Ne-hodgkinov limfom

NeHodgkinovi limfomi su skupina srodnih oblika raka (malignoma) koji proistječu iz limfnog sustava i obično se šire po cijelom tijelu.

Neki od tih limfoma napreduju vrlo polako―godinama―dok se drugi brzo šire―u nekoliko mjeseci. NeHodgkinov limfom je češći od Hodgkinove bolesti. U Sjedinjenim Državama svake se godine dijagnosticira 50.000 novih slučajeva i taj se broj povećava, naročito među starijim ljudima i onima koji su zaraženi HIVom (AIDS).

Premda uzrok neHogkinova limfoma nije poznat, dokazi upućuju na povezanost s još uvijek neprepoznatim virusom. Međutim, ne čini se da je bolest zarazna. Rijetka vrsta neHodgkinova limfoma koji brzo napreduje povezana je s infekcijom s HTLV1 (ljudski limfotropni virus T stanica tipa 1), retrovirusa sličnog po funkciji virusu humanog imunodeficita (HIV) koji uzrokuje AIDS. NeHodgkinov limfom može biti i komplikacija AIDSa, kojem se pripisuju neki novi slučajevi.

Simptomi

Prvi primjetljivi simptom je često povećani limfni čvorovi u jednom jedinom području kao što su vrat ili prepona ili po cijelom tijelu. Limfni čvorovi se polako povećavaju i obično su bezbolni. Ponekad, povećani limfni čvorovi u krajnicima uzrokuju poteškoću pri gutanju. Povećani limfni čvorovi duboko u prsnom košu ili trbuhu mogu pritiskati različite organe uzrokujući poteškoću pri disanju, gubitak apetita, teški zatvor stolice, bol u trbuhu ili oteknuće nogu. Ako limfom uđe u krvnu struju, može se razviti leukemija. Limfomi i leukemije mogu imati slične značajke. NeHodgkinovi limfomi češće prodiru u koštanu srž, želučanocrijevni sustav i kožu nego Hodgkinova bolest.

U djece su prvi simptomi neHodgkinova limfoma sličniji prodiranju (infiltraciji) stanica limfoma u koštanu srž, krv, kožu, mozak i kralješničnu (leđnu) moždinu nego povećanim limfnim čvorovima. Taj prodor (infiltracija) uzrokuje anemiju, osip i živčane simptome kao što su slabost i nenormalni osjet. Limfni čvorovi koji se povećaju obično se nalaze duboko pa dovode do nakupljanja tekućine oko pluća, što otežava disanje, vrši pritisak na crijeva uzrokujući gubitak apetita ili povraćanje; te začepljenje limfnih žila, što uzrokuje zadržavanje tekućine.

Dijagnoza i određivanje stadija

Za dijagnozu neHodgkinova limfoma i za njegovo razlikovanje od Hodgkinove i drugih bolesti koje uzrokuju povećanje limfnih čvorova treba napraviti biopsiju limfnog čvora.

NeHodgkinov limfom se može razvrstati prema mikroskopskom izgledu limfnog čvora pregledanog biopsijom i prema vrsti limfocita (T ili B limfocit) iz kojih limfom proistječe. Premda su bili predloženi različiti klasifikacijski sustavi, jedan koji se danas rabi stavlja u odnos vrstu stanice i prognozu. Svrstava limfome u one niskog stupnja malignosti koji imaju povoljnu prognozu; srednjeg stupnja malignosti s osrednjom prognozom i visokog stupnja malignosti s nepovoljnom prognozom. Budući da se ti stupnjevi temelje na prognozi bez liječenja, oni pomalo navode na krive zaključke: mnogi limfomi niskoga stupnja nakon nekoliko godina ili desetljeća postanu smrtni, a mnogi srednjeg i visokog stupnja mogu se sada potpuno izliječiti.

