Shizofrenija

Shizofrenija je obilježena psihozom (gubitkom dodira sa stvarnošću), halucinacijama (lažnim percepcijama), iluzijama (umišljenim uvjerenjima), neorganiziranim govorom i ponašanjem, osjećajnom otupjelošću (ograničenim rasponom emocija), spoznajnim ispadima (poremećenim zaključivanjem i rješavanjem problema) te profesionalnom i društvenom disfunkcijom. Uzrok nije poznat, no postoje jaki dokazi o genetičkom nasljeđu. Simptomi obično započinju u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi. Prije nego što se postavi dijagnoza, jedan ili više napada simptoma mora trajati ≥6 mj. Liječi se farmakoterapijom, psihoterapijom i rehabilitacijom.

Diljem svijeta, prevalencija shizofrenije iznosi oko 1%. Učestalost u muškaraca i žena je podjednaka i relativno stalna u raznim kulturama. Učestalost je veća u nižim društveno– ekonomskim slojevima urbanih područja, možda zato jer dovodi do radne nesposobnosti te posljedične nezaposlenosti i siromaštva. Na sličan način veća prevalencija među samcima može biti odraz učinka bolesti ili preteče bolesti na ponašanje u društvu. Najveća incidencija je u muškaraca u dobi od 18 god., a u žena u dobi od 25 god. Početak je u djetinjstvu rijedak, no bolest se može pojaviti u ranoj adolescenciji ili kasnijoj životnoj dobi (kada se ponekad naziva parafrenijom).

Etiologija

Premda je specifičan uzrok bolesti nepoznat, shizofrenija ima biološku osnovu, dokazanu na temelju promjena građe mozga, poput proširenja moždanih komora i smanjenja hipokampusa te drugih područja mozga kao i promjenama neurotransmitera, osobito promijenjene aktivnosti dopamina i glutamata. Neki stručnjaci ukazuju da se shizofrenija javlja u osoba s neurorazvojnim podložnostima te da početak, remisije i recidivi simptoma predstavljaju rezultat međudjelovanja između tih, trajnih slabosti i stresora iz okoliša.

Neurorazvojna podložnost shizofreniji može nastati uslijed genske sklonosti; intrauterinih, porodnih ili postnatalnih komplikacija ili virusnih infekcija CNS–a. Opasnost od razvoja bolesti povećavaju majčino izgladnjivanje, njezina izloženost gripi tijekom 2. tromjesečja trudnoće, porođajna težina <2500 g, Rh nepodudarnost u drugoj trudnoći te hipoksija. Premda većina osoba sa shizofrenijom nema opterećenu obiteljsku anamnezu, ukazano je na genske čimbenike. Osobe koje imaju rođaka u 1. koljenu sa shizofrenijom su u oko 10%–tnoj opasnost od razvoja bolesti, u usporedbi s opasnošću od 1% u općoj populaciji. Jednojajčani blizanci pokazuju sukladnost od oko 50%. Osjetljive neurološke i neuropsihijatrijske pretrage ukazuju kako se poremećeno praćenje pogledom, poremećena spoznaja i pažnja te poremećeni unos osjeta pojavljuju češće u osoba sa shizofrenijom nego u općoj populaciji. Ovi markeri (endofenotipovi) također se pojavljuju u rodbine u 1. koljenu osoba sa shizofrenijom te mogu predstavljati naslijeđenu sastavnicu podložnosti.

Stresori iz okoliša mogu potaknuti pojavu ili recidiv simptoma u podložnih osoba. Stresori mogu biti u prvom redu biokemijski (npr. droga, osobito marihuana) ili društveni (npr. nezaposlenost ili siromaštvo, odlazak na školovanje, prekid ljubavne veze, odlazak u vojsku); međutim, ovi stresori nisu uzročnici. Nema dokaza kako je shizofrenija uzrokovana neodgovarajućim roditeljstvom. Zaštitni čimbenici koji mogu ublažiti učinak stresa na pojavu simptoma ili egzacerbaciju su dobra društvena potpora, sposobnost nošenja s bolešću i antipsihotici (vidi Liječenje na str. 1726).

