Astma

Astma je stanje u kojem su dišni putovi suženi zbog toga što povećana reaktivnost na neke podražaje dovodi do upale; suženje dišnih putova je povratno.

Astma zahvaća oko 10 milijuna Amerikanaca i sve je češća. Između 1982. i 1992. godine broj ljudi s astmom povećao se za 42%. Čini se da bolest postaje sve teža pa zahtijeva smještaj u bolnicu sve više ljudi. U istom se razdoblju smrtnost od astme u SADu povećala za 35%.

Uzroci

U osobe s astmom dišni se putovi sužuju kao odgovor na podražaje koji nemaju učinak na dišne putove u normalnim plućima. Otponac suženju mogu dati mnogi podražaji kao što su peludi, grinje, životinjska dlaka, dim, hladan zrak i tjelesni napor. U astmatičnom napadaju glatki se mišići bronha stežu a tkivo koje oblaže dišne putove zbog upale nabrekne i luči u njih sluz. To sve sužuje promjer dišnih putova (stanje koje se naziva bronhokonstrikcija). Suženje dišnih putova zahtijeva od osobe veći napor za pokretanje zraka u pluća i iz njih.

Smatra se da su neke stanice u dišnim putovima, posebno mastociti, odgovorne za početak njihova sužavanja. Mastociti oslobađaju uzduž bronha tvari kao što su histamin i leukotrieni koji dovode do stezanja glatkih mišića, lučenje sluzi se povećava, a u to područje sele neke bijele krvne stanice. Otponac otpuštanju tih tvari iz mastocita daje nešto što one prepoznaju kao stranu tvar (alergen), kao što su pelud, grinje u kućnoj prašini, ili životinjska dlaka. Međutim, astma je u mnogih ljudi česta i teška a da nemaju utvrđenu alergiju. Do slične reakcije dolazi kada se netko s astmom podvrgne nekom naporu ili udiše hladan zrak. Otponac mastocima za lučenje histamina i leukotriena mogu biti stres i tjeskoba. Eozinofili, drugi tip stanica koje se nađu u dišnim putovima ljudi s astmom, oslobađaju dodatne tvari uključujući leukotriene i drugi materijal što doprinosi suženju dišnih putova.

Kako dolazi do suženja bronha?

Prilikom napadaja astme steže se sloj glatkih mišića sužavajući dišni put. Sluznica zbog upale nabrekne (oteče) i stvara se više sluzi što izaziva dodatno suženje bronha.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Simptomi i komplikacije

S obzirom na čestoću i težinu napadaji astme su različiti. Neki su ljudi s astmom većinu vremena bez simptoma, s povremenim kratkim blagim razdobljima zaduhe. Drugi većinu vremena kašlju i hripaju i imaju teške napadaje nakon virusne infekcije, napora ili izloženosti alergenima ili iritansima. Simptome mogu izazvati i plakanje i jako smijanje.

Astmatični napadaj može započeti naglo hripanjem, kašljanjem i zaduhom. Hripanje je posebno zamjetljivo pri izdisanju. U drugom slučaju napadaj astme može započeti polako s postepenim pogoršanjem simptoma. U jednom i drugom slučaju ljudi s astmom najprije uoče zaduhu, kašalj i stezanje u prsima. Napadaj može završiti za nekoliko minuta, a može trajati i satima i danima. Rani znak, posebice u djece, može biti svrbež prsnog koša ili vrata. Jedini simptom može biti suhi kašalj noću ili za vrijeme napora.

Za vrijeme napadaja astme zaduha može postati teška dovodeći do osjećaja tjeskobe. Bolesnik instinktivno sjedi uspravljeno i naginje se prema naprijed koristeći vratne i prsne mišiće kao pomoć pri disanju, ali unatoč tome bori se za zrak. Uobičajena reakcija na napor i tjeskobu je znojenje.

