Reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis je autoimuna bolest u kojoj su zglobovi, obično zglobovi šake i stopala, simetrično zahvaćeni upalom koja uzrokuje otok, bol, a često i propadanje unutrašnjosti zgloba.

Reumatoidni artritis može također uzrokovati različite simptome bilo gdje u tijelu. Točan uzrok bolesti je nepoznat, ali puno različitih faktora, uključujući genetsku podložnost, mogu utjecati na autoimunu reakciju. Bolest se javlja u 1% populacije, dva do tri puta češće u žena nego u muškaraca. Početak bolesti je obično između 25. i 50. godine života, ali se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi. U nekih osoba bolest splasne spontano, a liječenje u 75% ljudi poboljšava simptome; međutim, najmanje 1 od 10 ljudi ostaju invalidi.

U ovoj bolesti imunološki sustav napada tkivo koje oblaže i okružuje zglobove. Konačno, hrskavica, kost i ligamenti zgloba se izjedaju, a u zglobu nastaju brazgotine. Stanje zglobova se pogoršava do razine koja može jako varirati.

Simptomi

Reumatoidni artritis može započeti iznenada, s istodobnom upalom više zglobova. Obično započinje jedva primjetno, postupno zahvaćajući različite zglobove. Upala je obično simetrična: kad je zahvaćen zglob na jednoj strani tijela, isti zglob je također zahvaćen na drugoj strani tijela. Tipično je da promjene započimaju na malim zglobovima prstiju ruke i noge, šaka, stopala, na ručnom zglobu, laktu i gležnjevima. Zglobovi su bolni, često ukočeni, osobito nakon ustajanja iz kreveta i dužeg mirovanja. Neki ljudi se osjećaju umorni i slabi, osobito u rano prijepodne.

Zahvaćeni zglobovi se povećavaju i brzo deformiraju. Zglobovi mogu ostati u jednom položaju (kontrakture) pa je ispružanje onemogućeno. Prsti se primiču malom prstu što mijenja položaj tetiva. Oteklina ručnog zgloba može uzrokovati sindrom karapalnog tunela. Puknuće cista, koje se mogu pojaviti uz koljeno, uzrokuje bol i otok potkoljenice. Oko 30% do 40% ljudi s reumatoidnim artritisom imaju tvrde izbočine (čvoriće, nodule) točno ispod kože u blizini zahvaćenog zgloba.

Reumatoidni artritis može uzrokovati srednje povišenu tjelesnu temperaturu i ponekad upalu krvnih žila (vaskulitis) koja dovodi do oštećenja živaca i kože potkoljenice (ulcer). Upala ovojnice pluća (pleuritis), srca (perikarditis) ili plućnog parenhima može uzrokovati bol u prsnom košu, otežano disanje i poremetiti rad srca. U nekih ljudi se povećaju limfni čvorovi, nastane Sjögrenov sindrom ili se razvije upala oka.

Stillova bolest je oblik reumatoidnog artritisa u kojem se visoka tjelesna temperatura i ostali generalizirani simptomi prvi pojave.

Dijagnoza

Razlikovanje reumatoidnog artritisa od drugih stanja koja mogu uzrokovati artritis može biti teško. Stanja slična reumatoidnom artritisu su akutna reumatska groznica, gonokokni artritis, Lymeska bolest (borelioza), Reiterov sindrom, psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis, giht (ulozi), pseudogiht i osteoartritis.

TABLICA 51-1

Prepoznavanje reumatoidnog artritisa

Osoba koja ima četiri od navedenih simptoma ili znakova najvjerojatnije ima reumatoidni artritis:

• Jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sata (najmanje 6 tjedana)

• Upalu (artritis) tri ili više zglobova

• Artritis šake, ručnog zgloba ili zglobova prstiju ruke (najmanje 6 tjedana)

• Reumatoidni faktor u krvi

• Karakteristične promjene na rendgenskim snimkama

Reumatoidni artritis može uzrokovati karakteristične simptome, ali za potvrdu dijagnoze potrebno je izvršiti laboratorijske testove, pregled uzorka zglobne tekućine dobivene uz pomoć igle, i čak biopsije (uzimanje uzorka tkiva za pregled pod svjetlosnim mikroskopom) čvorića. Karakteristične promjene zglobova mogu se vidjeti i na rendgenskoj snimci.

