Pneumotoraks

Pneumotoraks je stanje kad u pleuralni prostor prodre zrak, što prouzrokuje djelomičan ili potpuni kolaps pluća. Pneumotoraks može nastati spontano ili uzrok može biti postojeća plućna bolest ili trauma, te iatrogeno prilikom medicinskih postupaka. Dijagnoza počiva na fizikalnom pregledu i RTG–u pluća. Većina se pneumotoraksa rješava transkateterskom aspiracijom ili postavljanjem torakalne sonde.

Intrapleuralni tlak je normalno negativan (niži od atmosferskog tlaka) zbog elastične retraktilnosti pluća i prsnog koša. Kod pneumotoraksa, zrak ulazi u pleuralni prostor iz vanjske sredine ili iz samih pluća kroz medijastinum ili uslijed perforacije pleure. Intrapleuralni tlak raste, a plućni volumen se smanjuje.

Klasifikacija i etiologija

Primarni spontani pneumotoraks se javlja u pacijenata bez ikakvih patoloških promjena u plućima, tipično kod visokih, mladih i asteničnih osoba, dotad zdravih, u njihovim 20–tim godinama. Smatra se da je posljedica rupture malih, subpleuralnih apikalnih mjehurića (malih bula) ili pravih bula koje se povezuju s pušenjem ili su nasljedne. Obično nastaje u mirovanju, a u nekim slučajevima za vrijeme aktivnosti praćenih istezanjem i protezanjem. Primarni spontani pneumtoraks se također javlja prilikom ronjenja ili letenja na velikim visinama zbog neravnomjernog raspoređenog tlaka u plućima.

Sekundarni spontani pneumotoraks je posljedica plućne bolesti. U većini se slučajeva radi o rupturi malih bula (veličine 1–2 cm) ili pravih bula u bolesnika s teškim KOPBom (FEV1 <1 L), zaraženih HIVom i Pneumocystis jiroveci (ranije zvane P. carinii), cističnom fibrozom ili bilo kojom drugom bolesti plućnog parenhima (vidi TBL. 60–4). Sekundarni spontani pneumotoraks je ozbiljnija bolest pluća nego primarni spontani pneumtoraks jer pogađa starije osobe u kojih su plućna i srčana rezerva smanjene. Katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik sekundarnog pneumotoraksa koji se javlja unutar 48 h od pojave menstruacije u premenopauzalnih žena a katkad u postmenopauzalnih žena koje uzimaju estrogen. Urok je intratorakalna endometrioza, vjerojatno uslijed migracije endometrijskog tkiva iz peritoneuma kroz defekte na ošitu ili embolizacijom zdjeličnih vena. Prilikom menstruacije stvara se otvor na pleuri jer se endometrij ljušti.

Traumatski pneumotoraks je obično komplikacija tupe ili penetracijske ozljede prsišta.

Tenzijski pneumotoraks je pneumotoraks koji uzrokuje progresivni rast intrapleuralnog tlaka do razine kada postaje pozitivan za vrijeme respiratornog ciklusa, što dovodi do kolaps pluća, potiskuje medijastinum i smanjuje venski priljev krvi u srce. Zrak nastavlja ulaziti u pleuralni prostor, ali iz njega ne može izići. Ako se brzo ne intervenira, smanjen priljev venske krvi u srce može izazvati hipotenziju, te respiratorni i kardijalni zastoj unutar nekoliko minuta. Tenzijski pneumtoraks je najčešći u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji s pozitivnim tlakom (posebno za vrijeme oživljavanja). Rijetko je komplikacija traumatskog pneumotoraksa, kada se rana na prsnom košu ponaša kao jednosmjerni zalistak koji sa svakim inspirijem zarobljava sve veći volumen zraka u pleuralnom prostoru.

Iatrogeni pneumotoraks je posljedica medicinskih intervencija, uključujući transtorakalnu iglenu aspiraciju, torakocentezu, postavljanje centralnog venskog katetera, mehaničku ventilaciju i kardiopulmonalno oživljavanje.

