Karcinom pluća

Karcinom pluća je maligni tumor pluća a histološki može biti karcinom malih stanica (mikrocelularni) ili ne–malih stanica (nemikrocelularni). Pušenje je glavni faktor rizika za većinu tipova raka. Simptomi su kašalj, neodređene tegobe u prsima, a rjeđe, hemoptize, ali mnogi bolesnici nemaju simptoma pa se neki pacijenti prvi put javljaju kad je bolest već metastazirala. Dijagnoza počiva na RTG–u pluća ili CT–u toraksa, a potvrđuje se biopsijom. Liječi se kirurški, kemoterapijom i/ili zračenjem. Unatoč napretku u liječenju, prognoza je loša pa je najvažnije rano otkrivanje i prevencija.

Epidemiologija, patofiziologija i klasifikacija

U SAD–u se svake godine otkrije 171.900 novih slučajeva karcinoma pluća a godišnje umre 157.200 ljudi. Incidencija raste u žena a čini se da se izjednačuje s onom u muškaraca. Crnci su posebno visokorizična skupina.

Pušenje cigareta, uključujući i pasivno pušenje je najvažniji uzrok. Rizik ovisi o životnoj dobi, intenzitetu pušenja i pušačkom stažu. Po prestanku pušenja rizik se smanjuje ali se vjerojatno nikada ne vraća na normalu. Izloženost radonu, plinovitom produktu raspada radija i urana je najvažniji faktor rizika u nepušača. Profesionalna izloženost radonu (zaposleni u rudnicima urana), azbestu (radnici u građevinarstvu, cjevovodima, brodogradilištima i u automobilskoj industriji), siliciju (rudari i pjeskari), arsenu (radnici u valjaonicama bakra, proizvodnji pesticida i drvnoj industriji), kromatima (u čeličanama i tvornicama za proizvodnju boja), niklu (u proizvodnji akumulatora i nehrđajućeg čelika); klorometil eteru, beriliju i emisija iz koksara (radnici u čeličanama) doprinosi pojavi ove bolesti, ali u malom broju slučajeva godišnje (vidi Pogl. 57 na str. 469). Rizik od raka je veći kada postoji kombinirani utjecaj, tj. izloženost toksinima i pušenje, nego kada je samo jedna vrsta rizika u pitanju. KOPB i plućna fibroza mogu povećati sklonost ovoj bolesti; unošenje β–karotena može povećati podložnost u pušača. Zagađen zrak i dim cigare sadrže kancerogene tvari, ali nije dokazano da izazivaju karcinom pluća.

TABLICA 62–1

KLASIFIKACIJA PRIMARNIH TUMORA PLUĆA

Maligni

Karcinom

Malih stanica (mikrocelularni)

Oat cell karcinom (zobenih stanica)

Intermedijarnih stanica

Kombinirani tip

Ne–malih stanica (nemikrocelularni)

Adenokarcinom

Acinusni

Bronhoalveolarni

Papilarni

Solidni

Adeno–planocelularni

Velikih stanica

Svijetlih stanica

Orijaških stanica

Pločastih stanica (planocelularni)

Vretenastih stanica

Drugi

Karcinom bronhalnih žlijezda

Adenoidnocistični

Mukoepidermoidni

Karcinoid

Limfom

Primarni Hodgkinov limfom pluća

Primarni ne–Hodgkinov limfom pluća

Benigni

Laringotraheobronhalni

Adenom

Hamartom

Mioblastom

Papilom

Parenhimski

Fibrom

Hamartom

Leiomiom

Lipom

Neurofibrom/švanom

Sklerozirajući hemangiom

TABLICA 62–2

KARAKTERISTIKE KARCINOMA PLUĆA

NE–MALIH STANICA

KARAKTERISTIKA

MALIH STANICA

Adenokarcinom

Pločastih stanica

Velikih stanica

% plućnih karcinoma

15%

25–35%

30–35%

10–15%

Lokalizacija

Sluznica bronha, perihilarni tumor

Periferni čvor ili tumor

Centralno, endobronhalno

Periferni čvor ili tumor

Rizici

Pušenje (100%)

Pušenje, profesionalna ekspozicija (azbest, radon)

Liječenje

Etopozid ili irinotekan ili topotekan + karboplatin ili cisplatin; konkomitantna radioterapija kod ograničenog stadija bolesti; bez operacije

