Bolničke pneumonije

Bolničke (nosokomijalne) pneumonije se razvijaju najmanje 48 h nakon hospitalizacije. Najčešći uzročnici su gram– negativi bacili i Staphylococcus aureus. Mikroorganizmi rezistentni na lijekove zaslužuju posebnu pažnju. Simptomi i znakovi su isti kao i kod izvanbolničkih (domicilnih) pneumonija, ali u bolesnika na respiratoru pneumonija se može manifestirati pogoršanjem oksigenacije i pojačanom tahealnom sekrecijom. Na dijagnozu upućuju klinička slika i RTG pluća, a potvrđuje se hemokulturom ili bronhoaspiratom iz donjeg respiratornog trakta. Liječi se antibioticima. Općenito prognoza je loša, dijelom i zbog komorbiditeta.

U bolničke pneumonije ubrajamo pneumonije nastale za vrijeme strojne ventilacije, postoperativne pneumonije i pneumonije koje se razvijaju u neventiliranih bolesnika inače hospitaliziranih zbog umjereno teškog ili jako teškog stanja.

Etiologija

Najčešći uzrok bolničkih pneumonija su mikroaspiracije bakterija koje koloniziraju orofarinks i gornje dišne putove u već ozbiljno bolesnih pacijenata.

Faktori rizika: Endotrahealna intubacija s mehaničkom ventilacijom predstavlja najveći od svih faktora rizika. Ventilacijom izazvana pneumonija čini >85% svih slučajeva, a javlja se u 17 do 23% pacijenata na respiratoru. Endotrahealna intubacija probija sve odbrane dišnih putova, remeti kašalj i mukocilijarno čišćenje, a istovremeno olakšava mikroaspiraciju sekreta punog bakterija koji se nakuplja iznad napuhnute manžete endotrahealnog tubusa. Osim toga, bakterije stvaraju tanki sloj (biofilm) na i unutar endotrahealnog tubusa koji ih štiti od antibiotika i odbrane samog domaćina.

Za neintubirane bolesnike rizični faktori su: prethodna antibiotska terapija, visoki pH želučanog sekreta (zbog profilaktične terapije protiv stresnog ulkusa) te prateća kardijalna, pulmonalna, hepatična ili renalna insuficijencija.

Glavni rizični faktori za postoperativnu pneumoniju su dob >70 godina, abdominalne i torakalne operacije, te posljedično funkcionalno stanje.

Patogeneza: Uzročnici i profil rezistencije na antibiotike znatno variraju među bolničkim ustanovama i mogu se mijenjati unutar istih institucija u kratkim vremenskim razmacima (iz mjeseca u mjesec). Uglavnom, najvažniji patogen je Pseudomonas aeruginosa, a posebno je čest uzročnik pneumonija stečenih u jedninicama intenzivnog liječenja, te u bolesnika s cističnom fibrozom, neutropenijom, uznapredovalim AIDS–om i kod bronhiektazija. Drugi važni patogeni su enterične gram–negativne bakterije (Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp. i Acinetobacter sp.) te Staphylococcus aureus osetljiv na meticilin (MSSA) i rezistentan na meticilin (MRSA).

S. aureus, pneumokok i Haemophilus influenzae su najčešći uzročnici pneumonija koje se razviju 4. do 7. dana po prijemu u bolnicu, dok su enterični gram–negativni bacili najčešći u bolesnika koji su duže vrijeme intubirani.

Prethodno liječenje antibioticima znatno povećava vjerojatnost za polimikrobnu infekciju; za infekciju rezistentnim bakterijama, posebno sa MRSA; i pseudomonasnu infekciju. Infekcija sa rezistentnim mikroorganizmima znatno pogoršava mortalitet i morbiditet.

Visoke doze kortikosteroida povećavaju rizik od infekcija sa Legionella i Pseudomonas.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Simptomi i znakovi kod neintubiranih bolesnika su uglavnom isti kao oni kod izvanbolničkih pneumonija (vidi str. 425). Pneumonija u bolesnika u kritičnom stanju, na respiratoru u pravilu izaziva vrućicu, povećava frekvenciju disanja i/ili pulsa a utječe i na respiratorne parametre, kao što su pojačana gnojna sekrecija ili pogoršavajuća hipoksemija. Neinfektivni uzroci pogoršanja plućne funkcije, kao što su akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), pneumotoraks i plućni edem, moraju se isključiti.

