Bronhiektazije

Bronhiektazije su trajna proširenja i razaranje srednjih i manjih bronha nastala uslijed kronične infekcije i upale. Javljaju se kao zasebna bolest ili u sklopu nekih kongenitalnih ili stečenih bolesti i sindroma. Najčešći uzroci su: cistična fibroza, imuni defekti i infekcije, dok su neke bronhiektazije idiopatske. Simptomi su: kroničan kašalj i ekspektoracija gnojnog sputuma. Neki bolesnici mogu imati vrućicu i dispneju. Dijagnoza počiva na anamnezi i radiološkim slikovnim pretragama, uključujući CT visoke rezolucije, premda i standardni RTG pluća može imati dijagostičku vrijednost. Akutne egzacerbacije se liječe i sprječavaju antibioticima, drenažom gnojnog sekreta a liječe se i komplikacije (superinfekcija i hemoptize). Bitno je liječiti osnovni uzrok bolesti kadgod je moguće.

Etiologija i patofiziologija

Difuzne bronhiektazije nastaju u bolesnika s genetskim, imunim ili anatomskim defektima koji pogađaju dišne putove. Cistična fibroza je najčešći uzrok, dok su cilijarna diskinezija i ozbiljan manjak α₁–antitripsina rjeđi genetski uzroci. Hipogamaglobulinemija i imunodeficijencija mogu također izazvati difuznu bolest, kao i rijetke anatomske nepravilnosti dišnih putova (npr. traheobronhomegalija [Mounier–Kuhnov sindrom], nedostatak hrskavice u zidu bronha [Williams–Campbellov sindrom], te kod Kartagenerova sindroma—trijas: bronhiektazije, situs viscerum inversus i sinusitis). Difuzne bronhiektazije su rijetka komplikacija nekih češćih bolesti, npr. RA, Sjögrenova sindroma i alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, a vjerojatno nastaju posredstvom višestrukih mehanizama. Žarišne bronhiektazije se razvijaju kod neliječene pneumonije ili opstrukcije bronha (npr. strano tijelo i tumori, vanjski pritisak na zid bronha ili zbog anatomskih pomaka nakon lobektomije pluća). Drugi poremećaji su navedeni na TBL. 54–1; neki slučajevi su bez ikakvog poznatog uzroka.

Podaci iz Barker, AF: Bronchiectasis. The New England Journal of Medicine 346:1383–1393, 2002.

Sve navedene bolesti i stanja oštećuju funkciju cilijarnog aparata, samim tim i mehanizme čišćenja dišnih putova, kao i odbrane domaćina, čime pogoduju nastanku infekcije i kronične upale. Uslijed učestalih infekcija, a najčešći uzročnici su Haemphilus influenzae (35%), Pseudomnas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) i Streptococcus pneumoniae (13%), dišni putovi su prepunjeni viskoznom sluzi koja sadrži upalne medijatore i patogene, što dovodi do postupne dilatacije, deformacije i distorzije bronha. Zbog ovakvih promjena, dišni putovi, gubitkom elastičnih i mišićnih vlakana, postaju samo pasivni provodnici zraka. Histološki, stijenke bronha su zadebljane uslijed edema, upale i neovaskularizacije. Razaranje okolnog interticija i alveola dovodi do fibroze, emfizema, ili obadva stanja.

Mikobakterije, osim TBC, mogu izazvati bronhiektazije, kao i kolonizirati pluća bolesnika sa bronhiektazijama koje su druge etiologije.

Simptomi i znakovi

Prvi simptom bronhiektazija je kronični kašalj sa obimnom količinom gustog, ljepljivog, gnojnog sputuma. Dispneja i piskanje u prsima su česti. Hemoptize, koje mogu biti obimne, posljedica su neovaskularizacije bronha iz bronhalnih (a ne plućnih) arterija. Nove krvne žile prožimaju zidove bronha i mogu remetiti hemodinamiku zbog stvaranja lijevo–desnog šanta na prekapilarnoj razini—anastomoze između grana bronhalne i plućne arterije. Šant obično nije veliki (3–12% plućnog krvotoka), ali difuzne bronhiektazije mogu dovesti do opterećenja i popuštanja miokarda lijeve klijetke (op. prev.). Subfebrilitet je moguć kod egzacerbacije bolesti, kada kašalj postaje uporniji, a gnojna ekspektoracija obimnija. Kronični bronhitis (vidi str. 400) klinički može imitirati bronhiektazije, ali se bronhiektazije razlikuju po obimnijem stvaranju gnojnog sputuma i po tipičnim nalazima na CT–u.

