Opstruktivna apneja

Opstruktivna apneja obuhvaća epizode djelomičnog i/ili potpunog zatvaranja gornjih dišnih putova za vrijeme spavanja, što dovodi do prestanka disanja >10 sekundi. Simptomi su nemiran san, hrkanje, često buđenje, jutarnja glavobolja i pretjerana pospanost danju. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom pregledu i polisomnografiji. Liječi se nazalnim CPAP–om (continuous positive airway pressure = kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima), oralnim pomagalima, te, u tvrdokornim slučajevima, kirurški. Prognoza za liječene osobe je dobra, ali većina se slučajeva ne dijagnosticira i ne liječi, što vodi do hipertenzije, zatajivanja srca, te do povrede ili smrti prilikom upravljanja motornim vozilom ili u sličnim nesrećama koje su posljedica hipersomnolencije.

U pacijenata s ovim poremećajem, san destabilizira gornje dišne putove, što izaziva djelomičnu ili potpunu opstrukciju nazofarinksa, orofarinksa ili oboje. Stanje u kojem se disanje smanji, ali ne prestane u potpunosti, naziva se opstruktivna hipopneja u snu.

Prevalencija opstruktivne apneje u snu (OSA) u razvijenim zemljama je 2 do 4%; ovo se stanje obično ne prepozna pa često i ne liječi čak i kad su simptomi izraženi. OSA je 4 puta češća u muškaraca, možda zato što žene nerado prijavljuju simptome hrkanja, ili možda zbog predrasuda prilikom upućivanja liječniku.

Etiologija

Anatomski faktori rizika su gojaznost (indeks tjelesne mase >30); orofarinks “stiješnjen” kratkom ili uvučenom mandibulom i velikim jezikom, tonzilama, lateralnim parafaringalnim jastučićima sala; okrugla glava; okovratnik košulje >44 cm. Ostali poznati faktori rizika su postmenopauzalni status te konzumiranje alkohola ili sedativa. Obiteljska anamneza apneje u snu je pozitivna u 25 do 40% slučajeva, što je možda posljedica nasljeđa vezanog za centar za disanje ili građu farinksa; vjerojatnost obolijevanja je to veća što unutar obitelji ima više slučajeva bolesti. OSA je također vezana za kronične bolesti, npr. za hipertenziju, moždani udar, dijabetes, GERB, noćnu anginu, zatajivanje srca i hipotireozu.

Budući da je gojaznost zajednički faktor rizika i za OSA i za sindrom hipoventilacije (vidi str. 57) u gojaznih ljudi, ova dva stanja mogu postojati istodobno.

Opstrukcija dišnih putova izaziva paroksizme inspiratornog napora, smanjuje izmjenu plinova, prekida normalni načina spavanja, te dovodi do djelomičnog ili potpunog buđenja. Hipoksija i/ili hiperkapnija i fragmentacija sna međusobnim djelovanjem proizvode karakteristične simptome i znakove.

OSA je krajnji oblik otpora u gornjim dišnim putovima u snu. Manje ozbiljni oblici ne dovode do desaturacije O2 već primarno do hrkanja; otpor u farinksu stvara bučnu inspiraciju ali bez prekidanja sna; kao i sindrom otpora u gornjim dišnim putovima, koji je ozbiljniji otpor protoku zraka u farinksu a koji izaziva hrkanje i kratkotrajno buđenje. Ljudi sa sindromom otpora protoku zraka u gornjim dišnim putovima su obično mlađi ljudi i manje gojazni od onih sa OSA a žale se na pospanost danju više od onih koji primarno hrču. Ali inače, simptomi, dijagnostička obrada i liječenje hrkanja i sindroma otpora protoku zraka u gornjim dišnim putovima su isti kao i za OSA.

