Bol u zdjelici
Bol u zdjelici je ona u području donjeg dijela abdomena; u žena je to česta tegoba (vidi i Bol u zdjelici u ranoj trudnoći). Razmatra se odvojeno od boli u području perineuma, koja se osjeća u vanjskom spolovilu i okolnoj koži međice.
Etiologija
Bol u zdjelici može potjecati iz spolnih (vrata maternice, maternice, adneksa) ili drugih organa. Ponekad je uzrok nepoznat.
Ginekološke bolesti:
(vidi Tablicu 1) Neke ginekološke bolesti uzrokuju cikličku bol (odnosno, bol koja se pojavljuje uvijek u istoj fazi menstruacijskog ciklusa). Kod drugih bolesti je bol neupadljiva i nevezana za menstruacijski ciklus. Pri razlikovanju ove dvije boli pomaže podatak o tome pojavljuje li se bol naglo ili postupno.
TABLICA 1
NEKI GINEKOLOŠKI UZROCI BOLOVA U ZDJELICI
Uzrok | Sugestivni nalazi | Dijagnostički pristup* |
POVEZANI S MENSTRUACIJSKIM CIKLUSOM | ||
Dismenoreja | Oštra ili grčevita bol kod početka menstruacije ili nekoliko dana ranije, često uz glavobolju, mučninu, opstipaciju, proljev ili češće mokrenje. Simptomi obično dosežu vrhunac za 24 h, no ponekad traju i 2–3 dana nakon početka menstruacije | Klinička obrada |
Endometrioza | Oštra ili grčevita bol prije i za vrijeme menstruacije, često s dismenorejom, dispareunijom ili bolnom defekacijom U konačnici može uzrokovati bol nevezanu za menstruacijski ciklus U uznapredovalim stadijima, ponekad retroverzija uterusa, bolnost, smanjena pomičnost Ponekad se prilikom bimanualnog ginekološkog i rektovaginalnog pregleda nalazi prirasla masa u zdjelici (mogući endometriom) ili bolni čvorovi | Klinička obrada Ponekad laparoskopija |
Nagla pojava jake, oštre boli koja je najjača na početku, a slabi tijekom 1–2 dana Često praćena oskudnim mrljastim krvarenjem Pojavljuje se u sredini ciklusa (za vrijeme ovulacije), uzrokovana je blagim, kratkotrajnim nadražajem peritoneuma zbog pucanja Graafovog folikula | Klinička obrada Dijagnoza se postavlja isključivanjem | |
NEPOVEZANI S MENSTRUACIJSKIM CIKLUSOM | ||
Upalna bolest zdjelice | Postupni razvoj boli u zdjelici, mukopurulentni iscjedak iz cerviksa Ponekad vrućica, disurija, dispareunija Tipično, prilikom pomicanja jako bolan cerviks i adneksa, rijetko, adneksalna masa (npr. apsces) | Klinička obrada Uzgoj uzročnika iz uzorka cerviksa Ponekad ultrazvuk zdjelice (ako se sumnja na apsces) |
Ruptura ciste jajnika | Nagla pojava boli, koja je najjača na početku i često brzo slabi tijekom nekoliko sati Ponekad praćena oskudnim krvarenjem, mučninom, povraćanjem i nadražajem peritoneuma | Klinička obrada Ponekad ultrazvuk zdjelice |
Ruptura ektopične trudnoće | Nagla pojava lokalizirane, trajne (ne grčevite) boli, često uz krvarenje na rodnicu a ponekad uz sinkopu ili hemoragični šok Zatvoreno cervikalno ušće Ponekad akutna distenzija abdomena ili bolna adneksalna masa | Mjerenje razine β–hCGa Ultrazvuk zdjelice Ponekad laparoskopija ili laparotomija |
Akutna degeneracija mioma maternice | Nagla pojava boli, krvarenje na rodnicu Najčešće tijekom prvih 12 tj. trudnoće ili nakon poroda ili dovršetka trudnoće | Ultrazvuk zdjelice |
Torzija adneksa | Nagla pojava jake, jednostrane boli, obično tipa kolika (zbog intermitentne torzije) Često uz mučninu, povraćanje, nadražaj peritoneuma i bolnost pri pomicanju cerviksa Postojanje rizičnih čimbenika (npr. trudnoće, indukcije ovulacije, povećanja jajnika na >4 cm) | Ultrazvuk zdjelice uz pretrage obojenim Dopplerom Ponekad laparoskopija ili laparotomija |
Postupna pojava boli, iscjedak iz rodnice (koji prethodi krvarenju), nenormalno krvarenje (npr. postmenopauzalna, premenopauzalna recidivirajuća metroragija) Rijetko, opipljiva masa u zdjelici | Ultrazvuk zdjelice Biopsija | |
