Visoki krvni tlak

Visoki krvni tlak (hipertenzija) je, općenito govoreći, stanje bez simptoma pri kojem nenormalno visoki tlak u arterijama povećava rizik nastanka problema kao što su moždani udar, aneurizma, zatajenje srca, srčani udar i oštećenje bubrega.

Za većinu ljudi riječ hipertenzija znači pretjeranu napetost, nervozu ili stres. U medicinskom smislu pojam hipertenzija označava stanje povišenog krvnog tlaka bez obzira na uzrok. Visoki krvni tlak naziva se i “tihi ubojica”, jer obično godinama ne uzrokuje simptome, sve dok ne izazove oštećenje važnih organa.

Broj Amerikanaca koji imaju povišeni krvni tlak procjenjuje se na više od 50 milijuna. Češće se nalazi u crnaca―38% odraslih crnaca ima visoki krvni tlak, u usporedbi sa 29% bijelaca. Bilo koja razina povišenog krvnog tlaka ostavlja uvijek lošije posljedice u crnaca.

Drži se da se u Sjedinjenim Američkim Državama dijagnoza povišenog krvnog tlaka postavi samo u dvije od tri osobe. Od ukupnog broja dijagnosticiranih slučajeva povišenog krvnog tlaka lijekovima se liječi oko 75%, a od liječenih samo se 45% liječi ispravno.

Pri mjerenju krvnog tlaka zapisuju se dvije vrijednosti. Gornja vrijednost predstavlja trenutak kada se srce stisne (sistola); dok se donja vrijednost javlja za vrijeme odmora (relaksacije) srca između dva udarca (dijastola). Krvni tlak se bilježi kao sistolički tlak kroz dijastolički tlak―na primjer 120/80 mm Hg (milimetara žive), što treba čitati kao “sto i dvadeset kroz osamdeset”.

Dogovorno je određeno da se visokim krvnim tlakom smatra vrijednost sistoličkog tlaka u mirovanju od 140 mm Hg ili više, a dijastoličkog tlaka u mirovanju od 90 mm Hg ili više, ili kada su povišene vrijednosti i sistoličkog i dijastoličkog tlaka. Kod visokog krvnog tlaka obično su povišene obje vrijednosti tlaka, i sistolička i dijastolička.

Pri izoliranoj sistoličkoj hipertenziji, sistolički tlak je 140 mm Hg ili više, a dijastolički tlak niži je od 90 mm Hg, to jest dijastolički se tlak nalazi unutar normalnih vrijednosti. Izolirana sistolička hipertenzija je češća u starijih. U gotovo se svih ljudi krvni tlak povisuje sa starenjem, i to sistolički tlak sve do 80 godina, a dijastolički se povisuje sve do 55te ili 60te godine života. Nakon toga tlak zadržava tu vrijednost ili, čak, počinje padati.

Maligna hipertenzija je posebno ozbiljan oblik povišenog krvnog tlaka koja, ako se ne liječi, dovodi obično do smrti unutar 3 do 6 mjeseci. Na sreću, to je stanje rijetko, a javlja se samo u 1 od 200 osoba koje imaju povišeni krvni tlak, ali se sedam puta češće javlja u crnaca nego u bijelaca, češće u muškaraca nego u žena, i češće u ljudi sa nižim, nego u onih s višim socijalno ekononomskim statusom. Maligna hipertenzija spada u skupinu hitnih medicinskih stanja.

Kontrola krvnog tlaka

Tlak u arterijama može se povisiti na više načina. Kao prvo, srce može pumpati krv većom snagom, izbacujući veću količinu krvi svakim otkucajem. Druga mogućnost je da velike arterije mogu izgubiti svoju normalnu elastičnost i postati krute tako da se ne mogu dovoljno širiti kada kroz njih srce izbacuje krv. Radi toga se krv pri svakom srčanom otkucaju probija većom snagom nego je to normalno kroz manje prostora, pa tlak raste. To je ono što se događa u starijih jer su stijenke njihovih arterija postale sužene i ukrućene radi arterioskleroze. Krvni tlak se slično povisuje i pri vazokonstrikciji―kada su male arterije (arteriole) privremeno stisnute uslijed živčanih ili hormonskih podražaja. Treći način na koji se tlak u arterijama povisuje je povećanje ukupne tekućine koja cirkulira u krvožilnom sustavu. To se događa kod nekih oboljenja bubrega kada oni nisu sposobni izlučiti dovoljnu količinu soli i tekućine iz tijela. Volumen krvi u tijelu se povećava, a posljedica je porast krvnog tlaka.