Simptomi i znakovi

Shizofrenija je kronična bolest koja može napredovati kroz nekoliko faza, premda se trajanje i očitovanje faza može razlikovati. Bolesnici sa shizofrenijom često pokazuju psihotične simptome prosječno 12 do 24 mj. prije nego što se jave liječniku. U premorbidnoj fazi, bolesnici ne moraju pokazivati simptome, ili imaju poremećena društvena umijeća, blagu spoznajnu dezorganizaciju ili poremećaj percepcije, smanjenu sposobnost doživljavanja zadovoljstva (anhedonija) i druge opće nesposobnosti. Takvi znakovi mogu biti blagi i prepoznati tek retrospektivno ili upadljiviji, s poremećajem društvenog, akademskog ili izražajnog djelovanja. U prodromalnoj fazi mogu izbiti subklinički simptomi, uključujući povlačenje ili izolaciju, razdražljivost, sumnjičavost, neobične misli, poremećaj percepcije i dezorganizaciju. Početak jasne shizofrenije (iluzija i halucinacija) može biti iznenadan (tijekom nekoliko dana ili tjedana) ili polagan i podmukao (tijekom nekoliko godina). U srednjoj fazi, razdoblja sa simptomima mogu biti povremena (s jasnim egzacerbacijama i remisijama) ili trajna; funkcionalni ispadi se pogoršavaju. U kasnoj fazi bolesti, slika bolesti se može ustaliti a nesposobnost se može ustaliti ili čak smanjiti.

Općenito se simptomi svrstavaju u pozitivne, dezorganizirane, negativne i spoznajne. Pozitivni simptomi su obilježeni pretjeranim ili promijenjenim normalnim funkcijama; negativni simptomi smanjenjem ili gubitkom normalnih funkcija. Dezorganizirani simptomi obuhvaćaju nered u mislima i neobično ponašanje. Spoznajni simptomi su ispadi u obradi podataka i rješavanju zadataka. Osoba može imati simptome jedne ili svih vrsta.

Pozitivni simptomi se nadalje mogu podijeliti na iluzije i halucinacije ili misaoni nered i neobično ponašanje. Iluzije su pogrešna uvjerenja. Kod iluzija proganjanja, bolesnik misli da je mučen, praćen, prevaren ili špijuniran. Kod iluzija odnosa bolesnik misli da se odlomci iz knjiga, novina, riječi pjesama ili drugi znakovi iz okoliša odnose na njega. U deluzijama oduzimanja ili umetanja misli, bolesnik misli da mu drugi mogu čitati misli, da se one prenose drugima ili da su mu misli i porivi nametnuti vanjskim silama. Halucinacije mogu biti slušne, vidne, njušne, okusne ili dodirne, no slušne su halucinacije daleko najčešće. Bolesnik može čuti glasove koji raspravljaju o njegovom ponašanju, međusobno razgovaraju ili daju kritičke i uvredljive primjedbe. Iluzije i halucinacije mogu bolesniku biti izrazito zamorne.

Poremećaj mišljenja obuhvaća dezorganizirano mišljenje uz nesuvisli govor koji nije usmjeren prema nekom cilju i prelazi s jedne na drugu temu. Govor može biti blago dezorganiziran, sve do nesuvislog i nerazumljivog. Neobično ponašanje može uključivati djetinjasto ponašanje, uznemirenost i neprimjeren tjelesni izgled, higijenu ili ponašanje. Katatonija je ekstremno ponašanje koje obuhvaća ukočenost i odupiranje pokušajima pomicanja, ili izvođenje besmislene i ničim potaknute motoričke aktivnosti.

Negativni (deficitarni) simptomi obuhvaćaju osjećajnu otupjelost, osiromašen govor, anhedoniju i nedruštvenost. Kod osjećajne otupjelosti, bolesnikovo se lice doima nepomičnim, uz izbjegavanje kontakta pogledom i nedostatkom izražajnosti. Osiromašenje govora se odnosi na smanjenje izražavanja govorom i kratkim odgovorima na pitanja, što odaje dojam unutarnje praznine. Anhedonija se može odraziti nedostatkom zanimanja za aktivnosti i povećanjem besmislene aktivnosti. Nedruštvenost se očituje nedostatkom zanimanja za povezanost s ljudima. Negativni simptomi često dovode do slabe motivacije i smanjenog osjećaja za svrhu i ciljeve.

Spoznajni ispadi obuhvaćaju poremećaj pažnje, radnog pamćenja, apstraktnog razmišljanja, rješavanja zadataka i razumijevanja društvenih međudjelovanja. Bolesnikovo razmišljanje može biti kruto a sposobnost rješavanja problema, razumijevanja mišljenja drugih ljudi i učenja na osnovi iskustva se može smanjiti. Simptomi shizofrenije tipično smanjuju sposobnost djelovanja i često znakovito ometaju posao, društvene odnose i brigu o samome sebi. Česti ishodi su nezaposlenost, izdvojenost, pogoršani odnosi i smanjena kvaliteta života. Glavnu odrednicu sveukupne nesposobnosti predstavlja težina spoznajnog oštećenja.