U teškom napadaju osoba će moći izreći samo nekoliko riječi a da ne zaustavi dah. Međutim, hripanje se može smanjiti, jer se u pluća i iz njih pomiče vrlo malo zraka. Smetenost, tupost, plavo obojenje kože (cijanoza) znakovi su da je opskrba kisikom jako ograničena i da je potrebno hitno liječenje. Obično se osoba oporavlja u potpunosti, čak i od teškog astmatičnog napadaja.

U rijetkim slučajevima može doći do puknuća plućnih zračnih vrećica (alveola) što omogućuje da se zrak nakupi u pleuralnom prostoru (prostor između opni koje prekrivaju pluća) ili da se nađe oko organa u prsnom košu. Takve komplikacije otežavaju zaduhu.

Dijagnoza

Liječnik postavlja sumnju na astmu u velikoj mjeri na temelju bolesnikovih navoda o karakterističnim simptomima. Dijagnoza astme može se potvrditi kad ponavljane spirometrijske pretrage napravljene tijekom nekoliko sati ili dana pokažu da se suženje dišnih putova popravilo i da je, dakle, bilo povratno. Ako pri prvom testiranju dišni putovi nisu bili suženi, dijagnozu se može potvrditi testom pri kojem osoba udiše aerosol tvari koje sužavaju bronhe (bronhokonstriktori) u dozama preniskima da bi izazvale suženje bronha u osobe s potpuno zdravim plućima. Ako se nakon udisanja bolesnikovi dišni putovi suze, dijagnoza astme je postavljena.

Za procjenu težine suženja dišnih putova kao i u praćenju terapije rabi se spirometrija. Uporabom malog ručnog mjerača maksimalnog protoka može se mjeriti i najviši ekspiratorni protok (najbrži protok pri kojem se zrak može izdahnuti). Taj se test često koristi za praćenje težine astme kod kuće. Obično su vrijednosti protoka najniže između 4 i 6 h, a najviše oko 16 h. Međutim, za dokaz umjerene do teške astme potrebna je u tim razdobljima razlika veća od 1520%.

Često je teško odrediti što je otponac početku astme. U otkrivanju tvari koje mogu biti otponac za simptome astme može pomoći kožno testiranje alergenima. Međutim, alergijski odgovor na kožno testiranje ne znači u svakom slučaju da je alergen uporabljen za testiranje odgovoran za astmu. Bolesnik treba obratiti pozornost je li nakon izloženosti tom alergenu dolazi do napadaja. Ako liječnik sumnja na određeni alergen, da se odredi stupanj preosjetljivosti može se pretragom krvi mjeriti razina protutijela stvorena kao reakcija na alergen.

Ako je dijagnoza astme dvojbena ili ako je bitno prepoznavanje tvari koja izaziva napadaj, može se napraviti inhalacijski provokativni bronhalni test. Budući da taj test nastoji izazvati napadaj suženja dišnih putova, postoji mala opasnost od teškog astmatičnog napadaja. Najprije ispitivač rabi spirometriju za mjerenje volumena zraka koji osoba može istjerati u roku od jedne sekunde aktivnim izdisanjem―test poznat kao forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1). Zatim osoba udiše vrlo razrijeđenu otopinu nekog alergena. Oko 1520 minuta nakon toga spirometrijsko se testiranje ponavlja. Ako se nakon što je udahnut alergen forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi smanji za više od 20%, tim se alergenom može izazvati astma tog bolesnika.

TABLICA 37-1

Izbjegavanje čestih uzroka astmatskog napadaja

Najčešći alergeni u unutarnjem okolišu su grinje u kućnoj prašini, perje, žohari i životinjska dlaka. Broj i težinu napadaja može smanjiti na način da se smanji izloženost tim alergenima. Izloženost grinjama u kućnoj prašini može se smanjiti uklanjanjem sagova “od zida do zida” i održavanjem niske relativne vlažnosti ljeti (najbolje ispod 50%) uporabom uređaja za kondicioniranje zraka. U smanjivanju izloženosti tim grinjama od pomoći mogu biti i posebni jastuci i madraci. Da bi se značajno smanjilo prisutnost životinjske dlake treba ukloniti mačke i pse.