Stadij I i II: Operacija sa ili bez adjuvantne kemoterapije

Stadij III A: Operacija sa ili bez adjuvantne terapije ili konkomitantna kemo–radioterapija

Stadij III B: Zračenje sa ili bez kemoterapije

Stadij IV: Kemoterapija sa ili bez palijativne radioterapije

Komplikacije

Često uzrokuje sindrom VCS, paraneoplastički sindromi

Hemoptize, opstrukcija dišnih putova, pneumonije, zahvaća pleuru te izaziva bol, pleuralni izljev, sindrom VCS, Pancoastov tumor (bol u ramenu ili ruci), promuklost (zahvaća n. laringeus), neurološki simptomi zbog metastaza u mozgu, patološke frakture zbog metastaza u kostima, žutica radi metastaza u jetri

5–godišnje preživljenje uz terapiju

Ograničena: 20%

Stadij I: 57–67%

Stadij II: 39–55%

Proširena: <5%

Stadij III: 5–25%

Stadij IV: <1%

VCS = vena cava superior (gornja šuplja vena).

Prije nego postanu maligne, respiratorne epitelne stanice trebaju dugotrajno biti izložene kancerogenim agensima i pretrpjeti višestruke genetske mutacije. Mutacije gena koji potiču rast stanica (K–RAS, MYC), kodiraju receptore faktora rasta (EGFR, HER2/ neu) i inhibiraju apoptozu (BCL–2), doprinose proliferaciji abnormalnih stanica. To isto važi i za mutacije koje inhibiraju gene za supresiju tumora, tj. anti–onkogene (p53, APC). Kada se akumulira dovoljno tih mutacija, razvija se karcinom pluća.

Karcinom pluća se obično dijeli na karcinom malih stanica (SCLC) i ne–malih stanica (NSCLC). SCLC je mnogo agresivniji karcinom koji gotovo uvijek pogađa pušače i predstavlja proširenu metastatsku bolest u 60% pacijenata u trenutku postavljanja dijagnoze. Klinička slika NSCLC je promjenljivija i ovisi o histološkom tipu (vidi TBL. 62–2).

Simptomi i znakovi

Oko 25% karcinoma pluća su asimptomatski a otkrivaju se slučajno pri snimanju pluća. Simptomi i znakovi ovise o tome je li u pitanju lokalni tumor, regionalno širenje ili metastaza. Paraneoplastički sindromi i opći simptomi mogu se javiti u bilo kojem stadiju bolesti.

Lokalni rast tumora izaziva kašalj a rjeđe dispneju zbog opstrukcije dišnih putova, postopstruktivnu atelektazu i limfogeno širenje. Postopstruktivna pneumonija može izazvati vrućicu, kao i nekroza tumora. Oko 1/2 bolesnika se žali na neodređenu ili lokaliziranu bol u prsima. Hemoptize su rjeđe agubitak krvi je neznatan, osim u rijetkim slučajevima kada tumor erodira glavnu arteriju i izazove obilno krvarenje i smrt gušenjem.

Regionalno širenje može izazvati pleuralnu bol ili dispneju uslijed pleuralnog izljeva, promuklost uslijed prodora tumora u n. recurens, te dispneju i hipoksiju zbog jednostrane paralize ošita prouzročene prodorom u n. frenicus.

Kompresija ili invazija gornje šuplje vene (sindrom VCS) može izazvati glavobolju ili osećaj pune glave, otok lica ili gornjih ekstremiteta, nedostatak zraka dok leži na leđima i navale crvenila (pletora). Znakovi sindroma VCS su otok lica, vrata i gornjih udova, te nabrekle potkožne vene na licu i gornjem dijelu trupa, kao i crvenilo lica i trupa. Sindrom VCS je češći u oboljelih od SCLC.

Tumori u vrhu pluća, obično NSCLC, mogu prodrijeti u brahijalni pleksus, pleuru ili rebra, izazvati bol u ramenu i ruci te slabost ili atrofiju ruke (Pancoastov tumor). Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus i anhidroza) nastaje kada je zahvaćen paravertebralni simpatički lanac ili cervikalni stelatni ganglion. Širenje tumora na perikard može proći bez simptoma ili dovesiti do konstriktivnog perikarditisa ili tamponade srca (vidi str. 732). Rijetko, pritisak na jednjak izaziva disfagiju.