Tipovi: Opisano je pet tipova shizofrenije: paranoidna, dezorganizirana, katatona, rezidualna i nediferencirana. Paranoidna shizofrenija je obilježena deluzijama ili slušnim halucinacijama, uz očuvanje spoznaje i osjećaja. Dezorganizirana shizofrenija je obilježena dezorganiziranim govorom i ponašanjem te otupljenim ili neodgovarajućim osjećajima. Kod katatone shizofrenije prevladavaju tjelesni simptomi, uključujući ili nepomičnost ili pretjeranu motoričku aktivnost i zauzimanje neobičnih položaja tijela. Kod nediferencirane shizofrenije simptomi su miješani. Kod rezidualne shizofrenije postoji jasna anamneza shizofrenije s izraženijim simptomima nakon kojih slijede dugotrajnija razdoblja s blagim negativnim simptomima.

Na drugi način, neki stručnjaci dijele shizofreniju na deficitarne i nedeficitarne tipove, na osnovi postojanja i izraženosti negativnih simptoma, poput otupljenih osjećaja, nedostatka motivacije i smanjenog osjećaja svrhovitosti. Bolesnici s deficitarnim tipom imaju upadljive negativne simptome koji se ne mogu objasniti drugim čimbenicima (npr. depresijom, anksioznošću, nepoticajnim okruženjem, nepoželjnim učincima lijekova). Osobe s nedeficitarnim tipom mogu imati deluzije, halucinacije i poremećaj mišljenja, no relativno su slobodni od negativnih simptoma.

Samoubojstvo: Oko 10% bolesnika sa shizofrenijom počine samoubojstvo. Samoubojstvo je glavni uzrok prijevremene smrti među osobama sa shizofrenijom te djelomice objašnjava zbog čega ova bolest skraćuje životni vijek bolesnika za prosječno 10 god. Bolesnici s paranoidnim tipovima kasnog početka i dobrog premorbidnog funkcioniranja—upravo oni čija je prognoza glede oporavka najbolja—istodobno su i u najvećoj opasnosti od samoubojstva. Budući da u tih bolesnika ostaje očuvana sposobnost žalovanja i patnje, oni su skloni djelovati u očaju zasnovanom na realističnom prepoznavanju učinka njihovog poremećaja (vidi i str. 1741).

Nasilje: Shizofrenija predstavlja relativno umjerenu opasnost od nasilnog ponašanja. Prijetnje nasiljem i manji agresivni ispadi su puno češći od doista opasnog ponašanja. U bolesnike za koje postoji veća vjerojatnost da će se opasno ponašati spadaju narkomani, oni s deluzijama proganjanja ili naredbodavnim halucinacijama te oni koji ne uzimaju propisane lijekove. Vrlo rijetko, jako deprimirana, izdvojena, paranoidna osoba napadne ili ubije nekoga koga smatra jedinim uzrokom svojih tegoba (npr. osobu od autoriteta, slavnu osobu, bračnog druga). Bolesnici sa shizofrenijom mogu prijetiti nasiljem kako bi došli do hrane, krova nad glavom ili potrebne skrbi.

Dijagnoza

Ne postoji konačna pretraga na shizofreniju. Dijagnoza se zasniva na opsežnom uzimanju anamneze, simptomima i znakovima. Često su važni podaci iz drugih izvora, poput obitelji, prijatelja, nastavnika i suradnika. Prema Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, četvrto izdanje (DSM–IV), za postavljanje dijagnoze su potrebna 2 ili više karakterističnih simptoma (deluzija, halucinacija, dezorganiziranog govora, dezorganiziranog ponašanja, negativnih simptoma) tijekom znakovitog dijela 1–mjesečnog razdoblja, a tijekom 6 mj. u koje je uključen 1 mj. aktivnih simptoma, trebaju biti očiti prodromalni ili blagi znakovi bolesti uz društvene i profesionalne poremećaje i poremećenu skrb o samome sebi.

Pomoću anamneze i pregleda, koji obuhvaća laboratorijske i neuroradiološke pretrage (vidi str. 1668) moraju se isključiti psihoza uslijed drugih bolesti ili narkomanije. Premda neki bolesnici sa shizofrenijom na slikovnim pretragama pokazuju građevne abnormalnosti mozga, one nisu dovoljno specifične da bi imale dijagnostičku vrijednost.