I obratno, tlak pada ukoliko slabi srčana crpna sposobnost, ako su arterije proširene (dilatirane) ili kad se količina tekućine u tijelu smanji. Prilagodbu ovih čimbenika vrše bubrezi promjenama svoje funkcije i autonomni živčani sustav―koji je dio živčanog sustava i automatski regulira mnoge tjelesne funkcije.

Regulacija krvnog tlaka: Renin-angiotenzin- aldosteronski sustav

Pad krvnog tlaka (1) izaziva lučenje renina to je bubrežni enzim.

Renin (2) nadalje, aktivira angiotenzin (3), hormon koji uzrokuje sužavanje (konstrikciju) mišićnog sloja malih krvnih arterija (arteriola), povećavajući tako krvni tlak.

Angiotenzin je također otponac za otpuštanje hormona aldosterona iz nadbubrežne žlijezde (4), koji uzrokuje zadržavanje soli (natrij) i pospješuje izlučivanje kalija.

Natrij zadržava vodu, koja povećava volumen krvi i povisuje krvni tlak.

Simpatički živčani sustav, koji je dio autonomnog živčanog sustava, privremeno podiže krvni tlak ako organizmu prijeti neka opasnost, što je obrambena reakcija tijela. Simpatički živčani sustav povećava također i snagu i brzinu srčanih otkucaja. Isto tako, suzuje većinu arteriola, ali širi žile u nekim dijelovima tijela gdje je potrebna dodatna količina krvi, npr. u skeletnim mišićima. Osim toga, simpatički živčani sustav smanjuje izlučivanje soli i vode putem bubrega i tako povećava tjelesni volumen krvi. Simpatički živčani sustav također otpušta hormone adrenalin i noradrenalin koji potiču (stimuliraju) srce i krvne žile.

Bubrezi kontroliraju krvni tlak na nekoliko načina. Ukoliko se vrijednost krvnog tlaka povisi, bubrezi izlučuju veću količinu soli i vode pa se volumen krvi smanjuje i krvni tlak se vraća na normalu. I obratno, ukoliko krvni tlak pada, bubrezi izlučuju manju količinu soli i vode pa se volumen krvi povećava i krvni se tlak vraća na normalu. Bubrezi mogu povisiti krvni tlak i tako da luče enzim koji se zove renin, koji potiče stvaranje hormona koji se zove angiotenzin, a potom taj utječe na oslobađanje hormona koji se zove aldosteron.

Budući da su bubrezi važni u regulaciji i kontroli krvnog tlaka mnoge bubrežne bolesti ili nenormalnosti mogu dovesti do povišenog krvnog tlaka. Na primjer, suženje arterije koja opskrbljuje jedan od bubrega (stenoza renalne arterije) može prouzročiti hipertenziju. Različite vrste upale bubrega, te povreda jednog ili oba bubrega, mogu također izazvati povišenje krvnog tlaka.

Kada je krvni tlak povišen, bez obzira na uzrok, odmah se uključuju kompenzacijski mehanizmi da održe krvni tlak unutar normalnih granica. Primjerice, ako srce izbacuje veći volumen krvi zbog pojačanog rada, povisi se krvni tlak, a to uzrokuje širenje (dilataciju) krvnih žila pa bubrezi počnu izlučivati veću količinu soli i vode, uslijed čega se krvni tlak smanjuje. Ipak, arterioskleroza, koja je često nazočna u srednjoj i starijoj životnoj dobi, ne dopušta primjereno širenje krvnih žila, što smanjuje mogućnost vraćanja krvnog tlaka na normalu. Arteriosklerotske promjene u bubrezima mogu također ometati sposobnost bubrega da izlučuju sol i vodu, što će imati za posljedicu povišenje krvnog tlaka.

