Abdominalna bol, kronična

Kronična abdominalna bol (KAB) je ona koja traje >3 mj., bez prekida ili povremeno. Povremena bol se može nazvati i recidivirajućom abdominalnom boli (RAB). KAB se pojavljuje u bilo kojoj životnoj dobi nakon 5 god. života. Čak do 10% djece je potrebno obraditi zbog RAB. Oko 2% odraslih, pretežito žena, ima KAB (puno veći postotak odraslih ima neki od probavnih simptoma, uključujući neulkusnu dispepsiju i različite crijevne poremećaje).

Skoro svi bolesnici s KAB se prethodno obrade, pri čemu se nakon uzimanja anamneze, tjelesnog pregleda i osnovnih pretraga ne postavi dijagnoza.

Patofiziologija

Funkcionalni bolni abdominalni sindrom (FBAS) je bol koja traje >6 mj. a bez znakova fiziološkog poremećaja, koja nije povezana s fiziološkim zbivanjima (npr. obrocima, defekacijom, menstruacijom) te koja ometa svakodnevne aktivnosti. FBAS nije razjašnjen, no čini se kako uključuje promijenjeni osjet boli. Osjetni neuroni u stražnjim rogovima kralježnične moždine mogu postati abnormalno podražljivi i bolni uslijed kombinacije čimbenika. Spoznajni i psihološki čimbenici (npr. depresija, stres, kulturno okružje, koristi od bolesti, mehanizmi suočavanja i potpore) mogu uzrokovati aferentnu stimulaciju koja pojačava bolne signale, dovodeći do percepcije boli pri slabim podražajima te zaostajanje osjeta boli dugo nakon prestanka podražaja. Osim toga, i sama bol može djelovati kao stresor, neprekidni mehanizam pozitivne povratne sprege.

Osim toga, kod nekih bolesti se probavni simptomi pojačavaju nakon menopauze, kao što je to slučaj kod sindroma iritabilnog crijeva, upalne bolesti crijeva, endometrioze i neulkusne dispepsije.

Etiologija

Najčešći uzrok je

• Funkcionalna abdominalna bol
• U možda 10% bolesnika postoji skriveni fiziološki poremećaj (vidi Tablicu 1). Međutim, ponekad je teško utvrditi je li određeni poremećaj (npr. priraslice, cista jajnika, endometrioza) i uzrok simptoma KAB ili se radi o slučajnom nalazu.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba razjasniti lokalizaciju boli, njezine osobine, jačinu, trajanje, vrijeme i učestalost recidiva te čimbenike koji pojačavaju ili ublažavaju bol (osobito prehranu i crijevne navike). Posebno treba postaviti pitanja o tome uzrokuju li mlijeko i mliječni proizvodi abdominalne grčeve, napuhnutost ili distenziju, jer je nepodnošenje laktoze često, osobito u crnaca.

Osvrtom na druge organske sustave se traže istovremeni probavni simptomi poput gastroezofagealnog refluksa, anoreksije, napuhnutosti ili »vjetrova«, mučnine, povraćanja, žutice, melene, hematurije, hematemeze, mršavljenja te sluzi ili krvi u stolici. Osobito su važni crijevni simptomi poput proljeva, opstipacije i promjena u konzistenciji i boji stolice ili crijevnim navikama.

U adolescenata je važna prehrambena anamneza jer velika količina kola pića i voćnih sokova (koji mogu sadržavati značajne količine fruktoze i sorbitola) može biti odgovorna za inače zbunjujuću abdominalnu bol.

Ranija anamneza treba obuhvaćati razloge i vrijeme izvođena svih abdominalnih kirurških zahvata te rezultate prethodno učinjenih pretraga i pokušanih liječenja. Anamneza o lijekovima treba obuhvaćati podrobnosti o propisanim lijekovima i nezakonitim tvarima, kao i o alkoholu.

Potrebno je potvrditi RAB, vrućicu ili oboje kao i sklonost ili dokazanu bolest srpastih stanica, obiteljsku Mediteransku vrućicu i porfiriju u obiteljskoj anamnezi.

FIZIKALNI PREGLED

Pri pregledu vitalnih znakova osobitu pažnju treba obratiti na vrućicu i/ili tahikardiju.

Općim pregledom potrebno je tražiti znakove žutice, kožnog osipa i perifernog edema.

Pregledom abdomena treba uočiti palpatorno osjetljiva područja, znakove nadražaja peritoneuma (npr. defans, napinjanje, bolnost po odmicanju s pritisnute strukture) te sve mase ili povećanje organa. Od osnovne važnosti su rektalni i (u žena) ginekološki pregled kojim se lokaliziraju bol i mase i otkriva krv u abdomenu.

TUMAČENJE NALAZA

Samim kliničkim pregledom se rijetko može postaviti čvrsta dijagnoza.

Određivanje je li KAB fiziološka ili funkcionalna može biti teško. Premda postojanje znakova za uzbunu ukazuje na veliku vjerojatnost fiziološkog uzroka, njihovo nepostojanje ga ne isključuje. Druge naznake su da fiziološki uzroci obično uzrokuju dobro lokaliziranu bol, osobito u područjima osim periumbilikalnog. Bol koja budi bolesnika iz sna obično je fiziološka. Neki nalazi koji ukazuju na specifične poremećaje su navedeni u Tablici 1.