Drugi psihički poremećaji sa sličnim simptomima obuhvaćaju nekolicinu srodnu shizofreniji: kratkotrajni psihotični poremećaj, shizofreniformni poremećaj, shizoafektivni poremećaj i deluzijski poremećaj. Osim toga, u nekih osoba poremećaji raspoloženja mogu izazvati psihozu. Neki poremećaji osobnosti (osobito shizotipni) se očituju simptomima sličnim shizofreniji, premda su oni obično blaži i ne uključuju psihozu.

Prognoza

Prvih 5 godina od pojave simptoma, funkcioniranje se može pogoršati kao i društvena i radna umijeća, uz progresivno zanemarivanje skrbi o samome sebi. Nakon toga, razina nesposobnosti ima sklonost stagnaciji. Neki dokazi ukazuju da se izraženost bolesti kasnije tijekom života može smanjiti, osobito u žena. Spontani poremećaji pokreta se mogu razviti u bolesnika s teškim negativnim simptomima i spoznajnom disfunkcijom, čak i kad se ne primjenjuju antipsihotici.

Prognoza ovisi o tipu bolesti. Bolesnici s paranoidnom shizofrenijom obično pokazuju manju razinu onesposobljenosti i bolje odgovaraju na dostupna liječenja. Bolesnici s deficitarnim tipom su tipično jače onesposobljeni, imaju lošiju prognozu i otporniji su na liječenje.

Shizofrenija se može pojaviti uz druge psihičke poremećaje. Kad je povezana sa znakovitim opsesivno–kompulzivnim simptomima (vidi str. 1647) ima osobito lošu prognozu; uz simptome graničnog poremećaja osobnosti (vidi str. 1719) prognoza je bolja. Oko 80% osoba sa shizofrenijom imat će u neko doba svog života jedan ili više napada teške depresije.

U prvoj godini nakon postavljanja dijagnoze, prognoza je blisko povezana s pridržavanjem uzimanja propisanih psihoaktivnih lijekova. Sveukupno, 1/3 bolesnika pokazuje znakovito i trajno poboljšanje; u 1/3 dolazi do izvjesnog poboljšanja, no imaju povremene recidive i ostatnu nesposobnost; a 1/3 pokazuje tešku i trajnu onesposobljenost. Samo oko 15% svih bolesnika se u potpunosti oporavi do razine funkcioniranja od prije bolesti. Čimbenici povezani s dobrom prognozom obuhvaćaju dobro funkcioniranje prije bolesti (npr. kad je netko dobar učenik ili radnik), kasni i/ili nagli početak bolesti, poremećaje raspoloženja osim shizofrenije u obiteljskoj anamnezi, minimalno spoznajno oštećenje, malo negativnih simptoma te paranoidni ili nedeficitarni tip bolesti. Čimbenici povezani s lošom prognozom obuhvaćaju početak bolesti u ranoj životnoj dobi, loše funkcioniranje prije bolesti, shizofreniju u obiteljskoj anamnezi te dezorganizirani ili deficitarni podtip s mnoštvom negativnih simptoma. Ishodi su lošiji u muškaraca nego u žena; žene bolje odgovaraju na liječenje antipsihoticima.

Narkomanija predstavlja znakovit problem u i do 50% bolesnika sa shizofrenijom. Usmeni dokazi ukazuju da je uživanje marihuana i drugih halucinogena osobito štetno za bolesnike sa shizofrenijom, te ga treba odlučno obeshrabrivati. Narkomanija tijekom bolesti je znakoviti prognostički čimbenik lošeg ishoda te može dovesti do nesuradljivosti pri uzimanju lijekova, ponavljanih recidiva, česte rehospitalizacije, smanjenja funkcije i gubitka društvene potpore, uključujući i beskućništvo.

Liječenje

Vrijeme od početka psihotičnih simptoma i prvog liječenja korelira s brzinom početnog odgovora na liječenje, kvalitetom odgovora na liječenje i izraženošću negativnih simptoma. Kad se rano liječe, bolesnici odgovaraju brže i potpunije. Bez trajne primjene antipsihotika nakon početnog napada, 70 do 80% bolesnika ima kasniji napad unutar 12 mj. Trajna primjena antipsihotika može smanjiti učestalost recidiva tijekom 1 god. na oko 30%.