Uzroci

U oko 90% ljudi koji imaju povišen krvni tlak uzrok je nepoznat. To se stanja tada naziva esencijalna ili primarna hipertenzija. Esencijalna hipertenzija ima vjerojatno više uzroka. Mnoge promjene na srcu i krvnim žilama vjerojatno doprinose povećanju krvnog tlaka.

Ukoliko je uzrok poznat stanje se naziva sekundarna hipertenzija. U 5% do 10% ljudi s povišenim krvnim tlakom uzrok su bubrežne bolesti. U 1% do 2% uzrok je neki hormonski poremećaj ili uzimanje određenih lijekova, kao što su oralni kontraceptivi (tablete protiv začeća). Rijetki uzrok povišenog krvnog tlaka je feokromocitom. To je tumor nadbubrežne žlijezde koji luči hormone adrenalin i noradrenalin.

Debljina (gojaznost), pretežito sjedeći način života, stres, prekomjerno uživanje alkohola ili konzumiranje pretjerano slane hrane mogu imati značajnu ulogu u nastanku povišenog krvnog tlaka, posebno u osoba s nasljednom sklonošću.

Stres uzrokuje privremeno povišenje krvnog tlaka, jer se obično krvni tlak vraća na normalu čim prestane stres. To objašnjava još jednu pojavu koja se zove “hipertenzija bijelog mantila”. Navedeni se naziv odnosi na pojavu da se povišeni krvni tlak (hipertenzija) uvijek registrira prilikom mjerenja u liječničkoj ordinaciji, dok mjerenja izvan ordinacije pokazuju normalne vrijednosti. Takav povremeno povišeni krvni tlak može izazvati oštećenja organa koja su onda uzrokom trajnog povišenja krvnog tlaka, pa i u vremenu kada stres više nije prisutan. Ova teorija da se povremeno povišenje krvnog tlaka može pretvoriti u trajno povišenje krvnog tlaka nije dokazana.

Simptomi

U većine ljudi povišeni krvni tlak ne uzrokuje simptome, unatoč podudarnosti da se istodobno mogu pojaviti određeni simptomi za koje je prošireno mišljenje―pogrešno―da su posljedica povišenog krvnog tlaka: glavobolja, krvarenje iz nosa, vrtoglavica, crvenilo lica i zamor. Premda ljudi s povišenim krvnim tlakom mogu imati ove simptome dokazano je da se ti simptomi jednako često pojavljuju u ljudi koji nemaju povišeni krvni tlak.

Ukoliko osoba ima izrazito visok krvni tlak, ako je to stanje dugotrajno ili se bolesnik ne liječi, mogu se ipak pojaviti simptomi poput glavobolje, zamora, mučnine, umora, povraćanja, nedostatka zraka i omaglice. Međutim, tada su ovi simptomi znak (moguće i tlakom izazvanog) oštećenja mozga, očiju, srca i bubrega. Katkada ljudi s vrlo visokim tlakom mogu biti jako pospani, dapače pasti i u komu radi edema mozga. To se stanje naziva hipertenzivna encefalopatija i zahtijeva hitno medicinsko liječenje.

Dijagnoza

Krvni tlak se mjeri nakon što je osoba sjedila ili ležala 5 minuta. Vrijednosti tlaka od 140/90 mm Hg ili više smatraju se povišenima, ali dijagnoza se ne smije postaviti samo na temelju jednog mjerenja. Katkada i više mjerenja nije dovoljno da bi se postavila dijagnoza hipertenzije. Ukoliko početno mjerenje pokazuje visoke vrijednosti krvnog tlaka, mjerenje treba ponoviti isti dan, a zatim dvaput dnevno u naredna dva dana kako bi se sigurno utvrdilo da je krvni tlak trajno povišen. Očitane vrijednosti ne samo da potvrđuju postojanje visokog krvnog tlaka, nego pomoću njih treba odrediti i stupanj hipertenzije―klasifikacija krvnog tlaka.