Priraslice | Postupna pojava boli u zdjelici (koja često postaje kronična) ili dispareunija u bolesnica koje su imale operaciju abdomena (ili ponekad infekcije zdjelice) Nema krvarenja niti iscjetka iz rodnice Ponekad mučnina i povraćanje (što ukazuje na opstrukciju crijeva) | Klinička obrada Dijagnoza se postavlja isključivanjem Ponekad pasaža crijeva (rendgenske slike abdomena u ležećem i stojećem položaju) |
Spontani pobačaj | Krvarenje uz grčevitu bol u donjem dijelu abdomena ili u leđima za vrijeme rane trudnoće praćena drugim simptomima rane trudnoće poput napetosti dojki, mučnine i kašnjenja menstruacije | Klinička obrada Pretraga na trudnoću Ultrazvuk zdjelice kako bi se utvrdilo je li trudnoća odumrla |
*Treba učiniti ginekološki pregled, pretragu mokraće i serumsku pretragu na trudnoću. Većini bolesnica s akutnim ili značajnim recidivirajućim simptomima treba učiniti ultrazvuk zdjelice. β–hCG = β podjedinica humanog korionskog gonadotropina. | ||
Općenito, najčešći ginekološki uzroci boli u zdjelici su
- Dismenoreja
- Ovulacija (mittelschmerz)
- Endometrioza
Neginekološke bolesti:
(vidi i Bol u abdomenu, akutna). Te bolesti mogu biti
- GI (npr. gastroenteritis, upalna bolest crijeva, apendicitis, divertikulitis, tumori, opstipacija, crijevna opstrukcija, perirektalni apsces, sindrom iritabilnog crijeva)
- Mokraćne (npr. cistitis, intersticijski cistitis, pijelonefritis, kamenci)
- Mišićno-koštane (npr. dijastaza pubične simfize uslijed prethodnih vaginalnih poroda, istegnuće trbušnih mišića)
- Psihogeni (npr. somatizacija; učinci prethodnih tjelesnih, psiholoških ili spolnih zlostavljanja)
Najčešće uzroke je teško izdvojiti.
Obrada
Obrada mora biti pravovremena, jer je neke uzroke boli u zdjelici (npr. ektopičnu trudnoću, torziju adneksa) potrebno hitno liječiti. U žena reproduktivne dobi treba isključiti trudnoću, bez obzira na uzetu anamnezu.
ANAMNEZA
Sadašnja anamneza treba obuhvaćati ginekološku anamnezu (broj trudnoća i poroda, podatke o menstruaciji i spolnim bolestima) te podatke o početku, trajanju, sijelu i vrsti boli. Bilježi se jačina boli i njezina povezanost s menstruacijskim ciklusom. Važni istovremeni simptomi su krvarenje ili iscjedak iz rodnice te simptomi hemodinamičke nestabilnosti (npr. nesvjestica, omaglica, sinkopa ili osjećaj nadolazeće sinkope).
Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući jutarnju mučninu, napetost ili osjetljivost dojki, izostanak menstruacije (trudnoća); vrućicu i tresavicu (infekcija); abdominalnu bol, mučninu, povraćanje ili promjenu crijevnih navika (GI bolesti); često mokrenje ili disuriju (mokraćne bolesti).
Ranija anamneza treba sadržavati podatke o neplodnosti, ektopičnoj trudnoći, upalnoj bolesti zdjelice, urolitijazi, divertikulitisu i bilo kakvoj zloćudnoj bolesti probavnog i mokraćnospolnog sustava. Treba zabilježiti prethodne operacije u abdomenu i zdjelici.
FIZIKALNI PREGLED
Fizikalni pregled započinje traženjem nestabilnosti vitalnih znakova (vrućica, hipotenzija) te se usmjerava na pregled abdomena i zdjelice.
Abdomen se palpira u potrazi za osjetljivošću, masama i znakovima podražaja. Digitorektalni pregled se izvodi u potrazi za osjetljivošću, masom i skrivenim (okultnim) krvarenjem. Na uzrok mogu ukazati smještaj boli i istovremeni nalazi (vidi Tablicu 2).
Pregled zdjelice obuhvaća pregled vanjskog spolovila i ginekološki pregled. Na vratu maternice se traži iscjedak, znakovi prolapsa uterusa te stenoze i promjene. Bimanualnom pretragom se utvrđuje je li cerviks bolan pri pomicanju, postoji li adneksalna masa ili bolnost te je li uterus povećan i bolan.