U trenutku postavljanja dijagnoze neHodgkinov limfom je obično već jako proširen; u samo 10% do 30% ljudi bolest je lokalizirana (prisutna je u samo jednom dijelu tijela). Kako bi se odredila proširenost bolesti i koliko je tkiva limfoma prisutno (stupnjevanje), obično se radi kompjutorizirana tomografija (CT) trbuha i zdjelice; korisna može biti i scintigrafija galijem. Rijetko je potreban kirurški zahvat da bi se odredio stupanj bolesti. U većini slučajeva radi se i biopsija koštane srži. Stupnjevanje neHodgkinova limfoma slično je onome za Hodgkinovu bolest, ali nije tako točno glede prognoze. Novi sustav stupnjevanja koji može dati sigurniju prognozu predložen je na temelju rezultata nekih pretraga krvi i općeg stanja osobe.

Liječenje

Neke je ljude moguće potpuno izliječiti; u drugih se liječenje proteže kroz cijeli život i mnogo godina ublažava simptome. Vjerojatnost izlječenja ili dugotrajnog preživljavanja ovisi o vrsti neHodgkinova limfoma i stadiju u kojem se našla bolest kada se započelo s liječenjem. Općenito, vrste koje proistječu iz T limfocita ne reagiraju na liječenje kao one koje proistječu iz B limfocita. Izlječenje je manje vjerojatno u ljudi iznad 60 godina, onih kojima se limfom proširio po cijelom tijelu, u onih koji imaju velike tumore (nakupljanja limfomskih stanica), te u onih čije funkcioniranje ograničavaju jaki umor i nepokretnost.

Ljudi u ranim stadijima bolesti (stadiji I i II) često se liječe zračenjem ograničenim na sijelo limfoma i na obližnja područja. Premda radioterapija (zračenje) obično ne izliječi ljude koji imaju limfome niskoga stupnja malignosti, može im produžiti preživljavanje, obično za 5 do 8 godina. Ljudi koji imaju limfome srednjega stupnja malignosti općenito prežive nakon radioterapije (zračenja) 2 do 5 godina, ali ljudi koji imaju limfome visokog stupnja malignosti prežive samo 6 mjeseci do jedne godine. Međutim, kombinacija kemoterapije sa ili bez zračenja može izliječiti preko polovice ljudi koji imaju limfome srednjega ili visokoga stupnja malignosti, ako se započne u ranom stadiju bolesti.

TABLICA 158-6

Kemoterapijski protokoli liječenja ne-Hodgkinovih limfoma

Protokol liječenja

Lijekovi

Primjedbe

Pojedinačna sredstva

Klorambucil ili ciklofosfamid

Rabe se za limfome niskog stupnja malignosti kako bi se smanjila veličina limfnih čvorova i olakšali simptomi

CVP (COP)

Ciklofosfamid

Vinkristin (Onkovin)

Prednizon

Rabe se za limfome niskoga stupnja i neke limfome srednjega stupnja malignosti da bi se smanjila veličina limfnih čvorova i olakšali simptomi; dovode do bržeg odgovora nego pojedinačna sredstva

CHOP

Ciklofosfamid

Doksorubicin (Adriamicin)

Vinkristin (Onkovin)

Prednizon

Smatra se standardnim postupkom za većinu limfoma srednjega stupnja i neke limfome visokog stupnja malignosti; u bolesnika visokog rizika ispituju se vrlo visoke doze

CMOPP

Ciklofosfamid

Vinkristin (Onkovin)

Prokarbazin

Prednizon

Stariji program, rabi se za limfome srednjega stupnja i neke visokog stupnja malignosti; rabi se i u ljudi koji imaju probleme sa srcem i ne mogu podnositi doksorubicin

MBACOD

Metotreksat

Bleomicin

Doksorubicin (Adriamicin)

Ciklofosfamid

Vinkristin (Onkovin)

Deksametazon

Ima otrovnije učinke nego CHOP pa treba pomno nadzirati funkciju pluća i bubrega; sveukupno dobro djelovanje slično CHOPu