Metastaze uvek na kraju izazivaju simptome koji ovise o lokalizaciji presadnica. Presadnice u jetri izazivaju GI simptome i na kraju hepatičnu insuficijenciju. Metastaze u mozgu izazivaju promjene ponašanja, smetenost, afaziju, konvulzije, parezu ili paralizu, mučninu i povraćanje i na kraju komu i smrt. Metastaze u kostima izazivaju jake bolove i patološke frakture. Karcinom pluća često metastazira u nadbubrežne žlijezde ali je adrenalna insuficijencija rijetka.

Paraneoplastičk sindrom je skup simptoma i znakova koji ne potječu izravno od karcinoma, već od njegove aktivnosti (vidi str. 1150). Najčešći paraneoplastički sindromi u oboljelih od karcinoma pluća su: hiperkalcijemija (tm stvara protein srodan parathormonu), sindrom neodgovarajuće sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH), batičasti prsti sa ili bez hipertrofične osteoartropatije, hiperkoagulabilnost sa površnim tromboflebitisom (Trousseauov sindrom), mijastenija (Eaton–Lambertov sindrom) i niz neuroloških sindroma, uključujući neuropatije, encefalopatije, encefalitide, mijelopatije i bolest cerebeluma.

U mehanizme za živčano–mišićne sindrome spadaju tumorska ekspresija autoantigena sa stvaranjem autoantitijela, ali uzrok većine drugih je nepoznat.

Opći simptomi najčešće su mršavljenje i umor, a katkad su prvi pokazatelji postojećeg maligniteta.

Dijagnoza

RTG pluća je prva dijagnostička pretraga. RTG može otkriti patološki proces, npr. tumorsku sjenu (tm od 1 cm označava 30. dupliranje malignih stanica, a većina bolesnika umire oko 40. dupliranja, op.prev.) ili multifokalne sjene, odnosno solitarni plućni čvor (vidi str. 361) ili finije promjene, kao što su uvećani hilusi, proširen medijastinum, traheobronhalno suženje, atelektazu, neizliječen infiltrat u parenhimu, kavitarne lezije, ili nerazjašnjeno zadebljanje pleure ili izljev. Ovi nalazi pobuđuju sumnju na karcinom pluća ali nemaju dijagnostičku vrijednost pa nalažu dodatnu obradu, HRCT i citopatološku potvrdu.

CT prikazuje brojne karakteristične nalaze i pojave koji mogu potvrditi dijagnozu. Pod kontrolom CT–a može se izvršiti i biopsija dostupnih lezija, te utvrditi stadij bolesti.

Metoda upotrijebljena za dobivanje stanica ili uzorka tkiva radi potvrde dijagnoze ovisi o pristupačnosti i sijelu sumnjive promjene. Citološki pregled sputuma ili pleuralne tekućine je najmanje invazivna metoda. U bolesnika s produktivnim kašljem, uzorak prvog jutarnjeg sputuma može sadržavati visoku koncentraciju malignih stanica, ali uspješnost ove metode je oko 50%. Pleuralna tekućina je još jedan izvor stanica, ali izljev nastaje u 1/3 svih karcinoma pluća. Ipak, maligni izljev je znak karcinoma najmanje u stadiju IIIB (vidi TBL. 62–3) i predstavlja loš prognostički znak. U principu, broj lažno negativnih citoloških nalaza može se smanjiti uzimanjem veće količine uzorka sputuma ili pleuralne tekućine rano ujutro i slanjem uzorka u laboratorij odmah jer s vremenom dolazi do raspada stanica. Perkutana biopsija je sljedeći najmanje invazivni postupak. Korisnija je kod lokaliziranih metastaza (u supraklavikularnim ili drugim perifernim limfnim čvorovima, pleuri, jetri i nadbubrežnim žlijezdama) nego kod lezija u plućima zbog rizika od pneumotoraksa (20 do 25% slučajeva) i zbog rizika da će dobiveni rezultati biti lažno nega tivni te vjerojatno neće promijeniti već postojeći stav o terapiji.