Neki laboratorijski testovi su tipični za reumatoidni artritis. Na primjer, u 9 od 10 ljudi koji imaju ovu bolest sedimentacija eritrocita je ubrzana. Većina osoba ima blagu anemiju. Ponekad se broj bijelih krvnih stanica smanjuje. Stanje u kojem uz reumatoidni artritis nalazimo smanjen broj bijelih krvnih stanica i povećanu slezenu zovemo Feltyjev sindrom.

Mnogi ljudi s reumatoidnim artritisom imaju osobita protutijela u krvi. Sedam od deset ljudi ima protutijelo koje zovemo reumatoidni faktor. (To se protutijelo javlja i kod nekih drugih poremećaja kao što je kronična bolest jetre i neke infekcije; neke osobe bez znakova bolesti imaju ovaj faktor). Viša vrijednost reumatoidnog faktora u krvi obično znači težu bolest i lošiju prognozu. Vrijednost reumatoidnog faktora može se smanjivati kako se upala zglobova smiruje i povećavati u slučaju naglog pogoršanja.

Liječenje

Liječenje ide od jednostavnih, konzervativnih mjera, kao što su odmor i odgovarajuća prehrana, do lijekova i kirurškog zahvata. Liječenje započinje s mjerama koje su najmanje agresivne, a zatim se prema potrebi koriste sve agresivnije metode.

Osnovni princip liječenja je pošteda zahvaćenih zglobova jer aktivnost pogoršava upalu. Redovitim odmorom obično se ublažava bol, a kratki, potpuni odmor u krevetu ponekad pomaže u razdoblju kad se bolest naglo pogorša. Udlage se mogu koristiti u imobilizaciji i odmoru jednog ili nekoliko zglobova, ali je nužno redovito izvođenje nekih kretnji kako bi se spriječila ukočenost.

Važna je redovita, zdrava prehrana. Nekim ljudima se stanje naglo pogorša nakon što pojedu određenu hranu. Prehrana bogata ribom i biljnim uljem, a siromašna crvenim mesom ima mali, ali povoljan učinak.

Glavne skupine lijekova koje se koriste u liječenju reumatoidnog artritisa su nesteroidni protuupalni ljekovi (NSAID), sporodjelujući lijekovi, kortikosteroidi i imunosupresivni lijekovi. Općenito, što je lijek jači to su nuspojave ozbiljnije i bolesnika treba redovito nadzirat.

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Nesteroidni protuupalni lijekovi, kao što su acetilsalicilna kiselina (aspirin) i ibuprofen, najviše se upotrebljavaju. Ti lijekovi smanjuju otok zglobova i olakšavaju bol. Aspirin je tradicionalno temelj u liječenju reumatoidnog artritisa; noviji nesteroidni protuupalni lijekovi obično imaju manje nuspojave, ali su puno skuplji.

Liječenje aspirinom obično započinje s 2 tablete (325 mg) četiri puta na dan, ali ponekad je potrebno povećati dozu. Zujanje u ušima je nuspojava koja pokazuje da je doza prevelika. Bol u želucu, česta nuspojava kad se uzimaju velike doze lijeka, i nastanak ulkusa mogu se spriječiti uzimanjem hrane, antacida ili drugih lijekova istodobno s aspirinom. Mizoprostol može pomoći u prevenciji nagrizanja sluznice želuca i nastanka želučanih (gastričnih) ulkusa u ljudi koji imaju visoki rizik za razvoj ove bolesti, ali može uzrokovati proljev i ne sprječava mučninu ili bol u trbuhu koju može uzrokovati aspirin ili drugi nesteroidni protuupalni lijekovi.

Ako bolesnik ne podnosi aspirin propisuju se drugi nesteroidni protuupalni lijekovi. Međutim, svi ovi lijekovi mogu uzrokovati želučane probleme i ne mogu ih uzimati osobe koje imaju aktivne ulkuse želučanocrijevnog sustava (peptički ulkus). Ostale, rjeđe nuspojave su glavobolja, smetenost, povišeni krvni tlak, otok (edem) i bubrežna bolest.