Treba izbjegavati iritantne dimove kao što je cigaretni dim. U nekih astmatičara napadaje izazivaju acetilsalicilna kiselina (aspirin) i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi. Napadaj može izazvati i tartrazin, žuta boja koja se rabi u nekim tabletama i u hrani. Nakon što osjetljiva osoba pojede neku salatu ili popije pivo ili crno vino, napadaj mogu izazvati sulfiti koji se obično dodaju hrani kao konzervansi.

Za ispitivanje astme izazvane naporom, ispitivač rabi spirometriju da izmjeri forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi prije i nakon opterećenja na pokretnom sagu ili biciklergometru. Ako se forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi smanji za više od 15%, u takve se osobe astmu može izazvati fizičkim opterećenjem.

Sprječavanje i liječenje

Napadaji astme se mogu spriječiti ako se otkrije i izbjegava čimbenike koji je izazivaju. Često se napadaji izazvani fizičkim opterećenjem mogu izbjeći prethodnim uzimanjem lijekova.

Uzimanje lijekova omogućuje većini ljudi s astmom da vode relativno normalan život. Hitno liječenje kojim se suzbija napadaje astme razlikuje se od trajnog liječenja s ciljem njihova sprječavanja.

Agonisti betaadrenergičkih receptora su najbolji lijekovi za ublažavanje naglih napadaja astme i za sprječavanje napadaja koje može izazvati fizičko naprezanje. Ti bronhodilatatori potiču (aktiviraju) betaadrenergičke receptore da prošire dišne putove (agonisti aktiviraju receptore, a antagonisti sprječavaju aktivaciju receptora—op. prev.). Bronhodilatatori koji djeluju na sve betaadrenergičke receptore (postoje beta1 i beta2 receptori), kao što je adrenalin, uzrokuju nuspojave: ubrzani rad srca, nemir, glavobolju i mišićno drhtanje. Bronhodilatatori koji djeluju uglavnom na beta2adrenergičke receptore koji se u prvom redu nalaze na stanicama pluća, imaju mali učinak na druge organe. Ti bronhodilatatori, kao što su albuterol i salmeterol, izazivaju manje nuspojava od bronhodilatatora koji djeluju na sve betaadrenergičke receptore pa se nazivaju selektivni betaadrenergički agonisti.

