriran difenhidramin pod imenom Dimidril), a česti su sastojak kombiniranih sredstava protiv prehlade. Mada su korisni u suzbijanju alergičnih reakcija, u pravilu nemaju mjesta u liječenju hunjavice i drugih simptoma dišnih virusnih infekcija. Ako su indicirani, prednost se daje spojevima bez antikolinergičkih nuzdjelovanja, kao što su astemizol, loratidin (u nas registriran kao Claritine, Flonidan) ili terfenadin. Pripravci protiv prehlade i kašlja koji ne sadrže antihistaminike prihvatljiviji su za starije osobe.

Antihipertenzivi

Metildopa, sama ili u kombinaciji s drugim lijekovima zna usporiti srčanu akciju i pogoršati depresiju. Rezerpin je opasan zbog česte depresije, suženja svijesti, impotencije i vrtoglavice pri uspravnom stavu.

Antipsihotici

Premda spojevi poput klorpromazina, haloperidola, tioridazina i tiotiksena efikasno suzbijaju psihotičke simptome, njihova učinkovitost u suzbijanju smetnji ponašanja povezanih s demencijom (poput agitiranosti, gubljenja u prostoru, ponavljanog propitkivanja, bacanja predmeta ili udaranja) nije dokazana. Ti lijekovi često uzrokuju neprimjerenu sedaciju, poremećene kretnje i antikolinergičke nuspojave. Zato starije osobe, ako uopće uzimaju antipsihotike, trebaju primati niske doze. Često valja provjeravati da li su odista neophodni i prekinuti davanje čim to prilike dozvole.

Gastrointestinalni spazmolitici

Lijekovi protiv grčeva u probavnom traktu, kao diciklomin, hiosciamin, propantelin, atropin i klinidijklordiazepoksid, jaki su antikolinergici, a njihova je korist dvojbena, posebno u niskim dozama, koje starije osobe još podnose.

Hipoglikemici (antidijabetički lijekovi)

Klorpropamid ima produženo djelovanje, koje je još izrazitije u starijih, pa se znadu javiti dugotrajne hipoglikemije (preniske razine šećera u krvi). Budući da klorpropamid potiče zadržavanje tekućine u tijelu, može uzrokovati niske razine natrija u serumu.

Pripravci željeza

Dnevne doze željeznog sulfata iznad 325 miligrama ne prati bolja apsorpcija, a često izazivaju opstipaciju.

Mišićni relaksansi i spazmolitici

Većina ovih lijekova, poput metokarbamola, karizoprodola, oksibutinina, klorzoksazona,metaksalona i ciklobenzaprina, dovode do antikolinergičkih nuspojava, malaksalosti i pospanosti. Upitna je i djelotvornost tih lijekova u niskim dozama koje starije osobe još podnose.

Sedativi, anksiolitici i hipnotici

Meprobamat nema prednosti, a ima mnogo nedostataka u odnosu na benzodiazepine.

Neki benzodiazepini, koji se daju za suzbijanje nesanice i tjeskobe, npr. klordiazepoksid, diazepam i flurazepam (zadnja su dva odobrena u Hrvatskoj) imaju u starijih osoba izvanredno dug učinak, često preko 96 sati. Sami ili u kombinaciji s drugim lijekovima dovode do dugotrajne pospanosti, smetenosti i povećanog rizika padova i prijeloma.

Antihistaminik difenhidramin čest je sastojak mnogih sedativa u ručnoj prodaji, no opterećen je antikolinergičkim nuspojavama.

Barbiturati, poput sekobarbitona i fenobarbitona, izazivaju više nuspojava nego drugi lijekovi s ovog područja. Osim toga, s mnogim lijekovima stupaju u nepoželjne interakcije, pa ih u starijih treba izbjegavati, osim u liječenju padavice (u Hrvatskoj je fenobarbiton i odobren samo za tu indikaciju, op. prev.).

TABLICA 9-2

Što znači izraz antikolinergik?

Acetilkolin je jedan od mnogobrojnih neurotransmitora. To su spojevi pomoću kojih živčane stanice komuniciraju međusobno, s mišićima i s mnogim žlijezdama. Za lijekove koji blokiraju djelovanje acetilkolina kaže se da imaju antikolinergičko djelovanje. Većina takvih lijekova nije međutim sintetizirana radi blokiranja acetilkolina, već im je to svojstvo nuspojava (neželjeno nuzdjelovanje).

Starije su osobe posebno osjetljive na antikolinergične efekte jer s dobi opada razina acetilkolina u organizmu, a i postojeći slabije djeluje. Lijekovi s antikolinergičkim nuspojavama uzrokuju smetenost, zamagljen vid, zatvor, suha usta, omaglice i otežano mokrenje uz gubitak kontrole nad mjehurom.