Sporodjelujući lijekovi

Sporodjelujući lijekovi ponekad mijenjaju tijek bolesti, premda za poboljšanje treba nekoliko mjeseci, a nuspojave mogu biti opasne. Liječnik mora strogo nadzirati i pratiti uzimanje ovih lijekova. Ovi se lijekovi upotrebljavaju ako uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova tijekom dva do tri mjeseca nije pokazalo učinak ili ako bolest brzo napreduje. Sporodjelujući lijekovi trenutno u upotrebi su: zlato, penicilamin, hidroksiklorokin i sulfasalazin.

Soli zlata mogu usporiti nastajanje deformiteta kostiju i privremeno povlačenje bolesti. Obično se daje jednom tjedno u injekciji, a postoje i pripravci za oralo (na usta) uzimanje. Injekcije se daju jednom tjedno dok se ne dostigne doza od 1 grama, do nastanka nuspojave ili dok ne nastupi značajno poboljšanje. Ponekad se poboljšanje održava godinama uz primjenu malih doza, tzv. doza održavanja. Soli zlata štetno djeluju na nekoliko organa, pa ljudi koji imaju ozbiljne bolesti bubrega i jetre ili neke krvne poremećaje ne smiju uzimati ove lijekove. Zato na početku terapije i redovito tijekom uzimanja lijeka―do jednom tjedno―treba uzimati uzorke krvi i urina za pregled. Nuspojave ove terapije su potencijalno opasni osipi, svrbež i smanjenje broja krvnih stanica. Manje uobičajene nuspojave su oštećenje jetre, pluća i živaca, a rijetko se javlja proljev. Terapija se prekida u slučaju pojave bilo koje od ovih opasnih nuspojava.

Penicilamin ima povoljan učinak sličan učinku što ga imaju soli zlata i može se koristiti kad zlato nije učinkovito ili terapija zlatom uzrokuje nepodnošljive nuspojave. Doza se postupno povećava dok se bolesniku stanje ne počne poboljšavati. Nuspojave su smanjenje proizvodnje krvnih stanica u koštanoj srži, bubrežni problemi, mišićne bolesti, osip i loš (metalan) okus u ustima. U slučaju pojave bilo kojeg popratnog učinka potrebno je prekinuti terapiju. Penicilamin može uzrokovati bolest kao što je mijastenija gravis, Goodpastureov sindrom i sindrom sličan lupusu. Uzorke krvi i urina treba redovito pregledavati svaka dva do četiri tjedna tijekom liječenja.

Hidroksiklorokin se koristi u manje teškim oblicima bolesti radije nego zlato ili penicilamin. Nuspojave su obično srednje teške, npr. osip, bol u mišićima i očni problemi. Međutim, neki očni problemi mogu biti trajni, pa su u osoba koje uzimaju hidroksiklorokin nužne redovite kontrole kod okuliste i to prije terapije i svakih 6 mjeseci tijekom liječenja. Ako lijek ne pokazuje učinak nakon 6 mjeseci potrebno ga je ukinuti. U protivnom se terapija nastavlja koliko god je to potrebno.

Sulfasalazin se sve češće propisuje za liječenje reumatoidnog artritisa. Doza se postupno povećava, a poboljšanje obično nastupa unutar tri mjeseca od početka terapije. Kao i ostali sporodjelujući lijekovi, sulfasalazin može uzrokovati želučane probleme, jetrene probleme i krvne poremećaje i osip.

Kortikosteroidi

Kortikosteroidi, kao što je prednizon, su dramatično učinkoviti lijekovi u svladavanju upale bilo gdje u tijelu. Premda su kortikosteroidi učinkoviti nakon kratkotrajnog uzimanja, s vremenom postaju manje učinkoviti, a reumatoidni artritis je obično aktivan godinama. Ovi lijekovi ne usporavaju napredovanje bolesti. Štoviše, dugotrajno uzimanje kortikosteroida sigurno uzrokuje mnogo nuspojava, zahvaćajući gotovo sve organe.