TABLICA 202–1

STANDARDNI ANTIPSIHOTICI

SKUPINA

LIJEK

DNEVNA DOZA (RASPON)*

DOZA ZA ODRASLE

PRIMJEDBE

Fenotiazini Alifatski

Klorpromazin †‡

30–800

400 mg PO prije spavanja

Prototip lijeka slabog djelovanja. Postoji i u obliku rektalnih supozitorija.

Piperidini

Tioridazin

150–800

400 mg PO prije spavanja

Jedni lijek s apsolutnim maksimumom (800 mg/ dan)—u većim dozama uzrokuje pigmentnu retinopatiju te ima značajno antikolinergično djelovanje. Na pakiranju je istaknuto upozorenje da lijek produljuje QT.

Piperazini

Trifluoperazin †‡

2–40

10 mg PO prije spavanja

 

 

Flufenazin†‡

0,5–40

7,5 mg PO prije spavanja

Dostupan također i kao flufenazin dekanoat i flufenazin enantat, koji su IM depo pripravci (ekvivalentne doze nisu poznate).

 

Perfenazin†‡

12–64

16 mg PO prije spavanja

 

Dibenzoksazepini

Loksapin

20–250

60 mg PO prije spavanja

Ima sklonost prema dopaminskim–2 i 5– hidroksitriptaminskim (serotoninskim)–2 receptorima.

Dihidroindoloni

Molindon

15–225

60 mg PO prije spavanja

Možda povezan s gubitkom težine.

Tioksanteni

Tiotiksen †‡

8–60

10 mg PO prije spavanja

Visoka incidencija akatizije.

Butirofenoni

Haloperidol †‡

1–15

4 mg PO prije spavanja

Prototip jakog lijeka; postoji u obliku haloperidol dekanoata (IM depo). Akatizija je česta.

Difenilbutilpiperidini

Pimozid

1–10

3 mg PO prije spavanja

Primjena odobrena samo kod Touretteova sindroma.

QTc = QT interval korigiran s obzirom na srčanu frekvenciju.

*Trenutno preporučeno doziranje standardnih antipsihotika je da se započinje niskim navedenim vrijednostima te se one postupno povećavaju do pojedinačne doze; preporučuje se doziranje prije spavanja. Nema dokaza da je brzo povećavanje doze učinkovitije.

Postoji u obliku za IM primjenu kod akutnog liječenja.

Postoji kao koncentrat za peroralnu primjenu.

Opći ciljevi su da se smanji izraženost psihotičnih simptoma, spriječe recidivi simptomatskih napada i s njima povezano pogoršanje funkcioniranja te da se bolesnicima pomogne da funkcioniraju na najvećoj mogućoj razini. Glavne sastavnice liječenja su antipsihotici, rehabilitacija putem potpornih organizacija zajednice i psihoterapija. Budući da je shizofrenija dugotrajna i recidivirajuća bolest, podučavanje bolesnika vještinama samopomoći tijekom bolesti predstavlja značajan sveukupan cilj.

Na osnovi njihovog specifičnog afiniteta za neurotransmiterske receptore i aktivnost lijekovi se dijele na standardne (konvencionalne) antipsihotike i antipsihotike 2. generacije (ADG). ADG mogu pružiti izvjesne prednosti, kako u smislu nešto veće učinkovitosti (premda je za neke od ADG ta nešto veća učinkovitost upitna) i smanjene vjerojatnosti poremećaja nevoljnih pokreta i srodnih nepoželjnih učinaka.

Standardni antipsihotici: Ovi lijekovi (vidi TBL. 202–1) djeluju ponajprije blokirajući dopamin–2–receptor (dopamin–2–blokatori). Standardni antipsihotici se mogu podijeliti na one velike, umjerene ili slabe (male) jačine. Antipsihotici velike jačine imaju veću sklonost ka dopaminskim receptorima a manju prema α–adrenergičnim i muskarinskim receptorima. Antipsihotici male jačine, koji se rijetko rabe, imaju manju sklonost ka dopaminskim receptorima i relativno veću sklonost ka α–adrenergičnim, muskarinskim i histaminskim receptorima. Različiti lijekovi su dostupni u obliku tableta, otopine te u obliku kratkotrajnih i dugotrajnih pripravaka za IM primjenu. Specifični se lijek odabire ponajprije na osnovi osobina nepoželjnih učinaka, načinu primjene i bolesnikovom prethodnom odgovoru na lijek.

U obliku dugotrajnih depo pripravaka dostupna su dva konvencionalna i jedan ADG antipsihotik (TBL. 202–2). Ovi pripravci su korisni za onemogućavanje nesuradljivosti. Također mogu pomoći bolesnicima koji uslijed dezorganizacije, ravnodušnosti ili poricanja bolesti ne mogu pouzdano svakodnevno uzimati lijekove peroralno.

