Azbestoza pleure

Azbestoza pleure, glavni znak izloženosti azbestu, uključuje stvaranje pleuralnih plakova, kalcifikacije pleure, zadebljanja, adhezije, izljev i mezoteliom. Azbestoza pleure dovodi do izljeva i maligniteta, ali simptomi su oskudni. Pleuralne promjene se dijagnosticiraju pomoću RTG–a pluća ili HRCT–a toraksa, s tim da je CT toraksa osjetljiviji za otkrivanje promjena na pleuri. Terapija je rijetko potrebna, izuzev u slučaju malignog mezotelioma.

Diskretni plakovi, koji se javljaju u do 60% radnika izloženih azbestu, najčešće se nalaze obostrano na parijetalnoj pleuri, između 5. i 9. rebra i neposredno uz ošit. Kalcificirani plakovi su česti a mogu se pogrešno protumačiti kao teško oboljenje pluća kada su radiološki superponiraju s plućnim poljima. HRCT tada može razlučiti promjene na pleuri od onih u parenhimu.

Difuzna zadebljanja podjednako zahvaćaju visceralnu i parijetalnu pleuru. Te se promjene mogu javiti u sklopu plućne fibroze koja se širi od parenhima na pleure, ili se radi o nespecifičnoj reakciji na pleuralni izljev. Sa ili bez kalcifikacija, pleuralna zadebljanja mogu izazvati restriktivni poremećaj ventilacije. Kružna atelektaza je manifestacija ukliještenog invaginiranog zadebljanja pleure u parenhimu, što uzrokuje atelektazu. Na RTG–u kao i na CT–u, u pravilu izgleda kao kružna ožiljna tvorba, najčešće posteriorno u donjim dijelovima pluća, a radiološki se može zamijeniti za malignom pluća.

Pleuralni izljevi se javljaju ali su rjeđi od drugih popratnih pleuralnih promjena. Izljevi su eksudati, često hemoragični a obično se spontano povlače (vidi str. 490).

Mezoteliom pleure: Mezoteliom pleure je jedini poznati malignitet pleure a posljedica je ekspozicije azbestu gotovo u svim slučajevima. Radnici koji dolaze u kontakt sa azebestom imaju 10% rizika da obole od mezotelioma, a prosječna latencija je 30 godina. Rizik je neovisan o pušenju. Mezoteliom se može širiti lokalno ili metastazirati u perikard, ošit, peritoneum, i rijetko, u tuniku vaginalis testisa. Bolesnici obično imaju dispneju i nepleuralnu bol u prsištu (uslijed rasta tm i pritiska na okolne strukture). Opći simptomi su rijetki u trenutku otkrivanja bolesti (javljanja liječniku). Prodor tumora u zid toraksa i okolne strukture može izazvati jaku bol, promuklost, disfagiju, Hornerov sindrom, brahijalnu pleksopatiju ili ascites. Ekstratorakalno širenje tumora događa se u do 80% slučajeva, uključujući limfne čvorove hilusa i medijatinuma, jetru, nadbubrežne žlijezde i bubrege.

Pleuralni oblik mezotelioma (>90% svih slučajeva) prikazuje se na RTG–u kao difuzno jednostrano ili obostrano zadebljanje pleure (jer raste multifokalno po pleuri), stvara “oklop” oko pluća, urasta u njih, u zid toraksa, medijastinum i ošit, te obično zatvara kostofrenične kutove. Pleuralni izljevi se javljaju u 95% slučajeva, obično su veliki i unilateralni. Dijagnoza se postavlja citološkim pregledom pleuralnog punktata ili pleuralnog bioptata, a ako nalazi nisu dijagnostički, indicirana je torakoskopija ili torakotomija radi biopsije. Stadij bolesti se određuje pomoću CT ili MR toraksa, te medijastinoskopijom. Senzitivnost i specifičnost MR i CT su usporedive, iako je MR korisniji jer može otkriti širenje tumora u kralješnicu ili kralješničnu moždinu. PET je senzitivnija i specifičnija metoda za razlučivanje benignog od malignog zadebljanja pleure. Bronhoskopija isključuje endobronhalni malignitet. Povišena razina hijaluronidaze u pleuralnoj tekućini upućuje na mezoteliom ali nema dijagnostičku vrijednost. Topivi proteini srodni mezotelinu koje mezotelne stanice oslobađaju u serum proučavaju se kao mogući tumorski markeri za otkrivanje i praćenje bolesti.

Mezoteliom je neizlječiv rak. Kirurško odstranjenje pleure, ipsilateralnog pluća, n. frenicusa, hemidijafragme i perikarda zajedno sa kemo– ili radioterapijom, može doći u obzir, iako to sve ne utječe značajno na prognozu i dužinu preživljenja jer je dugotrajno preživljenje rijetkost. Štoviše, potpuna kirurška resekcija nije moguća u mnogim slučajevima. Kombinacija pemetrekseda (antifolatni antimetabolit) i cisplatine daje neku nadu, ali nužna su daljnja istraživanja.

Glavni cilj simptomatske terapije je ublažiti bol i dispneju. Uzimajući u obzir difuznu prirodu bolesti, radioterapija nije od koristi, izuzev kao sredstvo za ublažavanje lokalizirane boli i za metastaze, ali je treba izbjegavati kad je bol posljedica zahvaćenosti živčanih korjenova. Dispneju prouzročenu pleuralnim izljevom može olakšati pleurodeza ili pleurektomija. Odgovarajuća analgezija je važna ali teško se postiže, obično opijatima (transkutani ili trajni epiduralni kateter). Kemoterapija—cistplatin i gemcitabin—olakšava simptome u većini slučajeva a u 1/2 bolesnika dovodi do smanjenja tumora. Neki stručnjaci preporučuju multimodalnu terapiju. Intrapleuralna injekcija faktora koji stimulira granulocitno– makrofagne kolonije ili γ–interferona; IV ranpirnaza (ribonukleaza), kao i genska terapija, se još uvijek ispituju.

Zasad nijedan oblik terapije ne produžuje bitno preživljenje. Preživljenje od trenutka postavljanja dijagnoze iznosi 8–15 mjeseci, ovisno o lokalizaciji tumora i staničnom sastavu. Mali broj bolesnika, uglavnom mladih s kratkotrajnijom simptomatologijom, ima bolju prognozu, preživljavajući i po nekoliko godina od postavljanja dijagnoze.