ZNAKOVI ZA UZBUNU
- Sinkopa ili hemoragični šok (tahikardija, hipotenzija)
- Znakovi nadražaja peritoneuma (tvrdoća stijenke, defans, bol pri otpuštanju)
- Postmenopauzalno krvarenje
- Vrućica ili tresavica
- Iznenadna jaka bol s mučninom, povraćanjem, dijaforezom ili uznemirenošću
TUMAČENJE NALAZA
Na najvjerojatnije uzroke (vidi Tablicu 1) ukazuje brzina pojave i jačina boli kao i njezina povezanost s menstruacijskim ciklusom. Na uzrok ukazuje i vrsta i smještaj boli kao i istovremeni nalazi (vidi Tablicu 2):
TABLICA 2
NEKI ZNAKOVI PRI POSTAVLJANJU DIJAGNOZE ZDJELIČNE BOLI
PRETRAGE
Svim bolesnicama treba učiniti
- Pretragu mokraće
- Pretragu mokraće na trudnoću
Ako je žena u drugom stanju, pretpostavlja se da se radi o ektopičnoj trudnoći sve dok se pomoću ultrazvuka, ili ako ultrazvučni nalaz nije jasan, pomoću drugih pretraga, ne dokaže suprotno (vidi Bol u zdjelici u ranoj trudnoći). Ako bi trudnoća mogla biti <5 tj., treba učiniti pretragu krvi na trudnoću; pretraga mokraće ne mora biti dovoljno osjetljiva da bi se njome isključila tako rana trudnoća.
Ostale pretrage ovise o tome na koje se promjene klinički sumnja. Ako se ne može učiniti odgovarajući pregled (npr. zbog boli ili nesuradljivosti), ili ako se sumnja na masu, izvodi se ultrazvučna pretraga zdjelice. Ako uzrok jake ili trajne boli ostaje nerazjašnjen, izvodi se laparoskopija.
Ultrazvučna pretraga zdjelice pomoću vaginalne sonde može biti koristan dodatak ginekološkom pregledu; njome se bolje prikazuje masa ili pomaže pri otkrivanju trudnoće nakon 5 tj. gestacije. Primjerice, nalaz slobodne tekućine u zdjelici uz pozitivnu pretragu na trudnoću, a bez znakova intrauterine trudnoće potvrđuje ektopičnu trudnoću.
Liječenje
Kad je to moguće, liječi se osnovna bolest.
Bol se u početku liječi peroralnim NSAID (vidi Dodatak I). Bolesnice koje ne odgovaraju na jedan od NSAIDa mogu odgovoriti na drugi. Ako NSAIDi nisu učinkoviti, može se pokušati s primjenom drugih analgetika ili hipnoze. Kod mišićnokoštane boli može također biti potrebno mirovanje, grijanje, fizikalna terapija, ili, kod fibromijalgije, infiltracija bolnih točaka.
U bolesnica s neizdrživom boli zbog dismenoreje ili drugih poremećaja se može pokušati uterosakralna ablacija živca ili presakralna neurektomija. Ako svi postupci ostanu bez učinka, može se učiniti histerektomija, no i ona može biti neučinkovita ili čak pogoršati bol.
Osnove gerijatrije
Simptomi zdjelične boli u starijih žena mogu biti neodređeni. Od osnovne važnosti je pažljivi osvrt na sve sustave uz obraćanje pozornosti na funkciju crijeva i mjehura. Treba uzeti spolnu anamnezu; kliničari često ne shvaćaju da mnoge žene ostaju spolno aktivne čitav život. Prije ispitivanja o spolnoj aktivnosti treba pitati je li ženin partner živ. U starijih žena zbog spolnog odnosa može doći do nadražaja rodnice, svrbeža, mokraćnih simptoma ili krvarenja. Takve tegobe se često povlače nakon nekoliko dana neaktivnosti.
Akutni gubitak apetita, mršavljenje, dispepsija ili nagla promjena crijevnih navika mogu biti znakovi raka jajnika ili maternice te ih je potrebno podrobno obraditi.
NAJVAŽNIJE
- Bol u zdjelici je česta i može imati ginekološke ili neginekološke uzroke.
- U žena reproduktivne dobi treba isključiti trudnoću.
- Na najvjerojatnije uzroke mogu ukazati vrsta, jačina i lokalizacija boli i njezina povezanost s menstruacijskim ciklusom.
- Dismenoreja je česti uzrok zdjelične boli ali je to dijagnoza koja se postavlja isključivanjem.