Simptomi i znakovi

Simptomi su veoma glasno hrkanje (u 80 do 85% slučajeva OSA). Međutim, većina ljudi koji hrču nemaju OSA, a mali broj njih treba opsežniju obradu. Ostali simptomi su gušenje, nedostatak zraka u snu, nemiran san i poteškoće vezane za prekidanje sna (vidi TBL. 61–1). Većina bolesnika nije svjesna simptoma dok spavaju, već o tome čuju od partnera ili osoba sa kojima dijele spavaonicu. Dnevni simptomi su umor, hipersomnolencija i slaba koncentracija. Učestalost problema u snu i stupanj dnevne pospanosti približno odgovaraju broju i dužini buđenja u toku noći. Hipertenzija i dijabetes su dva puta češći u ljudi koji hrču, bez obzira na dob i gojaznost. OSA može biti udružena sa srčanim aritmijama (npr. bradikardija, asistolija) i zatajivanjem srca.

Dijagnoza

Na dijagnozu se sumnja u pacijenata sa prepoznatljivim faktorima rizika i/ili simptomima.

Neophodno je obaviti razgovor s bolesnikom i njegovim partnerom. Diferencijalna dijagnoza pojačane pospanosti danju je široka (vidi str. 1839) a obuhvaća: smanjen kvantitet ili kvalitet sna zbog loše higijene spavanja, narkolepsiju, stanje sedacije ili promijenjeno mentalno stanje zbog uzimanja lijekova, kronične bolesti, uključujući kardiovaskularne, respiratorne ili metaboličke smetnje i propratnu terapiju (npr. diuretici, inzulin), depresiju, narkomaniju ili alkoholizam, kao i druge primarne poremećaje sna (npr. poremećaj periodičnog pokretanja udova, sindrom nemirnih nogu). Podatke o spavanju treba uzeti od svih starijih pacijenata, od bolesnika sa simptomima dnevnog umora, pospanosti i nedostatka energije, od pacijenata s prekomjernom težinom ili gojaznih pacijenata, kao i od kroničnih bolesnika, npr. onih s hipertenzijom (koja može biti rezultat OSA), infarktom (koji može izazvati ili biti posljedica OSA) i moždanim udarom. Mnogi pacijenti koji se žale samo na hrkanje a nemaju druge simptome ili kardiovaskularni rizik, ne moraju prolaziti opsežne pretrage za OSA.

Fizikalni pregled treba uključiti obradu za moguću nazalnu opstrukciju, hipertrofiju tonzila, znakove loše kontrole hipertenzije i mjerenje opsega vrata.

Dijagnozu potvrđuje polisomnografija (vidi str. 1837), koja se sastoji od neprekidnog mjerenja mišićnog rada pri disanju uz pomoć pletizmografije; mjerenja protoka zraka kroz nos i usta uz pomoć senzora protoka; mjerenja saturacije O2 pulsnim oksimetrom; utvrđuje strukturu sna pomoću EEG–a (stadiji ili periodi sna); tonus mišića brade i jezika pomoću EMG–a (hipotonija); i elektro–okulogram za brze pokrete očiju. Pacijent se također promatra preko video– sustava. EKG može otkriti aritmije u toku epizoda apneje. Ostala ispitivanja uključuju aktivnost mišića udova (da bi se utvrdili nerespiratorni uzroci buđenja, kao što su sindrom nemirnih nogu ili poremećaj periodičnog pomicanja udova) i položaj tijela (apneja se javlja samo dok pacijent leži na leđima).

Za dijagnosticiranje OSA, neke ustanove koriste prijenosne monitore koji mjere samo otkucaje srca, pulsnu oksimetriju i protok zraka kroz nos. Iako neka istraživanja pokazuju odličnu korelaciju između tih monitora i polisomnografije, i dalje su mišljenja podijeljena što se tiče njihove rutinske upotrebe, zbog toga što se može dogoditi da ti monitori ne prepoznaju paralelne poremećaje sna (npr. sindrom nemirnih nogu).