TABLICA 37-1 B

Klasifikacija težine astme prema GINA* smjernicama

Stupanja astme

Dnevni simptomi

Noćni simptomi

Plućna funkcija

Stupanj 4

teška trajna astma

trajni simptomi

česta pogoršanja

ograničena fizička aktivnost

česti noćni simptomi

PEF ili FEV1 ≤60%

varijabilnost >30%

Stupanj 3

umjerena trajna astma

dnevni simptomi

svakodnevno udisanje ß2agonista kratkog djelovanja

noćni simptomi češći od 1 x tjedno

PEF ili FEV1 >60%<80%

varijabilnost >30%

Stupanj 2

blaga trajna astma

simptomi ≥1 x tjedno, ali <1 x dnevno

pogoršanja mogu ometati aktivnosti i spavanje

noćni simptomi češće od 2 x mjesečno

PEF ili FEV1 ≥80% očekivanog

varijabilnost 2030%

Stupanj 1

povremena astma

povremeni simptomi <1 x tjedno

bez simptoma i normalna plućna funkcija između pogoršanja

noćni simptomi ≤ 2 x mjesečno

PEF ili FEV1 ≥80% očekivanog

varijabilnost <20%

TABLICA 37-1 C

Doze inhalacijskih kortikosteroida prema GINA* smjernicama

Stupanj astme

Doza inhalacijskog kortikosteroida

flutikazon

beklometazon

Povremena astma

nisu potrebni

nisu potrebni

Blaga trajna astma

odrasli: 100250 μg

djeca: 100200 μg

odrasli: (410 udisaja) 200500 μg

djeca: (48 udisaja) 200400 μg

Umjerena trajna astma

odrasli: 250500 μg

djeca: 200400 μg

odrasli: (1016 udisaja) 500800 μg

djeca: (816 udisaja) 400800 μg

Teška trajna astma

odrasli: 500100 μg

djeca: > 400 μg

odrasli: (16 ≥ 40 udisaja) od 800 ≥ 2000 μg

djeca: (> 20 udisaja) > 1000 μg

* GINA = globalna inicijativa za astmu

Većina bronhodilatatora djeluje unutar nekoliko minuta, ali im djelovanje traje samo 4 do 6 sati. Postoje i novi bronhodilatatori s dugotrajnim djelovanjem (npr. salmeterol), ali budući da oni ne počinju djelovati tako brzo, radije se rabe za sprječavanje napadaja nego za akutni napadaj astme. Bronhodilatatori se mogu uzimati na usta, mogu biti u injekcijama ili u obliku za udisanje i vrlo su učinkoviti. Udisanjem lijek dopire izravno u dišne putove pa djeluje brzo, ali lijek ne mora dospjeti u dišne putove koji su jako suženi. Uzeti na usta (oralno) i primijenjeni injekcijom mogu doseći i takve dišne putove, ali su nuspojave češće i djeluju sporije.

Kad osoba s astmom osjeti potrebu za uporabom viših doza agonista betaadrenergičkih receptora nego što je preporučeno, treba se podvrgnuti hitnoj medicinskoj skrbi. Prekomjerna uporaba tih lijekova može biti vrlo opasna. Potreba za trajnim uzimanjem ukazuje na jako stezanje bronha koje može dovesti do zatajenja disanja i smrti.

Teofilin je drugi lijek koji dovodi do bronhodilatacije. Obično se uzima na usta, dolazi u promet u mnogim oblicima, od tableta i sirupa s kratkim djelovanjem do kapsula i tableta s dugotrajnim djelovanjem i polaganim otpuštanjem. U teškom napadaju astme teofilin se može dati intravenski.

Količina teofilina u krvi može se mjeriti u laboratoriju i liječnik je mora strogo kontrolirati, jer premala količina lijeka u krvi može dati malo poboljšanje, a prevelika količina može uzrokovati po život opasni poremećaj srčanog ritma i grčeve. Pri prvom uzimanju teofilina osoba s astmom može osjetiti laganu mučninu i grčeve. Obje nuspojave obično nestaju s navikavanjem tijela na lijek. Kada ljudi uzimaju velik doze često se javi ubrzan srčani rad i lupanje srca. Osoba može dobiti i nesanicu, uznemirenost, povraćanje i epileptične grčeve (konvulzije).

Kortikosteroidi zaustavljaju upalni odgovor tijela i bez iznimke su učinkoviti u smanjenju simptoma astme. Ako se uzimaju dugo vremena, postupno smanjuju vjerojatnost napadaja astme čineći dišne putove manje osjetljivima na brojne provokativne čimbenike.

Međutim, dugotrajna uporaba kortikosteroida uzetih na usta ili davanih injekcijom može imati za posljedicu slabo cijeljenje rana, usporavanje rasta u djece, gubitak kalcije iz kostiju, krvarenje u želucu, prerano nastajanje zamućenja leće, povišenje šećera u krvi, osjećaj gladi, dobivanje na tjelesnoj težini i duševne poremećaje. Da se olakša teški astmatični napadaj, kortikosteroide se smije uzimati na usta ili preko injekcije 1 do 2 tjedna. Za dugotrajnu uporabu obično se propisuju kortikosteroidi koji se udišu (inhalacijski kortikosteroidi—npr. beklometazon i flutikazon), jer udisanjem u pluća dospijeva 50 puta više lijeka nego u druge dijelove tijela. Kortikosteroidi koji se uzimaju na usta (oralni kortikosteroidi—npr. prednizon i metilprednizolon) propisuju se dugotrajno samo onda kad se simptomi ne mogu suzbiti drugim lijekovima.