Standardni antipsihotici izazivaju nekoliko neželjenih učinaka, poput sedacije, spoznajne otupjelosti, distonije i mišićne ukočenosti, drhtavice, povišenja razina prolaktina i debljanja (za liječenje nepoželjnih učinaka vidi TBL. 195–3 na str. 1671). Akatizija (motorički nemir) je osobito neugodna te može izazvati nesuradljivost. Ti lijekovi također mogu uzrokovati tardivnu diskineziju, poremećaj obilježen nevoljnim pokretima, najčešće napučivanjem usana i jezika i/ili migoljenjem ruku ili nogu. Incidencija tardivne diskinezije među bolesnicima koji uzimaju konvencionalne antipsihotike iznosi oko 5%/god. uzimanja lijeka. U oko 2%, tardivna je diskinezija izobličujuća. U nekih bolesnika tardivna diskinezija traje unedogled, čak i nakon prestanka primjene lijeka. Zbog te opasnosti, bolesnike na dugotrajnoj terapiji održavanja bi trebalo obraditi barem svakih 6 mj. Pri tome se može primjenjivati stupnjevanje promjena, poput Ljestvice abnormalnih nevoljnih pokreta (vidi TBL. 202–3). Maligni neuroleptički sindrom, rijedak, no potencijalno smrtonosni nepoželjni učinak, je obilježen ukočenošću, vrućicom, nestabilnošću autonomnog sustava i povišenjem kreatinin fosfokinaze (vidi i str. 1671).

TABLICA 202–2

ANTIPSIHOTICI U DEPO OBLIKU

LIJEK*

DOZIRANJE

VRŠNA KONC.

Flufenazin dekanoat

12,5–50 mg svaka 2–4 tj.

1 dan

Flufenazin enantat

12,5–50 mg svakih 1–2 tj.

2 dana

Haloperidol dekanoat

25–150 mg svakih 28 dana (dozvoljen je razmak od 3–5 tj.)

7 dana

Risperidon mikrosfere

25–50 mg svaka 2 tj.

35 dana

* Primijenjen IM, Z–tehnikom.

† Razdoblje do postizanja vršne koncentracije nakon jednokratne doze.

‡ Zbog razmaka od 3–tj. između 1. injekcije i postizanja odgovarajuće razine u krvi, bolesnici bi trebali nastaviti uzimati antipsihotik peroralno 3 tj. nakon 1. injekcije. Prije početka liječenja preporučuje se procjena podnošljivosti peroralno primijenjenog risperidona.

Oko 30% bolesnika sa shizofrenijom ne odgovara na konvencionalne antipsihotike. Oni mogu odgovoriti na klozapin, antipsihotik 2. generacije.

Antipsihotici druge generacije: ADG djeluju blokiranjem i dopaminskih i serotoninskih receptora (antagonisti serotoninsko–dopaminskih receptora). ADG ublažavaju pozitivne simptome; mogu umanjiti negativne simptome u većoj mjeri od konvencionalnih antipsihotika (premda su te razlike upitne); mogu uzrokovati slabiju spoznajnu otupjelost; manja je vjerojatnost da će uzrokovati ekstrapiramidne (motoričke) nepoželjne učinke; manja je opasnost da će izazvati tardivnu diskineziju; a neki od ADG izazivaju malo povišenje prolaktina ili ga ne izazivaju uopće.

Klozapin je jedini ADG za koji je dokazano da je učinkovit u i do 50% bolesnika otpornih na konvencionalne antipsihotike. Klozapin smanjuje negativne simptome, izaziva malo ili ništa motoričkih nepoželjnih učinaka a opasnost od izazivanja tardivne diskinezije je minimalna, ali izaziva druge neželjene učinke, uključujući sedaciju, hipotenziju, tahikardiju, debljanje, dijabetes tipa 2 i pojačanu salivaciju. Također može izazvati konvulzije na način ovisan o dozi. Najteži nepoželjni učinak je agranulocitoza, koja se razvija u oko 1% bolesnika. Zbog toga je potrebno često kontrolirati broj leukocita, a klozapin se općenito čuva za bolesnike koji na druge lijekove nisu odgovorili na odgovarajući način.