Funkcionalna KAB može izazvati bol sličnu onoj fiziološkog porijekla. Međutim, nema povezanih znakova za uzbunu a psihosocijalni trenuci su obično upadljivi. Ključna može biti anamneza tjelesnog ili spolnog zlostavljanja (npr. rastava braka, pobačaj ili smrt člana obitelji).

Rimski kriteriji za postavljanje dijagnoze sindroma iritabilnog crijeva obuhvaćaju abdominalnu bol ili neugodu koja traje barem 3 dana/mj. posljednja 3 mj. uz barem 2 navoda od sljedećih: (1) olakšanje nakon defekacije; (2) pojava (svakog napada neugode) je povezana s promjenom učestalosti defekacije; i (3) promjene konzistencije stolice.

PRETRAGE

Općenito je potrebno učiniti jednostavne pretrage (uključujući pretrage mokraće, KKS, testove jetrene funkcije, SE, amilaze i lipaze). Abnormalnosti ovih pretraga, postojanje znakova za uzbunu ili specifični klinički nalazi nalažu izvođenje dodatnih pretraga, čak i ukoliko su prethodne obrade bile negativne. Specifične pretrage ovise o nalazima (vidi Tablicu 1), no tipično obuhvaćaju CT abdomena i zdjelice uz pomoć kontrasta, endoskopiju gornjeg dijela GI sustava ili kolonoskopiju te možda rendgensku pretragu tankog crijeva ili pretragu stolice.

Koristi od izvođenja pretraga u bolesnika bez znakova za uzbunu nisu jasne. U osoba s >50 god. vjerojatno je potrebno učiniti kolonoskopiju; one s ≤50 god. treba promatrati ili, ukoliko se žele slikovne pretrage, učiniti kontrastni CT abdomena i zdjelice. Bez specifičnih indikacija magnetnorezonatna kolangiopankreatografija (MRCP), ERCP i laparoskopija rijetko su od pomoći.

Između početne obrade i kontrolnog pregleda, bolesnik (ili obitelj ako je bolesnik dijete) treba zabilježiti svaku bol, kao i njezine osobine, jačinu, trajanje i čimbenike koji je izazivaju. Također treba bilježiti prehranu, crijevne navike i svako pokušano liječenje (kao i njegov ishod). Ovim bilježenjem se može otkriti neodgovarajuće obrasce ponašanja i pretjeranu reakciju na bol ili se na drugi način može ukazati na dijagnozu.

Liječenje

Fiziološki poremećaji se liječe.

Ako se postavi dijagnoza funkcionalne KAB, treba izbjegavati česte preglede i pretrage jer oni mogu dovesti do usmjeravanja ili naglašavanja tjelesnih tegoba ili ukazati kako liječnik sumnja u dijagnozu.

Ne postoje načini za izlječenje od funkcionalne KAB; međutim, postoje mnogi pomoćni postupci. Oni se zasnivaju na izgradnji povjerenja i suosjećajne povezanosti između liječnika, bolesnika i obitelji. Bolesnike treba uvjeriti kako nisu u opasnosti; treba tražiti specifične tegobe i posvetiti im se. Liječnik treba objasniti laboratorijske nalaze i prirodu tegobe te opisati način na koji se bol stvara i kako je bolesnik doživljava (odnosno, kako postoji konstitucijska sklonost osjećanju boli u vrijeme stresa). Važno je izbjegavanje neprekidnog obnavljanja negativnih psihosocijalnih posljedica kronične boli (npr. dugotrajnog odsustva iz škole ili s posla, povlačenja iz društvenih aktivnosti) i poticanje nezavisnosti, sudjelovanja u društvu i samopouzdanja. Ovim strategijama pomaže se da bolesnik nadzire ili podnosi simptome tijekom potpunog sudjelovanja u svakodnevnim aktivnostima.

Učinkoviti mogu biti lijekovi poput ASKa, NSAIDa, blokatora H₂ receptora, inhibitora protonske pumpe i tricikličkih antidepresiva. Opijate treba izbjegavati jer oni beziznimno dovode do ovisnosti.

Kognitivne metode (npr. vježbanje opuštanja, biofeedback, hipnoza) mogu pomoći doprinoseći bolesnikovu osjećaju dobrobiti i kontrole. Redovite kontrole treba zakazati u tjednom, mjesečnom ili dvomjesečnom razmaku, ovisno o bolesnikovim potrebama, a trebaju se nastaviti sve do dugo nakon što se problem riješi. Ukoliko simptomi traju, može biti potrebno upućivanje psihijatru, osobito ako je bolesnik u depresiji ili ako u obitelji postoje značajne psihološke poteškoće.

U djece s KAB potrebno je uključiti i školske djelatnike. Tijekom nastave djeca se mogu na kratko odmoriti u školskoj ambulanti, a povratak na nastavu se očekuje za 15 do 30 min. Školska medicinska sestra može ponekad dozvoliti djetetu da pozove roditelja, koji bi trebao ohrabriti dijete da ostane u školi. Međutim, kad se jednom roditelji prestanu prema svom djetetu ponašati kao da je posebno ili bolesno, simptomi se mogu pogoršati prije nego što nestanu.