Simptomi i znakovi

Netraumatski pneumotoraksi su ponekad asimptomatski. Inače, simptomi su dispneja, oštra i probadajuća pleuralna bol i uznemirenost. Dispneja može nastati naglo ili postupno, ovisno o brzini razvoja i veličini pneumotoraksa. Bol u prsištu može oponašati ishemiju srca, mišićno–koštanu povredu (kada se širi u rame) ili intraabdominalni proces (kada se širi u trbuhu).

Klasičan fizikalni nalaz čini: odsutan taktilni fremitus, perkutorno hipersonornost, te auskultacijski oslabljeno do nečujno disanje na strani pneumotoraksa. Ako je pneumotoraks velik, strana prsnog koša sa pneumotoraksom može biti povećana a traheja je vidljivo pomaknuta na suprotnu stranu.

Dijagnoza

Dijagnoza počiva na RTG–u pluća u stojećem položaju i u inspiriju. Zrak bez tzv. plućnog crteža između kolabiranog lobusa ili pluća i parijetalne pleure je dijagnostičan za pneumotoraks. Devijacija traheje i potiskivanje medijastinuma na suprotnu stranu se viđa kod velikog pneumotoraksa.

TABLICA 60–4

UZROCI SPONTANOG PNEUMOTORAKSA

Primarni

Subpleuralno “mjehurići” uslijed pušenja

Sekundarni

Češći

Astma

KOPB

Cistična fibroza

Nekrotizirajuća pneumonija

Pneumocystic jiroveci (ranije P. carinii) infekcija

TBC

Rjeđi

Plućni

Idiopatska plućna fibroza

Granulomatoza

Langerhansovih stanica

Rak pluća

Limfangioleiomiomatoza

Sarkoidoza

Bolest vezivnog tkiva

Ankilozantni spondilitis

Ehlers–Danlosov sindrom

Marfanov sindrom

Polimiozitis/dermatomiozitis

RA

Sarkom

Sklerodermija

Ostali

Torakalna endometrioza

Tuberozna skleroza

Veličina pneumotoraksa se definira prema postotku hemitoraksa koji je prazan. Određuje se tako da se od 1 oduzme omjer volumena pluća i hemitoraksa, koji su izračunati kubiranjem njihove širine. Primjerice, ako je širina hemitoraksa 10 cm a širina pluća 5 cm, omjer je 53/103 = 0,125. Izlazi da je veličina pneumotoraksa 1 minus 0,125, tj. 87,5%. Ako postoje adhezije između pluća i zida prsnog koša, pluća neće kolabirati simetrično pa će pneumotoraks izgledati atipično ili lokuliran, pa se navedena računica neće moći provesti.

Mali pneumotoraksi se ponekad previde na RTG–u pluća. Stanja koja radiološki oponašaju pneumotoraks su: emfizemske bule, kožni nabori i superpozicija zraka u želucu i crijevima s plućnim poljima.

Liječenje

Bolesnici sa pneumotoraksom trebaju biti na oksigenoterapiji, sve do normalizacije RTG nalaza, jer O2 ubrzava resorpciju zraka iz pleuralnog prostora (normalno se resorbira 1,25% volumena, tj. 50 do 70 ml zraka/dan). Liječenje ovisi o tipu, veličini i učincima pneumotoraksa. Primarni spontani pneumotoraks koji je <20% a ne izaziva respiratorne i kardijalne simptome treba opservirati bez liječenja ako kontrolni RTG nalazi (nakon 6 i 48 h) ne pokažu nikakvu progresiju. Veći ili simptomatski primarni spontani pneumotoraks trebalo bi evakuirati pomoću katetera.