TABLICA 37-2

Kako se rabi dozirani inhalator

1. Protresti inhalator.

2. Izdisati 12 sekunde.

3. Staviti inhalator ili u usta ili 2,5 do 5 cm ispred ustiju i početi polako disati.

4. U času početka udisanja, pritisnuti vrh inhalatora.

5. Udisati polako sve dok se pluća ne napune (to treba trajati 5 do 6 sekundi).

6. Zadržati dah 4 do 6 sekundi.

7. Izdahnuti i nakon 5 do 7 minuta ponoviti postupak.

Treba spomenuti i nove kombinacije lijekova koje su pogodne zbog jednostavnije primjene i cijene [npr. inhalacijski pripravak koji u sebi sadrži salmeterol (agonist beta2adrenergičkih receptora dugog djelovanja) i flutikazon (inhalacijski kortikosteroid). Na primjer u nas je takav kombinirani pripravak dostupan pod zaštićenim nazivom Seretide.

Smatra se da kromolin i nedokromil usporavaju oslobađanje upalnih kemijskih tvari iz mastocita i na taj način čine dišne putove manje sklonima stezanju. Korisni su u sprječavanju napadaja, ali ne i za liječenje napadaja. Ti su lijekovi od posebne pomoći za djecu s astmom i za ljude koji dobivaju astmu pri naporu. Kromolin i nedokromil su vrlo sigurni, ali su relativno skupi i moraju se uzimati redovito, čak i kada je osoba bez simptoma.

Antikolinergički lijekovi, kao što su atropin i ipratropijev bromid onemogućuju acetilkolin da prouzroči stezanje glatkih mišića i stvaranje u bronhima prevelike količine sluzi. Ti lijekovi još više proširuju dišne putove ljudi kojima su već davani agonisti beta2adrenergičkih receptora. Međutim, oni su male učinkovitosti u liječenju astme.

Antileukotrijenski lijekovi [inhibitor 5lipoksigenaze (npr. zileuton) i antagonisti leukotrijenskih receptora (npr. montelukast)] su nova skupina lijekova koja ima protuupalni i bronhodilatacijski (šire bronhe) učinak. Osobito su učinkoviti u astmi izazvanoj fizičkim naporom i aspirinskoj astmi gdje imaju prednost pred drugim lijekovima za kontrolu astme. Dobro se podnose, imaju malo nuspojava i nema navikavanja. Primjenjuju se oralno, neki jednom dnevno (dugog djelovanja) kao što je montelukast. Mogu smanjiti noćne simptome. Na primjer u nas je dostupan montelukast (antagonist leukotrijenskih receptora) pod zaštićenim nazivom Singulair.

TABLICA 37-1 D

Liječenje astme prema GINA* smjernicama

Stupanj astme

Osnovni lijekovi

Simptomatski lijekovi

Stupanj 4

teška trajna

astma

Svakodnevno uzimanje lijekova:

inhalacijski kortikosteroid, 8002000 μg ili više, i

• bronhodilatator dugog djelovanja: inhalacijski β2agonist dugog djelovanja, ili retard pripravak teofilina, i/ili β2agonist dugog djelovanja u tabletama ili sirupu, i

• kortikosteroid u tabletama ili sirupu (dugotrajno)

• Bronhodilatator kratkog djelovanja: inhalacijski β2agonist po potrebi prema simptomima.

Stupanj 3

umjerena trajna

astma

Svakodnevno uzimanje lijekova:

inhalacijski kortikosteroid, 8002000 μg i

• bronhodilatator dugog djelovanja, osobito za noćne simptome: ili inhalacijski β2agonist dugog djelovanja, ili retard pripravak teofilina, ili β2agonist dugog djelovanja u tabletama ili sirupu.

• Antagonisti leukotrijenskih receptora (npr. montelukast 1 tableta od 10 mg navečer)

• Bronhodilatator kratkog djelovanja: inhalacijski β2agonist po potrebi prema simptomima, ali ne više od 34 puta dnevno.

Stupanj 2

blaga trajna

astma

Svakodnevno uzimanje lijekova:

• ili inhalacijski kortikosteroid, 200500 μg, kromoglikat, nedokromil, ili retard pripravak teofilina,

• u slučaju potrebe povećajte dozu inhalacijskih kortikosteroida. Ako bolesnik već uzima inhalacijski kortikosteroid u dozi od 500 μg, povećajte dozu kortikosteroida do 800 μg ili dodajte bronhodilatator dugog djelovanja (osobito za noćne simptome): ili inhalacijski β2agonist dugog djelovanja, retard pripravak teofilina, ili β2agonist dugog djelovanja u tabletama ili sirupu.