Dijagnoza nije uvijek sigurna. U praktičnom se radu na bolničku pneumoniju obično posumnja kad se pojave novi infiltrati ili apscesi na RTG–u pluća koji je učinjen radi procjene novih simptoma i znakova ili leukocitoze. Međutim, nijedan simptom, znak ili RTG nalaz nije dovoljno osetljiv niti specifičan za pneumoniju, jer svi mogu biti posljedica atelektaze, plućne embolije ili edema pluća, ili mogu biti dio kliničkih nalaza kod ARDS–a.

Bojenje po Gramu i kulture endotrahealnih aspirata su nesigurni nalazi, jer su dobiveni uzorci najčešće kontaminirani koloniziranim bakterijama kao i patogenima, pa pozitivne kulture mogu ali i ne moraju biti pokazatelj infekcije. Bronhoskopski uzorci sekreta iz donjih dišnih putova za kvantitativnu bakteriološku kultivaciju, izgleda daju pouzdanije rezultate, iako je ovakav pristup za dobivanje nalaza sporan. Određivanje upalnih medijatora iz bronhoalveolarnog lavata možda će u budućnosti imati dijagnostičku ulogu; npr. koncentracija topivih pokretačkih receptora na mijeloidnim stanicama (protein koji imune stanice eksprimiraju i rasijavaju tijekom infekcije) >5 pg/ml bi mogla pomoći razlučiti bakterijske i gljivične pneumonije od neinfektivnih uzroka kliničkih i radioloških promjena u bolesnika na respiratoru. Međutim, ovakav pristup zahtjeva dalja ispitivanja. Jedini nalaz koji pouzdano identificira i pneumoniju i uzročnika je pozitivna hemokultura i kultura pleuralne tekućine na respiratorni patogen.

Prognoza

Mortalitet od bolničkih pneumonija prouzročenih gram–negativnim bakterijama iznosi oko 25 do 50% unatoč raspoloživosti učinkovitih antibiotika. Nije jasno je li smrt posljedica osnovne bolesti ili same pneumonije. Žene imaju veći rizik od smrtnog ishoda nego muškarci. Stopa mortaliteta kod pneumonije koju uzrokuje S. aureus iznosi 10 do 40%, djelomično i zbog ozbiljnih popratnih stanja (npr. potreba za respiratorom, starija dob, onkološka kemoterapija, kronična bolest pluća). Ako postoji bakterijemija ili je uzročnik pneumonije Pseudomonas aeruginosa ili Acinetobacter sp. (vrlo rezistentni gram–negativni bacili), prognoza je još gora. Na prognozu pored uzročnika i težine kliničke slike utječu i faktori rizika navedeni u TBL. 52–5.

Liječenje

Mali broj pacijenata ima zbir bodova koji pokazuje rizik za pneumoniju (vidi TBL. 52–5) toliko nizak da upućuje na drugu dijagnozu. Inače, uvode se antibiotici koji se odabiru empirijski na osnovu podataka o osjetljivosti uzročnika dobivenih iz lokalnog mikrobiološkog laboratorija, specifičnih bolesnikovih rizičnih faktora i stanja navedenih u TBL. 52–2.

Nekritična primjena antibiotika je glavni razlog razvoja bakterijske rezistencije na antibiotike. Stoga, empirijsku terapiju treba započeti lijekovima širokog spektra, koje će kasnije zamijeniti najspecifičniji lijek djelotvoran protiv patogena izoliranog iz kulture (sputum, pleuralni izljev, krv, bronhoaspirat). Neprovjereni alternativni postupci za ograničavanje bakterijske rezistencije su: ukidanje antibiotske terapije nakon 72 h bolesnicima čiji se bodovni rezultat za plućnu infekciju (vidi TBL. 52–5) poboljša na <6, te obavezno izmjenjivanje empirijski odabranih antibiotika (npr. svakih 3 do 6 mjeseci).