Halitoza (neugodan zadah iz usta) i patološki šum disanja, uključujući pukote, hropce i piskanje, su tipični znakovi bolesti. Batičasti prsti su čest nalaz.

Simptomi počinju podmuklo, vraćaju se pojačani i s godinama se postupno pogoršavaju. U odmaklom stadiju bolesti, nastaje hipoksemija, plućna hipertenzija i popuštanje desnog srca.

Superinfekcija multirezistentnim bakterijama, uključujući i mikobakterije koje ne izazivaju TBC, mogla bi biti odgovorna za simptome u bolesnika s recidivirajućim egzacerbacijama i za pogoršanje testova plućne funkcije.

Dijagnoza

Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom pregledu i radiološkim nalazima, počevši od standardnog RTG–a pluća. Radiološki nalazi koji ukazuju na bronhiektazije su: rasute, nepravilne sjene od mukoznih čepova, sačasta pluća, prstenaste sjene i linearne sjene poput “tramvajskih tračnica” od zadebljanih i proširenih bronha usmjerenih paralelno ili okomito na snop rendgenskih zraka. Radiološki nalaz je različit, a ovisi o osnovnoj bolesti. Bronhiektazije kod cistične fibroze nastaju pretežno u gornjim režnjevima pluća, dok su one druge etiologije više difuzne ili se nalaze pretežito u donjim režnjevima. CT visoke rezolucije je metoda izbora za definiranje rasprostranjenosti bronhiektazija. CT nalaz je gotovo 100% senzitivan i specifičan. CT u pravilu prikazuje bronhalna proširenja i cistične formacije (koje su nekad grozdaste), rasute mukozne čepove i proširene bronhe čiji je lumen >1,5 put veći od promjera pratećih krvnih žila. Prošireni bronhi srednje veličine mogu se pratiti gotovo do pleure. Atelektaza, konsolidacija i smanjena vaskularizacija u tom dijelu pluća su nespecifični nalazi. Diferencijalno dijagnostički prošireni bronhi uključuju kronični bronhitis i “trakcijske bronhiektazije” koje se sreću kod plućne fibroze koja povlači zidove bronha šireći im lumen.

Testovi plućne funkcije služe za utvrđivanje bazalne vrijednosti plućne funkcije i praćenje napredovanja bolesti tijekom vremena. Bronhiektazije prati ograničen protok zraka (smanjen je FEV₁, FVC i FEV₁/FVC. FEV₁ se može poboljšati nakon primjene bronhodilatatora—β₂–agonista. Plućni volumeni i DLCO mogu biti sniženi.

Pretrage koje mogu otkriti osnovni uzrok bolesti su pregled sputuma: bojenja preparata i kultura uzoraka sputuma na bakterije, mikobakterije (Mycobacterium avium kompleks i M. tuberculosis) i gljivice (Aspergillus fumigatus). Superinfekcija mikobakterijama se dijagnosticira ponavljanim kulturama na mikobakterije (osim na TBC) nalazom velikog broja kolonija i granuloma u bioptatu, te karakterističnih radioloških nalaza. Dodatni testovi su: određivanje klorida u znoju za dijagostiku cistične firoze, koje treba uraditi čak i kod odraslih pacijenata; reumatoidni faktor i drugi serološki testovi za dokazivanje bolesti vezivnog tkiva; imunoglobulini, uključujući podskupine IgG, kako bi se dokazala imunodeficijencija; Aspergillus precipitini, IgE i eozinofile u perifernoj da se isključi alergijska brohopulmonalna aspergiloza; i razina α₁–antitripsina radi dokazivanja deficijencije α₁–antitripsina. Ako klinička slika upućuje na cilijarnu diskineziju (istodobno postoje sinusitis i bronhiektazije u srednjem i donjem režnju, sa ili bez neplodnosti), treba uraditi biopsiju nazalne ili bronhalne sluznice i pregledati je pod transmisijskim elektronskim mikroskopom kako bi se utvrdila patološka struktura cilija. Manje invazivan postupak je pregled sperme (pokretljivosti spermatozoida). Dijagnostiku cilijarne diskinezije treba obaviti krajnje oprezno, i to iskusan liječnik obučen za specijalne tehnike, pošto se nespecifični strukturni defekti mogu naći u >10% cilija zdravih osoba kao i u onih s plućnim bolestima. Također, infekcija može izazvati prolaznu cilijarnu diskineziju, iako ultrastruktura cilija može biti normalna u primarnom cilijarnom sindromu diskinezije kod koga postoji abnormalna cilijarna funkcija.