Bronhoskopija je najčešća dijagnostička pretraga za karcinom pluća. Teoretski, bira se pretraga koja je najmanje invazivna. U praksi, bronhoskopija je dodatna pretraga ili zamjena za manje invazivnu pretragu, zbog boljih dijagnostičkih rezultata a osim toga bronhoskopija je važna i za utvrđivanje stadija bolesti. Ispiranje, četkanje i aspiracija tankom iglom vidljivih endobronhalnih lezija i paratrahealnih, subkarinalnih, medijastinalnih i hilusnih limfnih čvorova, daje histološku dijagnozu u 90 do 100% slučajeva. Medijastinoskopija je visokorizičan postupak koji se obično vrši prije operacije da bi se potvrdilo ili isključilo prisustvo malignih stanica u uvećanim medijastinalnim limfnim čvorovima (vidi str. 507).

TABLICA 62–3

INTERNACIONALNI SUSTAV ZA ODREÐIVANJE STADIJA KARCINOMA PLUĆA

Primarni tumor (T)

Tis

Karcinom in situ

T1

Tumor 3 cm bez prodora proksimalnije od lobarnog bronha (tj. nije u glavnom bronhu)

T2

Tumor sa bilo kojom od navedenih karakteristika:

>3 cm

Zahvaća glavni bronh ≥2 cm distalno od karine

Zahvaća visceralnu pleuru

Atelektaza ili opstruktivni pneumonitis segmenta ili lobusa ali ne zahvaća čitavo pluće

T3

Tumor bilo koje veličine sa jednom od navedenih karakteristika:

Zahvaća stijenku toraksa (uključujući i tumore gornjeg sulkusa), ošit, medijastinalnu pleuru ili parijetalni perikard

Zahvaća glavni bronh <2 cm distalno od karine ali ne zahvaća karinu

Atelektaza ili opstruktivni pneumonitis čitavog pluća

T4

Tumor bilo koje veličine sa jednom od navedenih karakteristika:

Zahvaća medijastinum, srce, velike krvne žile, traheju, jednjak, trup kralješka, karinu

Maligni pleuralni ili perikardni izljev

Satelitski tumorski čvor (čvorovi) u istom režnju gdje se nalazi i primarni tumor

Regionalni limfni čvorovi (N)

N0

Nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima

N1

Metastaze u istostranim peribronhalnim i/ili istostranim hilusnim limfnim čvorovima, te zahvaćeni intrapulmonalni čvorovi izravnim širenjem iz primarnog tumora

N2

Metastaze u istostrane medijastinalne i/ili subkarinalne limfne čvorove

N3

Metastaze u medijastinalne i/ili hilusne limfne čvorove suprotne strane, istostrane ili kontralateralne skalenske ili supraklavikularne limfne čvorove

Udaljene metastaze (M)

M0

Nema udaljenih metastaza

M1

Udaljene metastaze postoje [uključujući metastatske tumorske čvorove u lobusu ili lobusima na istoj strani ali na suprotnoj od primarnog tumora]

Stadij 0 Tis

Stadij IIB T2 N1 M0 ili T3 N0 M0

Stadij IA TI N0 M0

Stadij IIIA T3 N1 M0 ili T1–3 N2 M0

Stadij IB T2 N0 M0

Stadij IIIB Bilo koji T N3 M0 ili T4 Bilo koji N M0

Stadij IIA T1 N1 M0

Stadij IV Bilo koji T Bilo koji N M1

Preneseno i pilagođeno uz dozvolu iz Mountain, CF: Revisions in the international system for staging lung cancer.

Biopsija na otvorenim plućima, bilo otvorena torakotomija ili torakoskopija (VATS–vidi str. 379), je indicirana u svim slučajevima kada manje invazivne metode nisu dale dijagnozu u bolesnika čiji klinički i radiološki nalazi ukazuju da je tumor resektabilan.

Utvrđivanje stadija bolesti

Utvrđivanje stadija bolesti (engl. staging; stupnjevanje) SCLC se razlikuje od stupnjevanja NSCLC jer nema korelacije TNM statusa. SCLC se dijeli na ograničenu i proširenu bolest. Bolest je u ograničenom stadiju kad je karcinom lokaliziran u jednom hemitoraksu (uključujući istostrane limfne čvorove) te se može obuhvatiti jednim podnošljivim radioterapijskim poljem, ako ne postoji pleuralni ili perikardni izljev. Proširena bolest je karcinom izvan jednog hemitoraksa s malignim pleuralnim ili perikardnim izljevom. U trenutku postavljanja dijagnoze SCLC, oko 1/3 bolesnika ima ograničenu, dok preostali imaju proširenu bolest.