1. Promatranje držanja tijela prilikom ulaska u sobu.

2. Reći bolesniku da izvadi zubnu parcijalnu ili potpunu protezu, ukoliko mu ne pristaju dobro.

3. Utvrditi je li bolesnik svjestan bilo kakvih pokreta.

4. Neka bolesnik sjedne na čvrsti stolac bez oslonaca za ruke, neka ruke stavi na koljena, koja su blago razdvojena, a stopala su oslonjena na pod.

Odmah i tijekom čitavog pregleda treba promatrati pokrete čitavog tijela.

5. Neka bolesnik sjedne bez oslonca za ruke koje su položene na koljena.

6. Zamoliti bolesnika da dva puta otvori usta. Provjeriti pokrete jezika.

7. Zamoliti bolesnika da dva puta isplazi jezik.

8. Zamoliti bolesnika da spoji palac sa svakim prstom na ruci za 15 s. Promatrati lice i noge.

9. Neka bolesnik ustane s rukama ispruženima prema naprijed.

Svaka stavka se vrednuje sa 0 do 4. 0 = ništa; 1 = minimalno, može biti ekstrem normale; 2 = blago; 3 = umjereno; 4 = teško. Pokreti koji se javljaju tek po aktivaciji zaslužuju 1 bod manje od onih koji se javljaju spontano.

TABLICA 202–3

LJESTVICA ABNORMALNIH NEVOLJNIH POKRETA

Pokreti lica i usta

Mimički mišići lica

Usnice i perioralno područje

Čeljust

Jezik

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

Pokreti ekstremiteta

Ruke

Noge

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

Pokreti trupa

Vrat, ramena, kukovi

0 1 2 3 4

Opća procjena

Izraženost abnormalnih pokreta

Onesposobljenost uslijed abnormalnih pokreta

Svjesnost bolesnika o postojanju abnormalnih pokreta (0 = nesvjestan; 4 = jako uznemiren)

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

Podešeno iz ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology by W. Guy. Copyright 1976 by US Department of Health, Education and Welfare.

Noviji ADG (vidi TBL. 202–4) imaju mnoge povoljne učinke klozepina, bez opasnosti od agranulocitoze i općenito imaju prednost pred konvencionalnim antipsihoticima u liječenju akutne epizode i za sprječavanje recidiva. Noviji ADG su međusobno vrlo slični po učinkovitosti, ali se razlikuju po nepoželjnim učincima, tako da se izbor lijeka zasniva na individualnom odgovoru i na osobinama drugih lijekova. Primjerice, olanzapin, koji ima relativno visoku učestalost sedacije se može propisati bolesnicima s izraženom agitacijom ili nesanicom; u bolesnika s letargijom se prednost može dati lijekovima sa slabijim sedacijskim djelovanjem. Za utvrđivanje učinkovitosti obično je potreban probni rok od 4 do 8 tj. Nakon što se akutni simptomi ustale, započinje se s liječenjem održavanja, kod kojeg se primjenjuje najniža doza koja sprječava simptome.

Risperidon je jedini ADG koji postoji u obliku injekcijskog pripravka dugog djelovanja.

Glavni neželjeni učinci ADG su debljanje, hiperlipidemija i povećana opasnost od dijabetesa tipa 2. Zato prije početka liječenja sa ADG bolesnike treba probrati na čimbenike rizika, uključujući osobnu/obiteljsku anamnezu dijabetesa, debljine, opsega struka i simptoma dijabetesa (poliurija, polidipsija, mršavljenje), uključujući dijabetičnu ketoacidozu (mučninu, povraćanje, dehidraciju, ubrzano disanje, otupljenje osjetila). Osim toga, svim bolesnicima koji započinju liječenje sa ADG treba omogućiti savjetovanje o prehrani i tjelesnoj aktivnosti. Svim bolesnicima koji se liječe sa ADG treba povremeno nadzirati težinu, BMI i razinu glukoze u krvi natašte, a bolesnike koji razviju hiperlipidemiju ili dijabetes tipa 2 treba uputiti odgovarajućem specijalistu.