Indeks apneja/hipopneja (AHI) opisuje i mjeri poremećaje disanja u snu—to je ukupan broj epizoda apneje i hipopneje u snu podijeljen brojem prospavanih sati. AHI vrijednosti se mogu izračunati za različite etape sna. Indeks poremećaja disanja (respiratory disturbance index = RDI) je slična mjera, koja se odnosi na broj puta u toku jednog sata u kojem saturacija O2 iz krvi bude >3%. Indeks buđenja (AI), koji predstavlja broj buđenja unutar jednog sata može se izračunati pomoću EEG–a. AI može biti u vezi sa AHI ili RDI, ali oko 20% epizoda apneje i desaturacije nije povezano sa buđenjem, ili su u pitanju neki drugi uzroci buđenja. AHI mora biti >5 da bi se dijagnosticirala OSA. Vrijednost >15 ukazuje na umjereni, a >30 na teški oblik apneje u snu. Hrkanje sedmerostruko povećava mogućnost da AHI bude >5. AI i RDI su samo u umjerenoj korelaciji sa pacijentovim simptomima.

Dodatne pretrage mogu biti radiološke pretrage gornjih dišnih putova, određivanje TSH ili neki drugi testovi koji dokazuju kronično stanje koje može biti u vezi sa OSA.

Prognoza

Uz odgovarajuće liječenje, prognoza je odlična. Međutim, OSA koja se ne liječi, što je obično slučaj jer se vrlo često ne dijagnosticira, može imati dugoročne posljedice, uključujući slabo kontroliranu hepertenziju ili srčanu insuficijenciju. Nuspojave hipersomnolencije, kao što su gubitak posla i seksualna disfunkcija, mogu znatno utjecati na obiteljske odnose.

Međutim, najvažnije je, da pretjerana dnevna pospanost postane glavni rizični faktor za niz povreda i smrtni ishod kod nezgoda, naročito prometnih. Zato, pospane pacijente treba upozoriti na rizik koji nose upravljanje motornim vozilima i sve aktivnosti za koje iznenadna pospanost može biti pogubna. Isto tako, perioperativni zastoj srca često se pripisuje OSA–i, vjerojatno zbog učinka anestezije na cjelokupno stanje nakon skidanja s respiratora. Zato pacijenti trebaju upozoriti anesteziologa prije operacije na svoju dijagnozu pa će im biti osiguran CPAP dok traje hospitalizacija.

Liječenje

Početno je lečenje usmjereno na postojeće faktore rizika. Faktori rizika na koje se može utjecati su gojaznost, alkohol i sedativi, te slabo kontrolirana kronična bolest. Smanjenje tjelesne težine je važna sastavnica u liječenju OSA, ali je izuzetno teško to provesti u većine ljudi, pogotovo u kronično umornih i pospanih.

U obzir se može uzeti i kirurška korekcija opstrukcije gornjih dišnih putova izazvana uvećanim krajnicima ili polipima u nosu; operacija makroglosije ili mikrognatije je takođe jedna od mogućnosti.

Cilj lečenja je smanjiti epizode hipoksije i isprekidanosti sna. Liječenje je prilagođeno svakom pojedinom bolesniku i stupnju oštećenja. Izlečenje podrazumjeva povlačenje simptoma i spuštanje vrijednosti AHI unutar granica normale, obično 10/h. Umjeren i težak stupanj pospanosti su prediktori terapijskog uspjeha.

CPAP: Nazalni CPAP je terapija izbora za većinu pacijenata sa subjektivnom pospanošću. Vrijednost ovog načina liječenja je diskutabilna za pacijente koji odriču pospanost. CPAP poboljšava prohodnost gornjih dišnih putova primjenom pozitivnog tlaka u takvim putovima sklonim kolabiranju. Djelotvoran tlak se obično kreće od 3 do 15 cm H₂O. Težina bolesti nije u korelaciji s potrebnim tlakom. Ako kliničko poboljšanje nije očito, visinu tlaka treba odrediti nakon ponovljene polisomnografije. Bez obzira na AHI, CPAP može također smanjiti neurokognitivna oštećenja i krvni tlak. Ako se CPAP ukine, simptomi se ponovo pojavljuju za nekoliko dana, iako se kratki prekidi terapije zbog akutnih medicinskih stanja dobro podnose. Terapija se primjenjuje doživotno.