TABLICA 52–5

INDEKS RIZIKA ZA BOLNIČKE PNEUMONIJE

FAKTOR

BODOVI

Temperatura (°C)

36.5 i 38.4

38.5 i 38.9

39 i 36

0

1

2

Leukociti u krvi, μL

4.000 i 11.000

<4.000 ili >11.000

Štapićasti oblici 50%

0

1

1

Trahealna sekrecija

Nema je

Nepurulentna

Purulentna

0

1

2

Oksigenacija: PaO2/FIO2, mmHg

>240 ili ARDS

240 i bez ARDS

0

2

RTG pluća

Bez infiltrata

Difuzni (ili mrljasti) infiltrati

Lokalizirani infiltrat

0

1

2

Progresija infiltrata*

Nema je

Progresija (kardijalna insuficijencija i ARDS isključeni)

0

2

Rast patogenih bakterija u kulturi trahealnog aspirata*

Nikakav, rijedak ili neznatan rast

Umjeren ili opsežan rast

Neke bakterije kao u razmazu po Gramu

0

1

1

PaO2/FIO2 = omjer tlaka arterijskog O2 prema frakciji udahnutog O2; ARDS = akutni respiratorni distres sindrom.

*Kriteriji su primjenljivi 72 h poslije inicijalne dijagnoze.

Zbir >6 ukazuje na bolničku pneumoniju.

Zbir <6 ukazuje na neki drugi proces.

Preneseno i pilagođeno iz Singh N, Rogers P, Atwood CW, i sur.: Short–course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 162:505–511, 2000.

Inicijalni antibiotici: Postoje brojni inicijalni terapijski režimi, ali bi svi oni trebali sadržavati antibiotike koji pokrivaju i gram–negativne i gram–pozitivne mikroorganizme. Mogućnosti su: karbapenem (imipenem–cilastatin 500 mg IV svakih 6 h ili meropenem 1 do 2 g IV svakih 8 h), monobaktam (aztreonam 1 do 2 g IV svakih 8 h), ili antipseudomonasni β–laktam (tikarcilin 3 g IV sa ili bez klavulanske kiseline svaka 4 h, piperacilin 3 g IV sa ili bez tazobaktama svakih 4 do 6 h, ceftazidim 2 g IV svakih 8 h ili cefepim 1 do 2 g svakih 12 h), bilo kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidom (gentamicin ili tobramicin 1,7 mg/kg IV svakih 8 h ili 5 do 6 mg/kg 1×/dan ili amikacin 5 mg/kg svakih 8 h) i/ili vankomicin 1 g svakih 12 h. Linezolid se može primijeniti za neke infekcije pluća koje izaziva MRSA, posebno u bolesnika koji ne mogu primiti vankomicin. Daptomicin ne treba koristiti za plućne infekcije.

Prevencija

Neinvazivna ventilacija, pomoću kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima (CPAP) ili dvostruko pozitivnog tlaka (BiPAP), sprječava prodor bakterija u dišne putove za vrijeme endotrahealne intubacije a u nekih bolesnika eliminira i potrebu za intubacijom. Polustojeći ili stojeći stav bolesnika smanjuje rizik od aspiracije, a samim tim i od pneumonije u odnosu na ležeći položaj.

Za trajnu aspiraciju subglotične sekrecije upotrebljava se posebno napravljen endotrahealni tubus pričvršćen na aparat za sukciju, čime se smanjuje opasnost od aspiracije.

Selektivna dekontaminacija orofarinksa (lokalno se nanosi gentamicinska, kolistinska i vankomicinska krema) ili čitavog GI trakta lokalnom primenom neresorptivnih lekova (polimiksin, aminoglikozid ili kinolon, te nistatin ili amfotericin) pokazala se također učinkovitom, jer značajno smanjuje kolonizaciju i respiratorne infekcije u bolesnika na respiratoru, premda može povećati rizik od kolonizacije rezistentnim sojevima.

Uzimanje kontrolnih kultura i rutinsko mijenjanje potrošnih dijelova respiratora ili endotrahealnih tubusa nije dovelo do smanjenja broja pneumonija izazvanih respiratorom.