Nakon postavljanja dijagnoze povišenog krvnog tlaka potrebno je odrediti i učinak povišenog krvnog tlaka na važne organe: posebno na krvne žile, srce, mozak i bubrege. Mrežnica (retina―opna osjetljiva na svjetlo na unutarnjoj površini očne pozadine) je jedino mjesto gdje liječnik može izravno vidjeti učinke visokog krvnog tlaka na male krvne žile―arteriole. Postoji opravdano mišljenje da su promjene na mrežnici slične promjenama na krvnim žilama bilo gdje u tijelu, na primjer u bubrezima. Za pregled mrežnice liječnici upotrebljavaju oftalmoskop (instrument koji omogućuje pogled u unutrašnjost oka). Određujući stupanj oštećenja mrežnice (retinopatija) liječnik može klasificirati visoki krvni tlak prema težini.

Promjene na srcu, posebno proširenje srca nastalo uslijed pojačanog rada pri visokom krvnom tlaku, mogu se otkriti elektrokardiogramom i rendgenskom snimkom prsnog koša. U ranim se stadijima te promjene mogu otkriti pomoću ehokardiografije (ultrazvuk srca). Nenormalni srčani ton, takozvani četvrti srčani ton, može se čuti stetoskopom i jedna je od najranijih promjena izazvanih visokim krvnim tlakom.

Rani znakovi oštećenja bubrega otkrivaju se prvenstveno analizom bolesnikove mokraće. Nalaz krvnih stanica i albumina (vrsta bjelančevine) u mokraći može, na primjer, ukazati na takva oštećenja.

Liječnik treba uvijek tragati za uzrokom visokog krvnog tlaka, posebno u mlađih ljudi, premda se takav uzrok pronađe u manje od 10% ljudi s povišenim krvnim tlakom. Što su vrijednosti krvnog tlaka više, a bolesnik mlađi, to upornije i opsežnije treba tragati za vjerojatnim uzrokom visokog tlaka. Dijagnostička obrada uključuje rendgensko i radionuklidno ispitivanje bubrega, rendgensku sliku srca i pluća, te testove krvi i mokraće na prisustvo određenih hormona.

Kako bi otkrio bubrežni problem liječnik prvo mora dobiti od bolesnika anamnestičke podatke o bolesti, a posebno o prijašnjim bubrežnim bolestima. Za vrijeme fizikalnog pregleda bolesnika treba ispitati područje trbuha, posebno osjetljivost iznad bubrega (lumbalna sukusija). Stetoskopom postavljenim na kožu trbuha treba tragati za šumovima (šum u trbuhu može nastati uslijed protoka krvi kroz suženu arteriju koja opskrbljuje bubreg). Uzorak mokraće može se poslati na laboratorijsku analizu, a potrebno je učiniti rendgensko ili ultrazvučno ispitivanje bubrežne prokrvljenosti, te, ukoliko je potrebno, i druge testove bubrežne funkcije.

Ukoliko se sumnja na feokromocitom traže se raspadni produkti adrenalina i noradrenalina u mokraći. Ti hormoni obično mogu izazvati kombinacije raznih tegoba, kao što su izrazita glavobolja, napadaji brzog i nepravilnog rada srca, pretjerano znojenje, drhtanje i bljedilo.

Drugi, rjeđi uzroci visokog krvnog tlaka, mogu se otkriti određenim rutinskim pretragama. Na primjer, određivanje kalija u serumu može pomoći u dijagnostici hiperaldosteronizma, a mjerenje krvnog tlaka na obje ruke može pomoći u otkrivanju koarktacije (izrazitog suženja) aorte.

Prognoza

Neliječeni visoki krvni tlak povećava rizik za nastanak srčane bolesti (kao što je zatajenje srca ili srčani udar), zatajenja bubrega i moždanog udara u ranijoj životnoj dobi. Visoki krvni tlak je najvažniji čimbenik rizika za nastanak moždanog udara. To je također jedan od tri velika čimbenika rizika za srčani udar (infarkt miokarda) na koje se može povoljno utjecati, a preostala dva su pušenje i visoka koncentracija lipida (masti) u krvi. Liječenje visokog krvnog tlaka smanjuje rizik za nastanak moždanog udara i zatajenje srca. Takvo liječenje može također smanjiti rizik od srčanog udara, premda ne tako znatno kao rizik od moždanog udara i zatajenja srca. Samo oko 5% ljudi sa malignom hipertenzijom bez liječenja požive jednu godinu dana.