Neuspjeh nazalnog CPAP–a obično je posljedica nepridržavanja savjeta i uputa ili neprihvaćanja ove terapije. Nuspojave su obično grlobolja koju u nekim slučajevima može ublažiti topli i vlažni zrak, te problemi s maskom koja loše prianja.

CPAP se može pojačati potpomaganjem inspirija (dvostupanjski pozitivni zračni tlak) u bolesnika koji imaju hiperventilacijski sindrom zbog gojaznosti.

Oralna pomagala: Oralna pomagala se primjenjuju radi učvršćivanja donje vilice ili sprječavanja uvlačenja mandibule u snu. Neka pomagala su napravljena tako da povlače jezik naprijed. Upotreba ovih pomagala za liječenje hrkanja i OSA je sve raširenija. Uspoređivanje ovih pomagala sa CPAP–om je ograničeno, jer još nisu utvrđene specifične indikacije ni isplativost ulaganja.

Kirurška terapija: Kirurško liječenje je rezervirano za bolesnike koji ne reagiraju na neinvanzivnu terapiju. Uvulopalatofaringoplastika (UPPP) je najčešći zahvat: vrši se resekcija submukoznog tkiva tonzilarnih nosača do aritenoepiglotičnih nabora, te resekcija adenoida kako bi se povećao prostor gornjih dišnih putova. U jednoj je studiji uspoređivan CPAP koji je bio prijelazno rješenje do operacije, ali ove dvije intervencije nikada nisu bile direktno uspoređene. Bolesnicima koji su izuzetno gojazni ili koji imaju anatomski sužene gornje dišne putove možda neće koristiti UPPP. Štoviše, nakon UPPP–a teže je prepoznati apneju u snu jer bolesnik više ne hrče. Te tihe opstrukcije mogu biti opasne isto koliko i epizode apneje prije operacije.

Dodatni kirurški zahvati obuhvaćaju središnju glosektomiju i mandibulomaksilarni zahvat. Ovaj drugi postupak se često obavlja nakon UPPP i to u slučaju kada UPPP nije dala rezultate.

Traheostomija je najdjelotvorniji terapijski zahvat za opstruktivnu apneju, ali to je obično zadnji izbor. Ona premošćuje mjesto opstrukcije tijekom spavanja. Indicirana je za bolesnike koje OSA i/ili opstruktivna hipopneja najozbiljnije ugrožavaju (npr. oni sa cor pulmonale). Potrebno je ≥1 godine da stoma zaraste.

Laserska uvuloplastika se promovira kao liječenje glasnog hrkanja zajedno sa ablacijom tkiva radiofrekvencijom. Ona smanjuje glasnoću hrkanja za 70 do 80%, ali nakon godinu dana učinak slabi ili prestaje. Kada se razmatra mogućnost liječenja apneje u snu ovom metodom, mora se paziti da se ne bi odlagala terapija koja više odgovara ovom sindromu.

Dopunska terapija: Dopunska terapija se često primjenjuje, ali nikada nema ulogu primarne terapije.

O₂ može izazvati respiratornu acidozu i jutarnju glavobolju u nekih bolesnika a nemoguće je predvidjeti tko će reagirati povoljno.

Brojni se lijekovi koriste kao stimulatori centra za disanje (npr. triciklični antidepresivi, teofilin) ali se ne preporučuju za stalnu upotrebu zbog ograničene djelotvornosti i/ili niskog terapijskog indeksa.

Učinkovitost sredstava za nazalnu dilataciju i sprejeva za grlo protiv hrkanja u slobodnoj prodaji nije dokazana.

Obuka bolesnika i podrška: Informirani bolesnik i obitelj mogu se bolje nositi sa strategijom liječenja, uključujući traheostomiju u bolesnika refrakternih na drugu terapiju. Grupe za podršku bolesnika su učinkovite što se tiče pružanja informacija, te podupiranja pravovremene i djelotvorne terapije.