Bronhoskopija je indicirana kada se sumnja na anatomski defekt bronha, opstruktivni proces ili endobronhalni tumor.

Prognoza i prevencija

Općenito, smatra se da je prognoza kod izoliranih bronhiektazija bez narušene funkcije pluća, dobra u 80% bolesnika. Međutim, u bolesnika s cističnom fibrozom srednje vrijeme preživljavanja je 32 godine, s tim što većina takvih bolesnika povremeno ima akutne egzacerbacije.

Prevencija bronhiektazija zahtjeva pravovremenu dijagnostiku i liječenje osnovnih uzroka. Nažalost, većina bolesnika traži medicinsku pomoć kada je bolesti već uvelike napredovala.

Liječenje

Liječenje se sastoji od prevencije egzacerbacija, liječenja osnovnih uzroka bolesti, agresivnog liječenja akutnih egzacerbacija i kontrole komplikacija.

Ne postoje ujednačeni stavovi za najbolji preventivni pristup ili ograničavanje akutnih egzacerbacija. Opcije su dnevna profilaksa oralnim antibioticima (npr. ciprofloksacin 500 mg 2×/dan) a za bolesnike s cističnom fibrozom koji su kolonizirani sa P. aeruginosa, inhalacija tobramicina (300 mg 2×/dan svaki drugi mjesec). U bolesnika s difuznim bronhiektazijama iz drugih uzroka, gentamicin u aerosolu (40 mg 2×/dan) se pokazao dosta učinkovitim.

Kao i kod ostalih kroničnih plućnih bolesti, preporučuje se godišnje cijepljenje protiv gripe i pneumokoka.

Različite tehnike mogu olakšati eliminaciju sekreta, uključujući posturalnu drenažu i perkusiju prsnog koša, uporabu uređaja s pozitivnim ekspiratornim tlakom, intrapulmonalnog perkusivnog ventilatora, pneumatskih prsluka i autogene drenaže (tehnika disanja za pokretanje sekreta iz perifernih u centralne dišne putove). Mukolitik (rhDNaza) se pokazao klinički učinkovit u bolesnika s cističnom fibrozom. Bolesnike treba osposobiti za ove tehnike (respiratorni terapeut) i naučiti kako koristiti njima najkorisniju tehniku; nema dokaza da je jedna tehnika bitno bolja od druge.

Dodatno liječenje ovisi o osnovnom uzroku. Cističnu fibrozu vidi na str. 2308. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza se liječi kortikosteroidima i moguće azolskim antimikoticima (vidi str. 398). Bolesnicima s deficitom imunoglobulina daje se supstitucijska terapija (kao i onima s deficitom α₁–antitripsina).

Akutne egzacerbacije liječe se antibioticima koji će pokriti H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis, S. aureus i S. pneumoniae (npr. ciprofloksacin 500 mg PO 2×/dan ili levofloksacin 500 mg PO 1×/dan, 7 do 14 dana). Azit\ romicin 500 mg 3×/tjedan pokazao se učinkovitim kod bronhiektazija u sklopu cistične fibroze, ali je ostalo nejasno jesu li makrolidi djelotvorni i kod drugih oblika bolesti. Osim antibiotske terapije, treba pojačati i mjere koje olakšavaju drenažu obilnog gnojnog sekreta iz bronha.

Kontrola akutnih komplikacija podrazumijeva i liječenje mikobakterijske superinfekcije i krvarenja iz bronhiektazija.

Empirijski polifarmakološki terapijski režim za liječenje infekcije M. avium kompleksa uključuje klaritromicin 500 mg PO 2×/dan ili azitromicin 250 mg 1×/dan; rifampicin 600 mg PO 1×/dan ili rifabutin 300 mg PO 1×/dan; i etambutol 25 mg/kg PO 1×/dan, 2 mjeseca, a zatim 15 mg/kg 1×/dan. Svi se navedeni lijekovi moraju uzimati neprekidno 12 mjeseci, do negativizacije kultura. Kirurška resekcija je rijetko potrebna, ali treba je uzeti u obzir kad je antibiotska terapija neuspješna ili kad su bronhiektazije lokalizirane.

Obimne i po život opasne hemoptize uglavnom treba riješiti embolizacijom bronhalne arterije uz antibiotsku terapiju dok traje akutna egzacerbacija.