Drenaža kateterom obavlja se uvođenjem malokalibarskog intravenskog ili “pigtail” (oblika svinjskog repa) katetera kroz 2 interkostalni prostor u medioklavikularnoj liniji, direktno u pleuralni prostor. Kateter se povezuje sa trokrakim nastavkom i špricom. Zrak se iz pleuralnog prostora vadi preko trokrakog nastavka u špricu, a zatim iz šprice izbacuje van. Proces se ponavlja sve dok se pluća ne reekspandiraju ili dok se ne evakuira 4 L zraka. Ako se pluća prošire, kateter se vadi ili se ostavi na mjestu povezan s jednosmjernim Heimlichovim ventilom (pa je bolesnik pokretan). Ako se pluće ne proširi, u pleuralni prostor se uvodi torakalni dren. Bez obzira na odabrani pristup, bolesnici se u pravilu hospitaliziraju radi opservacije. Primarni spontani pneumotoraks može se također tretirati inicijalno torakalnim drenom koji se priključuje na vodeni sistem za aspiraciju sa ili bez sukcije. Bolesnicima s primarnim spontanim peumotoraksom treba savjetovati da prestanu s pušenjem, jer je pušenje primarni rizični faktor.

Sekundarni i traumatski pneumotoraks se uglavnom rješavaju torakalnim drenom (vidi str. 380), iako hospitalizacija i opservacija nisu uvijek potrebni u slučaju malog pneumotoraksa. Bolesnici s izraženim simptomima u sklopu iatrogenog pneumotoraksa se inicijalno tretiraju aspiracijom.

Tenzijski pneumotoraks je hitno medicinsko stanje. Mora se rješavati odmah uvođenjem u pleuralni prostor igle kalibra 14 ili 16 Frencha sa kateterom kroz 2. interkostalni prostor u medioklaviklarnoj liniji. Zvuk šištećeg zraka koji izlazi pod visokim tlakom iz pleuralnog prostora, potvrđuje dijagnozu. Kateter može ostati otvoren ili se priključi za Heimlichov ventil. Zatim treba uraditi hitnu dekompresiju pomoću torakalnog drena, nakon čega se kateter vadi.

Komplikacije

Tri glavna problema koja se sreću kada se rješava pneumotoraks su: izlazak zraka iz pluća kroz defekt na visceralnoj pleuri u pleuralni prostor, nemogućnost pluća da se reekspandiraju, te edem pluća nakon reekspanzije.

Izlazak zraka je obično posljedica primarnog defekta—tj. neprekidnog curenja zraka iz pluća u pleuralni prostor—ali može biti i posljedica curenja zraka oko torakalnog drena na mjestu gdje je postavljen ako nije propisno zašiven za okolno tkivo ili je slabo pričvršćen. Curenje zraka je češće kod sekundarnog nego kod primarnog spontanog pneumotoraksa. Većina se spontano sanira u <1 tjedna.

Nemogućnost pluća da se reekspandiraju obično je posljedica stalnog curenja zraka, endobronhalne opstrukcije, “zarobljenog pluća” ili loše postavljenog intratorakalnog drena. Ako zrak nastavi istjecati iz pluća ili se pluća ne ekspandiraju nakon 1 tjedna, bolesnika treba podvrgnuti torakoskopiji ili torakotomiji.

Plućni edem nakon reekspanzije pluća nastaje kada se pluća naglo prošire, što se događa kad se intratorakalni dren spoji na negativni tlak nakon što su pluća bila kolabirana >2 dana. Liječi se oksigenoterapijom, diureticima te simptomatskom kardiopulmonalnom terapijom ako je potrebno.

Prevencija

Recidiv je zabilježen u 50% bolesnika unutar 3 godine od prvog spontanog pneumotoraksa. Najbolji preventivni postupak je video–asistirana torakalna kirurgija (VATS) kojom se odstranjuju mjehurići (male bule) stapanjem a pleurodeza se postiže pleuralnom abrazijom, parijetalnom pleurektomijom ili pleuroskopskom talkažom; u nekim se bolnicama još vrši torakotomija. Ovi preventivni postupci se preporučuju kada drenaža kateterom ne uspije riješiti spontani pneumotoraks, kad se radi o recidivu pneumotoraksa ili kod sekundarnog spontanog pneumotoraksa. Recidiv nakon navedenih postupaka je <5%. Bolesnici koji se ne mogu podvrći torakoskopiji mogu se podvrći kemijskoj pleurodezi kroz torakalni dren (vidi str. 495). Ovaj postupak, iako znatno manje invazivan, smanjuje stopu recidiva na samo oko 25%.