Liječenje

Esencijalna hipertenzija se ne može izliječiti, ali se može liječiti kako bi se izbjegle komplikacije. Budući da visoki krvni tlak sam po sebi nema simptoma, liječnici nastoje izbjeći liječenje zbog kojeg bi se bolesnici loše osjećali ili koje bi im smetalo u svakodnevnom životu. Prije nego se propišu lijekovi potrebno je pokušati s alternativnim mjerama.

Ljudi s prevelikom tjelesnom težinom i visokim krvnim tlakom trebaju smanjiti tjelesnu težinu do idealnih granica. Promjene u načinu prehrane u ljudi s dijabetesom (šećerna bolest), debljinom ili visokim krvnim tlakom važne su za sveukupno srčanožilno (kardiovaskularno) zdravlje. Smanjenje dnevne količine natrija na manje od 2,3 grama ili na 6 grama natrijevog klorida (kuhinjska sol) (uz uzimanje normalne dnevne količine kalcija, magnezija i kalija), te smanjenje dnevnih količina alkohola (na manje od 7 decilitra piva, 2 decilitra vina ili pola decilitra viskija) može učiniti, katkada, medikamentnu terapiju nepotrebnom. Ljudi s povišenim krvnim tlakom, u načelu, ne trebaju smanjivati svoju tjelesnu aktivnost sve dok je njihov krvni tlak pod kontrolom. Pušači moraju prestati s pušenjem.

Liječnici preporučuju bolesnicima s povišenim krvnim tlakom da svoj tlak kontroliraju kod kuće. Pacijenti koji kontroliraju svoj tlak će najvjerojatnije i slijediti preporuke liječnika o načinu liječenja.

Terapija lijekovima

Načelno govoreći, svaka osoba s visokim krvnim tlakom može postići regulaciju svojeg tlaka upotrebom neke od više vrsta lijekova, ali liječenje svakog pojedinog bolesnika treba biti individualno. Liječenje je najučinkovitije kad postoji dobra suradnja između bolesnika i liječnika i kad zajedno planiraju liječenje.

Stručnjaci nisu suglasni na koje vrijednosti treba sniziti krvni tlak, te kada i kojim lijekovima treba započeti liječenje hipertenzije 1 stupnja (blaga). Međutim, postoji suglasje da, što je krvni tlak viši to je rizik komplikacija veći―čak i ako su vrijednosti krvnog tlaka unutar normalnih granica. Radi toga neki stručnjaci misle da svaku promjenu krvnog tlaka, pa bila i vrlo mala, treba liječiti, a što se više krvni tlak snizi, to je bolje. Drugi stručnjaci smatraju da sniženje krvnog tlaka ispod određene granice može povećati rizik za nastanak srčanog udara i nagle smrti, posebno u bolesnika s koronarnom bolesti srca.

Raznovrsni lijekovi smanjuju krvni tlak djelujući preko različitih mehanizama. Neki liječnici primjenjuju stupnjevit pristup medikamentnoj terapiji: započinju s jednom vrstom lijeka i dodaju drugu, ukoliko je to potrebno. Drugi liječnici primjenjuju drugačiji način liječenja. Oni propišu jedan lijek i, ukoliko je isti neučinkovit, taj lijek isključe iz terapije i daju drugu vrstu lijeka. U odabiru lijeka liječnik mora uzeti u obzir slijedeće čimbenike: životnu dob bolesnika, spol i rasu, visinu krvnog tlaka, istodobno postojanje drugih bolesti, na primjer šećerne bolesti ili hiperlipidemije, moguće nuspojave lijeka (koje su različite i ovise o vrsti lijeka), cijenu lijeka kao i pretrage kojima će pratiti učinak i sigurnost uzimanja lijeka.

Većina bolesnika dobro i bez poteškoća podnosi propisanu antihipertenzivnu terapiju. Ali, svaki antihipertenzivni lijek može izazvati nuspojave. Ukoliko se to dogodi, bolesnik o nuspojavama treba obavijestiti svoga liječnika koji će prilagoditi dozu lijeka ili će propisati drugu vrstu lijeka.