Stadij NSCLC se utvrđuje tako da se odredi veličina tumora, lokalizacija tumora i limfnih čvorova te postoje li, ili ne postoje udaljene metastaze (vidi TBL. 62–2 i 62–3).

CT u tankim slojevima (presjecima), od vrata do gornjeg abdomena (kako bi se otkrile metastaze u cervikalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima, u jetri i nadbubrežnim žlijezdama), je prva pretraga za određivanje stadija bolesti, i za SCLC i za NSCLC. Međutim, CT obično ne može razlučiti postinflamatorne od maligno uvećanih intratorakalnih limfnih čvorova, niti može razlučiti benigne od malignih lezija u jetri ili nadbubrežnim žlijezdama (razlike koje određuju stadij). Zato se obično rade druge pretrage kada CT otkrije patološke promjene u spomenutim područjima. PET je precizna, neinvazivna metoda koja služi za otkrivanje maligno izmijenjenih limfnih čvorova u medijastinumu i ostalih udaljenih metastaza (metaboličko stupnjevanje). Integrirani PET– CT, tj. fuziranje snimaka dobivenih PET–om i onih koje daje CT u jednu sliku pomoću objedinjenih senzora u jedan zajednički čitač, mnogo je precizniji za stupnjevanje NSCLC nego CT ili PET zasebno, ili vizualno uspoređivanje njihovih nalaza. Primjena PET i PET–CT je zasad ograničena zbog visoke cijene i raspoloživosti. Kada PET nije raspoloživ, može se uraditi biopsija sumnjivih medijastinalnih limfnih čvorova pomoću bronhoskopije, a rjeđe medijastinoskopije ili torakoskopije. Bez PET–a, mora se izvršiti iglena biopsija sumnjivih promjena u jetri ili nadbubrežnim žlijezdama pod kontrolom ultrazvuka ili CT–a.

MR toraksa je neznatno preciznija metoda od HRCT–a za stupnjevanje tumora u vrhovima pluća i karcinoma u blizini dijafragme.

Bolesnike sa glavoboljom ili neurološkim ispadima bi trebalo podvrći CT ili MR pregledu glave te isključiti sindrom VCS. Kada se pacijent tuži na bolove u kostima ili je povišen Ca ili alkalna fosfataza u serumu, treba uraditi scintigrafiju kostura. Ove pretrage nisu indicirane kada nema sumnjivih simptoma, znakova ili laboratorijskih odstupanja. Ostale pretrage krvi, kao što su KKS i DKS, serumski albumini i kreatinin, nemaju nikakvu ulogu u stupnjevanju bolesti ali mogu biti važni prognostički pokazatelji bolesnikove sposobnost da podnese terapiju ( LDH, hipoalbuminemija, hiponatrijemija, Hb i alkalna fosfataza, ukazuju na lošiji tijek bolesti; op. prev.).

Prognoza

Prognoza je loša, čak unatoč novim načinima liječenja. Neliječeni bolesnici u odmaklom stadiju NSCLC prosječno žive 6 mjeseci, a liječeni oko 9 mjeseci. Pacijenti s proširenim stadijem SCLC imaju najlošiju prognozu; <1% bolesnika doživi 5 godina. Srednje preživljenje za ograničenu bolest je 20 mjeseci, a stopa 5–godišnjeg preživljenja 20%. Mnogim bolesnicima sa SCLC, kemoterapija produljuje život i poboljšava njegovu kvalitetu u dovoljnoj mjeri da opravdava svoju primjenu. Postotak oboljelih od NSCLC koji prežive 5 godina varira i ovisi o stadiju, a kreće se od 60 do 70% za stadij I pa do 0% za stadij IV. Najnoviji podaci pokazuju napredak u preživljenju, ako se u ranom stadiju bolesti započne kemoterapija na bazi platine. Zbog obeshrabrujućih rezultata u poodmaklom stadiju bolesti, smrtnost može smanjiti samo rano otkrivanje i aktivna intervencija da bi se bolest spriječila. Paraneoplastički sindrom ukazuje na lošiju prognozu.