Uobičajene nuspojave su stanjivanje kože, modrice, osteoporoza, povišen krvni tlak, povišen šećer u krvi i katarakta. Dakle, ovi su lijekovi namijenjeni liječenju iznenadnih pogoršanja bolesti kad je zahvaćeno više zglobova ili kad se drugi lijekovi pokažu neučinkovitima. Ovi su lijekovi učinkoviti u liječenju drugih upala, npr. upale plućne ovojnice (pleuritis) ili ovojnice srca (perikarditis). Zbog rizika od nuspojava uvijek se koriste najniže učinkovite doze. Kortikosteroidi se mogu uštrcati izravno u zahvaćeni zglob s ciljem postizanja brzog kratkotrajnog olakšanja, ali ovakva primjena može doprinijeti dugotrajnom oštećenju, osobito kad osoba koja često prima injekcije pretjeruje s opterećenjem privremeno bezbolnih zglobova, ubrzavajući njihovo razaranje.

Imunosupresivni lijekovi

Imunosupresivni lijekovi (metotreksat, azatioprin i ciklofosfamid) su učinkoviti u liječenju teškog reumatoidnog artritisa. Smanjuju upalu pa se kortikosteroidi mogu izbjegavati ili davati u manjim dozama. Ali ovi lijekovi imaju potencijalno opasne nuspojave uključujući bolesti jetre, upalu pluća, podložnost infekcijama i smanjenje proizvodnje krvnih stanica u koštanoj srži, a kod primjene ciklofosfamida, krvarenje iz mokraćnog mjehura. Također, uzimanje azatioprina i ciklofosfamida može povećati rizik za razvoj pojedinih oblika raka.

Metotreksat uziman jednom tjedno oralo (na usta) se sve više koristi za liječenje ranih stadija reumatoidnog artritisa budući da ima brz učinak―ponekad nakon nekoliko tjedana; može se dati prije sporodjelujućih lijekova kad je artritis težak. Ljudi dobro podnose ovaj lijek, ali je potrebno nadzirati bolesnika. Pacijenti se moraju suzdržati od uzimanja alkohola kako bi smanjili rizik za oštećenje jetre. Ciklosporin koji djeluje na limfocite (vrsta bijelih krvnih stanica) može se koristiti u liječenju reumatoidnog artritisa kad drugi lijekovi ne pomažu.

Ostali načini liječenja

Tijekom uzimanja lijekova koji smanjuju upalu zglobova, plan liječenja za reumatoidni artritis može sadržavati vježbanje, fizikalnu terapiju, zagrijavanje upaljenih zglobova i ponekad kirurški zahvat. Upaljene zglobove potrebno je polako razgibavati da se ne ukoče. Kako upala jenjava, redovito aktivno vježbanje može pomoći, ali bolesnik mora prekinuti s vježbom prije nogo osjeti umor. Za većinu ljudi vježbanje u vodi je lakše.

Liječenje ukočenih zglobova sastoji se od intenzivnog vježbanja i ponekad, upotrebe udlaga kojima se zglob postupno ispruža. Ako lijekovi ne pomažu potreban je kirurški zahvat. Zamjena zgloba kuka ili koljena je najučinkovitiji način za obnavljanje pokretljivosti zgloba u uznapredovalim stadijima bolesti. Zglobovi se također mogu odstraniti ili spojiti, osobito u stopalu, kako bi hod bio manje bolan. Zglobovi palca mogu se sjediniti kako bi se osoba osposobila za hvatanje, a nestabilni vratni kralješak može se spojiti sa susjednim kralješkom kako bi se spriječio pritisak na kralješničnu moždinu.

Ljudi koji su zbog reumatoidnog artritisa nesposobni obavljati svakodnevne poslove mogu se koristiti s nekoliko pomagala. Na primjer, specijalno prilagođene ortopedske ili atletske cipele mogu olakšati hodanje, ili naprave kao što su hvataljke koje smanjuju potrebu za snažnim stiskom šake.