ProMACE/CytaBOM

Prokarbazin

Metotreksat

Doksorubicin (Adriamicin)

Ciklofosfamid

Etopozid izmjenjući se s Citarabinom

Bleomicinom

Vinkristinom (Onkovinom)

Metotreksat

Način liječenja ProMACE se izmjenjuje sa Cyta/BOM; sveukupno dobro djelovanje slično CHOPu

MACOPB

Metotreksat

Doksorubicin (Adriamicin)

Ciklofosfamid

Vinkristan (Onkovin)

Prednizon

Bleomicin

Glavna prednost je trajanje liječenja (samo 12 tjedana), ali zahtijeva tjedne terapije (većina drugih protokola svaka 3 do 4 tjedna kroz 6 ciklusa); sveukupno dobro djelovanje slično CHOPu

Većina je ljudi kada se postavi dijagnoza u kasnim stadijima bolesti (stadiji III i IV). Ljude koji imaju limfome niskoga stadija ne mora se odmah liječiti, ali su potrebni česti kontrolni pregledi kako bi se utvrdilo da bolest ne uzrokuje moguće teške komplikacije. Kemoterapiju treba dati ljudima koji imaju limfome srednjega stupnja. Onima koji imaju limfome visokoga stupnja treba odmah jaka kemoterapija, jer ti limfomi rastu naglo.

Postoje mnogi moguće učinkoviti kemoterapijski načini liječenja. Kemoterapijske lijekove može se davati jednom kod limfoma niskog stupnja ili zajedno kao kombiniranu terapiju za limfome srednjega i visokoga stupnja. Napredak kod kombinirane kemoterapije poboljšao je vjerojatnost potpunog izlječenja između 50% do 60% za ljude s uznapredovalom bolešću. Znanstvenici istražuju uporabu jakih kemoterapijskih programa liječenja s faktorima rasta i presađivanjem koštane srži.

Nove terapije koje se proučavaju uključuju monoklonalna protutijela konjugirana s otrovom, zapravo protutijela (imunoglobulini) koja sadrže otrovne tvari kao što su radioaktivni spojevi ili biljne bjelančevine zvane ricini, koje su na njih pričvršćene. Ta posebno načinjena protutijela pričvrste se specifično na stanice limfoma i otpuštaju otrovnu tvar koja ubija limfomske stanice.

Standardna kemoterapija je od ograničene vrijednosti kada se pojavi recidiv. Ispituju se novi lijekovi za spasilačke protokole koji su mnogo opasniji nego druge vrste liječenja, ali pružaju veću vjerojatnost izlječenja limfoma.

Pri presađivanju koštane srži uzme se bolesnikova koštana srž (i pročisti od limfomskih stanica) ili od podudarnog davatelja i presadi u bolesnika. Taj postupak omogućuje da se broj krvnih stanica, smanjen visokim dozama kemoterapijskih lijekova, brže oporavi. Presađivanje koštane srži je uspješnije u ljudi ispod 55 godina. Premda izlječuje 30% do 50% bolesnika, koji nisu bili izliječeni standardnom kemoterapijom, nosi neke opasnosti. Oko 5% (ili manje) bolesnika umre od infekcije za vrijeme ranih kritičnih tjedana nakon dobivanja presatka, prije nego se koštana srž oporavi i može proizvoditi dovoljno bijelih krvnih stanica za borbu protiv infekcije. Presađivanje koštane srži razmatra se i u ljudi koji su dobro reagirali na početnu kemoterapiju, ali su izloženi velikoj opasnosti od pojave recidiva.

BURKITTOV LIMFOM

Burkittov limfom je neHodgkinov limfom vrlo visokog stupnja malignosti koji proistječe iz B limfocita i širi se u područja izvan limfnog sustava, kao što je koštana srž, krv, središnji živčani sustav i likvor.