• Antagonisti leukotrijenskih receptora (npr. montelukast 1 tableta od 10 mg navečer)

• Bronhodilatator kratkog djelovanja: inhalacijski β2agonist po potrebi prema simptomima, ali ne više od 34 puta dnevno.

Stupanj 1

povremena

astma

• Nisu potrebni.

• intenzitet liječenja ovisit će o težini napada

• inhalacijski β2agonist ili kromoglikat prije fizičkog napora ili izlaganja alergenu.

• Bronhodilatator kratkog djelovanja: inhalacijski β2agonist po potrebi prema simptomima, ali manje od jednom tjedno

Liječenje astmatičkog napadaja

Astmatični napadaj treba liječiti što je moguće brže da se dišni putovi otvore. Rabi se većina istih lijekova kojima se napadaj sprječava, ali u višim dozama ili u različitim oblicima. Agonisti betaadrenergičkih receptora daju se ručnim inhalatorom ili, u slučaju teške astme, raspršivačem. Raspršivač provodi zrak ili kisik pod tlakom kroz otopinu lijeka stvarajući maglicu za inhalaciju. Raspršivači stvaraju stalnu maglicu tako da osoba ne mora usklađivati disanje s radom raspršivača. Manje učinkoviti načini liječenja astmatičnog napadaja uključuju potkože injekcije adrenalina ili terbutalina i intravensku infuziju aminofilina, vrste teofilina. Osobe s teškim napadajima ili oni kojima se stanje drugim lijekovima ne popravlja mogu dobiti injekcije kortikosteroida, obično intravenski.

Budući da ljudi s teškom astmom obično imaju nisku razinu kisika u krvi, mogu za vrijeme napadaja primati uz druge lijekove kisik. Ako je osoba dehidrirana, može biti potrebno intravnsko davanje tekućine. Ako liječnik posumnja na infekciju mogu biti potrebni i antibiotici.

Za vrijeme liječenja teške astme liječnik može kontrolirati razine kisika i ugljikova dioksida u krvi.. Liječnik može kontrolirati i plućnu funkciju, obično spirometrom ili mjeračem maksimalne brzine izdisaja (engl. peak flow meter). Rendgenogram pluća je obično potreban samo u teškim napadajima. Općenito, osobe s astmom se upućuju u bolnicu ako im se plućna funkcija nakon što su primili agonist betaadrenergičkog receptora ne popravlja ili ako imaju opasno nisku razinu kisika u krvi ili jako visoku razinu ugljikova dioksida. Bolesnike s vrlo jakim napadajima astme može biti potrebno staviti na respirator.

Dugotrajno liječenje astme

Jedan od najučinkovitijih načina liječenja astme je uporaba inhalatora ispunjenog agonistom betaadrenergičkih receptora. Većina su dozirani inhalatori, ručni aparati koji sadrže plin pod tlakom. Tlak pretvara lijek u fini sprej koji sadrži izmjerenu količinu lijeka. Za one koji imaju poteškoća s uporabom doziranog inhalatora mogu se rabiti prostornici. Bilo o kojem se inhalatoru radi, bitna je ispravna tehnika. Ako se aparat ne upotrebljava na ispravan način, lijek neće stići u dišne putove. Prekomjerno korištenje inhalatora upućuje na to da osoba ima po život opasnu astmu. Od prekomjerne uporabe osoba može dobiti nepoželjne učinke kao što je nepravilan rad srca.

Ako dozirani inhalator ne sadrži dovoljno lijeka da za 4 do 6 tjedana ukloni simptome, dnevnom režimu treba dodati kromolin ili inhalaciju kortikosteroida. Ako su simptomi stalno prisutni, naročito po noći, može se dodati i teofilin na usta (oralno).