Probirni RTG pluća u visokorizičnih pacijenata otkriva karcinom pluća u ranom stadiju ali ne smanjuje smrtnost. Probirni CT je osjetljiviji za otkrivanje tumora, ali lažno pozitivni nalazi povećavaju broj nepotrebnih invazivnih dijagnostičkih postupaka koji moraju potvrditi nalaz CT–a. Takvi su postupci skupi a mogu izazvati komplikacije. Upravo se proučava i prati strategija koja uključuje probirni CT pušača jednom godišnje te PET ili HRCT za praćenje sumnjivih lezija. Dosad ova strategija nije smanjila smrtnost i pa se ne može preporučiti kao rutinski postupak. Rješenje možda leži u kombinaciji molekularne analize na genetske markere (npr. K–ras, p53, EGFR), citometriji ispljuvka i otkrivanju organskih spojeva koja imaju veze s karcinomom (npr. alkan, benzen) u zraku izdahnutom iz pluća.

Liječenje

U principu, liječenje obuhvaća procjenu operabilnosti i odabir zahvata, kemoterapiju i/ili zračenje, ovisno o tipu i stadiju tumora. Mnogi faktori koji nisu vezani za tumor utječu na izbor terapije. Slaba kardiopulmonalna rezerva, neuhranjenost, slab fizički status, komorbiditet, uključujući citopenije, psihijatrijske ili kognitivne bolesti, mogu doprinijeti odluci da terapija bude palijativna a ne kurativna, iako bi izlječenje možda tehnički bilo moguće.

Operiraju se samo bolesnici koji će imati adekvatnu plućnu rezervu kada im se odstrani režanj ili čitavo plućno krilo. Bolesnici sa preoperativnim FEV1 >2 L, u principu podnose pulmektomiju. Oni sa FEV1 <2 L trebaju uraditi kvantitativnu ventilacijsko–perfuzijsku scintigrafiju pluća, kako bi se utvrdio očekivani udio izgubljene plućne funkcije nakon resekcije. Očekivani postoperativni FEV1 može se izračunati množenjem postotka perfuzije pluća prije operacije sa preoperativnim FEV1. Očekivani FEV1 >800 ml ili >40% od ukazuje na adekvatnu postoperativnu funkciju pluća, iako studije o operacijama koje smanjuju volumen pluća kod oboljelih od KOPBa ukazuju da bolesnici sa FEV1 <800 ml mogu podnijeti resekciju ako se karcinom nalazi na manje funkcionalnom dijelu pluća (obično vrh). Bolesnici operirani u bolnicama u kojima se resekcija inače često obavlja, rjeđe imaju komplikacije i veće šanse da prežive nego oni koji su operirani u manjim bolnicama.

Postoji više kemoterapijskih režima za karcinom pluća, iako nema dokaza da je jedan bolji od drugih. Izbor terapije često ovisi o lokalnoj praksi, kontraindikacijama i toksičnosti. Terapijske opcije za recidiv bolesti variraju ovisno o lokalizaciji tumora, pa se tako u slučaju lokalnog recidiva ponavlja kemoterapija, za metastaze se primjenjuje radioterapija a brahiterapija za endobronhalni tumor, kada bolesnik više ne može podnijeti dodatno vanjsko zračenje.

Zračenje može izazvati radijacijski pneumonitis, kada je velika površina pluća izložena velikim dozama zračenja. Radijacijski pneumonitis se može javiti i do 3 mjeseca nakon tretmana. Kašalj, dispneja, subfebrilitet ili bol u prsima mogu signalizirati to stanje, kao i hropci i pleuralno trenje. RTG nalaz pluća može biti nespecifičan. CT može otkriti nespecifičnu infiltraciju bez diskretne mase. Dijagnoza se često postavlja metodom eliminacije. Radijacijski pneumonitis se liječi sa 60 mg prednizona 2 do 4 tjedna, a zatim se doza postupno smanjuje.

Budući da mnogi bolesnici s karcinomom pluća umiru, mora se misliti i na njihovo zbrinjavanje u krajnjem stadiju bolesti. Simptomi, kao što su: nedostatak zraka, bol, tjeskoba, mučnina i anoreksija su posebno česti a mogu se suzbiti parenteralnim morfijem: oralnim, transdermalnim ili parenteralnim opijatima; i antiemeticima (vidi str. 2764).