Premda se Burkittov limfom može razviti u svakoj dobi, najčešći je u djece i mladih odraslih, naročito muškaraca. Može se razviti u ljudi koji imaju AIDS.

Za razliku od drugih limfoma, Burkittov limfom ima posebnu zemljopisnu raspodjelu: najčešći je u središnjoj Africi, a rijedak u SADu. Uzrokuje ga EpsteinBarrov virus koji u ljudi koji žive u SADu izaziva infekcijsku mononukleozu; međutim, ljudi koji imaju Burkittov limfom ne mogu širiti bolest na druge. Nije jasno zašto isti virus uzrokuje u središnjoj Africi limfom, a u SADu mononukleozu.

Simptomi

U limfnim čvorovima i organima trbuha može se nakupljati veliki broj stanica limfoma uzrokujući njihovo povećanje. Limfomske stanice mogu prodirati u tanko crijevo dovodeći do začepljenja ili krvarenja. Vrat i čeljust mogu oteći, katkada bolno.

Dijagnoza i liječenje

Da bi postavio dijagnozu liječnik treba napraviti biopsiju nenormalnog tkiva i zatražiti pretrage kojima će se odrediti kako se daleko bolest proširila (stupnjevanje). Rijetko je bolest ograničena na jedno područje (lokalizirana). Prognoza je loša ako se limfom u vrijeme dijagnosticiranja proširio u koštanu srž, krv ili središnji živčani sustav.

Bez liječenja, Burkittov limfom naglo napreduje i brzo dovodi do smrti. Kirurški zahvat može biti potreban kako bi se uklonilo zahvaćene dijelove crijeva, koji inače mogu krvariti, mogu se začepiti ili može doći do proboja (rupture). Kemoterapija je jaka. Lijekovi uključuju kombinacije ciklofosfamida, metotreksata, vinkristina, doksorubicina i citarabina. Kemoterapijom se može izliječiti oko 80% onih s lokaliziranom bolešću i 70% onih koji imaju umjereno uznapredovalu bolest. Za bolest koja se jako proširila (diseminirala) uobičajena stopa izlječenja iznosi 50% do 60%, ali se smanjuje na 20% do 40%, ako je limfom prodro u središnji živčani sustav ili koštanu srž.

MICOSIS FUNGOIDES

Micosis fungoides je rijetka, postojana (trajna), polako rastuća vrsta neHodgkinova limfoma koji nastaje iz zrelih T limfocita i zahvaća kožu; može napredovati u limfne čvorove i unutarnje organe.

Micosis fungoides počinje neprimjetno i raste tako sporo da je se u početku ne može zapaziti. Pojavljuje se dugotrajan osip koji svrbi―katkada samo malo područje zadebljane kože koje svrbi, a kasnije se razviju čvorići i polako se širi.

U nekih ljudi micosis fungoides se razvije u leukemiju (Sézaryjev sindrom) pri čemu se u krvnoj struji pojavljuju nenormalni limfociti. Koža jako svrbi, postaje suha i crvena i guli se.

Dijagnoza i liječenje

Čak i s nalazom biopsije liječnici imaju poteškoću dijagnosticirati tu bolest u njenim ranim stadijima.

Međutim, u kasnijem stadiju bolesti biopsija pokazuje limfomske stanice u koži. U vrijeme postavljanja dijagnoze većina ljudi s micosis fungoides su iznad 50 godina starosti. Čak i bez liječenja mogu očekivati da će živjeti idućih 7 do 10 godina.

Zadebljala područja kože liječe se jednim oblikom zračenja zvanim beta zrake ili sunčevim svjetlom i steroidnim lijekovima nalik kortizonu. Dušikov plikavac (iperit) primijenjen neposredno na kožu može smanjiti svrbež i veličinu zahvaćenih područja. Lijekovi koji sadrže interferon mogu također smanjiti simptome. Ako se bolest širi u limfne čvorove i druge organe, može biti potrebna kemoterapija.