Tiazidski diuretik je najčešće prvi lijek koji se daje za liječenje visokog krvnog tlaka. Diuretici pomažu bubrezima da uklone sol i vodu čime smanjuju volumen tekućine u tijelu i tako snizuju krvni tlak. Diuretici također izazivaju i širenje krvnih žila. Budući da diuretici dovode do gubitka kalija mokraćom, ponekad uz diuretike treba uzimati preparate za nadoknadu kalija ili lijekove koji čuvaju kalij u tijelu (sprječavaju njegovo izlučivanje mokraćom). Diuretici su posebno učinkoviti u crnaca, u starijih ljudi, u onih s prekomjernom težinom kao i u pacijenata koji boluju od kroničnog zatajenja bubrega.

Blokatori adrenergičnih receptora—to je skupina lijekova u koju spadaju alfa blokatori, beta blokatori, te i alfa i beta blokator labetalol, a blokiraju učinke simpatičkog živčanog sustava (to je sustav koji brzo reagira na stres povisujući krvni tlak). Najčešće primjenjivani adrenergični blokatori su beta blokatori, koji su naročito učinkoviti u bijelaca, mlađih ljudi, u bolesnika koji su preboljeli srčani udar (infarkt miokarda), u ljudi koji imaju ubrzanu srčanu frekvenciju (tahikardija), anginu pektoris ili migrenu.

Inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (inhibitori konvertaze angiotenzina; ACE inhibitori) snizuju krvni tlak šireći arteriole. Ta je skupina lijekova posebno učinkovita u bijelaca, u mlađih ljudi, u onih sa zatajenjem srca, u bolesnika u kojih se nađu bjelančevine u mokraći (proteinurija) zbog kronične bubrežne bolesti ili dijabetičke nefropatije (oštećenje bubrega izazvano šećernom bolešću), te u ljudi koji zbog nuspojava ne mogu uzimati druge lijekove.

Blokatori angiotenzina II snizuju krvni tlak sličnim mehanizmom—ali izravnije nego—ihibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima. Radi drugačijeg mehanizma djelovanja čini se da blokatori angiotenzina II uzrokuju manje nuspojava.

Antagonisti kalcija šire krvne žile djelujući potpuno drugačijim mehanizmom. Posebno su učinkoviti u crnaca, u starijih, te u ljudi s anginom pektoris. Određene su vrste ovih lijekova učinkovite u ljudi koji imaju ubrzani rad srca (tahikardija) ili migrenu. Novija istraživanja pokazuju da antagonisti kalcija kratkog djelovanja mogu povećati rizik smrti radi srčanog udara, dok nema dokaza da takve nuspojave imaju antagonisti kalcija dugog djelovanja.

Izravni vazodilatatori šire krvne žile opet drugim mehanizmom. Lijek ove skupine se gotovo nikada ne uzima sam, nego se često pridodaje kao drugi lijek ukoliko prvi lijek sam nije u dovoljnoj mjeri snizio krvni tlak.

Hitna hipertenzivna stanja―npr. maligna hipertenzija―zahtijevaju brzo sniženje krvnog tlaka. Postoji više lijekova koji mogu brzo sniziti krvni tlak; najčešće se daju intravenski. U te lijekove spadaju diazoksid, nitroprusid, nitroglicerin i labetalol. Nifedipin, koji je antagonist kalcija, je sredstvo koje vrlo brzo može sniziti krvni tlak, a daje se na usta (oralno); budući da može izazvati hipotenziju bolesnika treba pažljivo pratiti (monitorirati).

Liječenje sekundarne hipertenzije

Liječenje sekundarne hipertenzije ovisi o uzroku koji je izazvao visoki krvni tlak. Liječenje bubrežne bolesti može, katkada, normalizirati krvni tlak, ili barem ga tako sniziti da antihipertenzivna terapija bude učinkovitija. Suženje (stenoza) bubrežne arterije može se otkloniti uvođenjem katetera s balonom koji se u bubrežnoj arteriji napuše i raširi suženu arteriju.

Druga je mogućnost da se suženi dio arterije kirurškim putem premosti. Tim se zahvatom često postiže potpuno izlječenje visokog krvnog tlaka. Tumori koji uzrokuju visoki krvni tlak, kao što je na primjer feokromocitom, obično se odstranjuju kirurški.