SCLC: SCLC u bilo kom stadiju u početku dobro reagira na terapiju, ali kratkotrajno. Operacija u principu ne igra nikakvu ulogu u liječenju SCLC, iako može biti kurativna u rijetkim slučajevima kad je tumor malen i još se nije proširio (solitarni plućni čvor).

Ograničena bolest se liječi kombinacijom etopozida i spojeva platine (cisplatin ili karboplatin) u 4 do 6 ciklusa jer je to po mnogima najefikasniji terapijski protokol, iako se često kombinira i s drugim lijekovima—uključujući vinka alkaloide (vinblastin, vinkristin, vinorelbin), alkilirajuća sredstva (ciklofosfamid, ifosfamid), doksorubicin, taksane (docetaksel, paklitaksel) i gemcitabin. Zračenje poboljšava terapijski odgovor. Sama definicija stadij ograničene bolesti, označava da je bolest ograničena na hemitoraks, počiva na značajnom poboljšanju postotka preživjelih uz zračenje. Neki stručnjaci preporučuju preventivno zračenje glave radi sprječavanja metastaza u mozgu, jer su mikro metastaze česte kod SCLC, a kemoterapija ne prolazi krvno–moždanu barijeru.

Proširena bolest se liječi jednako kao i ograničena ali bez konkomitantnog zračenja. Zamjena etopozida inhibitorima topoizomeraze (irinotekan ili topotekan) može produžiti preživljenje. Pojedinačno, ili u kombinaciji s drugim lijekovima, ovi se lijekovi često primjenjuju kod refraktorne bolesti ili recidiva karcinoma bilo kojeg stadija. Zračenje je često samo palijativna terapija za metastaze u kostima ili mozgu.

U principu, recidiv SCLC ima lošu prognozu, iako se bolesnicima u dobrom kliničkom stanju (Karnoffski/ECOG status?) može ponuditi ulazak u neku od eksperimentalnih kliničkih studija.

NSCLC: Liječenje NSCLC ovisi o stadiju. Za I i II stadij bolesti, uobičajena je kirurška resekcija, tj. lobektomija ili pulmektomija sa uzorkovanjem medijastinalnih limfnih čvorova ili se vrši potpuna disekcija. Manje resekcije, uključujući segmentektomiju i klinastu resekciju, razmatraju se u bolesnika sa slabom plućnom rezervom. Operacija je kurativna za oko 55 do 75% bolesnika u I stadiju, te 35 do 55% bolesnika u II stadiju. Adjuvantna kemoterapija (dodatni lijek koji pojačava učinak) vjerojatno pomaže u ranom stadiju bolesti (IB i II). Povećanje ukupnog 5–godišnjeg preživljenja (69% vs 54%) i potpunog izliječenja (61% vs 49%) postiže se primjenom cisplatine plus vinorelbina. Kako je povećanje malo, odluku o adjuvantnoj kemoterapiji treba donijeti za svaki slučaj posebno. Uloga neoadjuvantne kemoterapije (RT ili polikemoterapija prije operacije da se smanji tm) u ranom stadiju NSCLC još uvijek se istražuje.

U III. stadiju bolesti postoji jedan ili više lokalno uznapredovalih tumora i zahvaćanje regionalnih limfnih čvorova ali bez udaljenih metastaza. Za tumore u stadiju IIIA sa skrivenim metastazama u medijastinalnim limfnim čvorovima, koje se otkriju tek prilikom operacije, 5– godišnje preživljenje nakon resekcije je 20 do 25%. Radioterapija sa ili bez istodobne (konkomitantne) kemoterapije je uobičajeni standard za neoperabilnu bolest u stadiju IIIA, ali je postotak preživljenja mali (prosječno 10 do 14 mjeseci). Najnovije studije ukazuju da su rezultati nešto bolji kad se primjeni preoperativno kemoterapija plus zračenje, te se izvrši operacija a zatim provede dodatna kemoterapija. Ovo je područje daljnjeg istraživanja.

Bolesnici u stadiju IIIB sa kontralateralnim metastazama u medijastinalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima ili malignim pleuralnim izljevom, primaju radioterapiju ili kemoterapiju ili i jedno i drugo. Dodavanje radiosenzitivnih citostatika (npr. cisplatin, paklitaksel, vinkristin i ciklofosfamid) neznatno produžuje preživljenje. Bolesnici s lokalno uznapredovalim tumorom koji je zahvatio srce, velike krvne žile, medijastinum ili kralješnicu, obično primaju zračenje. U određenim slučajevima (T4N0M0) može doći u obzir kirurška resekcija sa neoadjuvantnom ili adjuvantnom kemo–radioterapijom. Stopa 5–godišnjeg preživljenja liječenih bolesnika u stadiju IIIB je 5%.

U IV stadiju bolesti, terapijski cilj je ublažavanje simptoma (palijativna terapija). Kemoterapija i zračenje mogu poslužiti za smanjenje tumorske mase, ublaživanje simptoma i poboljšanje kvalitete života. Međutim, srednje preživljenje je samo 9 mjeseci, a <25% bolesnika preživi 1 godinu. Palijativni kirurški postupci, kao što su: torakocenteza i pleurodeza zbog recidivirajućeg izljeva, postavljanje trajnog pleuralnog katetera za drenažu, lasersko odstranjenje tumora u traheji i glavnom bronhu uz pomoć bronhoskopa, postavljanje stentova, tj. potpornika radi sprječavanja okluzije dišnih putova i, u nekim slučajevima, stabilizacija kralješnice zbog prijeteće kompresije kralješnične moždine, omogućavaju da bolesnici lakše podnesu bolest.

Nekoliko novih bioloških agenasa koristi se posebno za tumore pluća. Gefitinib, inhibitor tirozin kinaze epidermalnog faktora rasta (EGFR), može se primijeniti kad bolesnici ne reagiraju na platinu ili docetaksel. Ostali biološki agensi koji se još uvijek istražuju su drugi inhibitori EGFR: antisense (antikodonski) oligonukleotidi na EGFR mRNK (vjesnička RNK) kao i inhibitori farnesil transferaze.

Vrlo je važno razlučiti recidiv NSCLC od novog, tj. drugog primarnog tumora, od lokalnog recidiva NSCLC i od udaljenih metastaza NSCLC. Drugi primarni tumor i lokalni recidiv NSCLC liječe se na isti način kao i primarni tumor I do III stadija. Ako je prvo urađena operacija, radioterapija je glavni nastavak liječenja. Ako se recidiv manifestira kao udaljene metastaze, bolesnici se liječe kao da se radi o IV stadiju, tj. naglasak je na palijaciji.

Komplikacije: Maligni pleuralni izljev prvo rješava torakocenteza. Asimtomatski izljevi ne zahtijevaju liječenje; simptomatski izljevi koji recidiviraju unatoč višestrukim torakocentezama se dreniraju postavljanjem torakalnog drena. Uštrcavanje talka (a katkad tetraciklina ili bleomicina) u pleuralni prostor (postupak se naziva pleurodeza) dovodi do sljepljivanja parijetalne i visceralne pleure i nestanka pleuralnog prostora, a djelotvorna je u >90% slučajeva.

Sindrom VCS se liječi isto kao i karcinom pluća: polikemoterapijom (SCLC), zračenjem (NSCLC), ili i kemo– i radioterapijom (NSCLC). Kortikosteroidi se često daju, ali njihov povoljan učinak nije dokazan. Apikalni tumori se rješavaju operativno sa ili bez preoperativnog zračenja, ili radioterapijom sa ili bez adjuvantne kemoterapije. Liječenje paraneoplastičkog sindroma ovisi o sindromu.

Prevencija

Nijedna aktivna intervencija nije dokazano učinkovita osim prestanka pušenja. Reguliranje visoke razine radona u stambenim četvrtima uklanja zračenja koja mogu biti vezana za pojavu karcinoma, ali smanjenje broja karcinoma pluća nije dokazano. Povećan unos voća i povrća bogatog retinoidima i β–karotenom čini se ne utječe na incidenciju karcinoma pluća. Dodatno unošenje vitamina je ili nedokazano (vitamin E) ili štetno (β–karoten) za pušače. Preliminarna istraživanja koja ukazuju da NSAR i vitamin E mogu zaštititi bivše pušače od raka pluća još nisu dokazana. Novi molekularni pristupi kojima su cilj stanična signalizacija, ciklusi stanične diobe i tumorski antigeni, su još u fazi ispitivanja.