TABLICA 202–4

ANTIPSIHOTICI DRUGE GENERACIJE*

SKUPINA

LIJEK

RASPON DOZE

UOBIČAJENA DOZA ZA ODRASLE

PRIMJEDBA

Dibenzodiazepin

Klozapin

150–450 mg PO 2×/dan

400 mg PO prije spavanja

Prvi ADG, dokazane učinkovitosti u bolesnika otpornih na liječenje. Potrebne su česte kontrole broja leukocita zbog opasnosti od agranulocitoze; povećana opasnost od konvulzija, dobivanje na težini

Benzisoksazol

Risperidon

4–10 mg PO prije spavanja

4 mg PO prije spavanja

Može uzrokovati ekstrapiramidne simptome u dozi >6 mg; o dozi ovisan porast prolaktina; postoje samo ADG u parenteralnom dugodjelujućem obliku

Tienobenzodiazepin

Olanzapin

10–20 mg PO prije spavanja

15 mg PO prije spavanja

Pospanost, debljina i nesvjestica su najčešći neželjeni učinci

Dibenzotiazepin

Ketiapin

150–375 mg PO 2×/dan

200 mg PO 2×/ dan

Slabost omogućuje široki raspon doza; nema antikolinergičnog učinka. Potrebna je titracija doze zbog blokiranja α2– receptora, potrebno je doziranje 2×/dan

Benzisotiazolilpiperazin

Ziprasidon

40–80 mg PO 2 ×/dan

80 mg PO 2×/ dan

Inhibicija ponovne pohrane serotonina i noradrenalina može iskazati antidepresivna svojstva. Najkraće poluvrijeme od svih novih lijekova; potrebno je doziranje 2×/dan uz obrok. Za akutno liječenje postoji IM oblik. Mala mogućnost dobivanja na težini.

Dihidrokarostiril

Aripiprazol

10–30 mg PO prije spavanja

15 mg PO prije spavanja

Djelomični dopamin–2 agonist, mala mogućnost dobivanja na težini

ADG = antipsihotik druge generacije.

*Kod ove skupine antipsihotika preporučuje se nadzor nad dobivanjem težine i dijabetesom tipa 2.

†Svi antipsihotici 2. generacije su povezani s povećanjem smrtnosti u starijih osoba s demencijom.

Rehabilitacija i potporne službe društvene zajednice: Uvježbavanje psihosocijalnih i stručnih vještina pomaže mnogim bolesnicima da rade, obavljaju kupovinu i vode skrb o sebi samima; vode kućanstvo; slažu se s drugima; i surađuju s profesionalcima za mentalno zdravlje. Osobito važno može biti potpomognuto zapošljavanje, kod kojeg se bolesnici smještaju u natjecateljsku radnu sredinu i gdje im se omogućuje vodstvo od strane iskusnog kolege kako bi se bolje prilagodili poslu. S vremenom voditelj počinje služiti samo kao potpora pri rješavanju poteškoća ili za komunikaciju s poslodavcima.

Potporne službe omogućavaju mnogim bolesnicima sa shizofrenijom da žive u zajednici. Premda većina može živjeti samostalno, nekima je potreban smještaj u posebne, nadzirane stanove u kojima stanuje jedan zaposlenik koji osigurava suradljivost pri uzimanju lijekova. Programi pružaju stupnjevanu razinu nadzora u različitim životnim uvjetima, u rasponu od 24–satne potpore do povremenih kućnih posjeta. Ovi programi potiču bolesnikovu samostalnost pružajući istodobno dovoljno skrbi da se smanji mogućnost recidiva i potrebe za hospitalizacijom. Pouzdani programi liječenja u društvenoj zajednici pružaju pomoć bolesnicima u njihovim domovima ili na drugim mjestima a zasnovani su na velikom omjeru zaposlenika naprama bolesnicima; timovi za liječenje neposredno pružaju sve ili gotovo sve potrebne usluge.

Kod teških recidiva može biti potrebna hospitalizacija ili nadzor nad krizom u bolničkom okruženju a prisilna hospitalizacija može biti nužna ako bolesnik predstavlja prijetnju samome sebi ili drugima. Usprkos najboljim rehabilitacijskim i potpornim službama društvene zajednice, mali postotak bolesnika, osobito onih s teškim spoznajnim deficitima i onih otpornih na lijekove, treba dugotrajnu institucionalizaciju ili drugi oblik potporne skrbi.

Psihoterapija: Cilj psihoterapije je razvijanje suradljivog odnosa između bolesnika, obitelji i liječnika, tako da bolesnik može naučiti kako da razumije svoju bolest i kako da joj pristupa, uzima lijekove prema uputama i učinkovitije podnosi stres. Premda se često poduzima individualna psihoterapija u kombinaciji s lijekovima, postoji mali broj empirijskih naputaka. Najvjerojatnije će najučinkovitija biti psihoterapija koja započinje usmjeravajući se na bolesnikove osnovne društvene potrebe, omogućuje potporu i poduku glede prirode bolesti, promiče prilagodbene aktivnosti i zasnovana je na suosjećanju i razumnom dinamičnom razumijevanju shizofrenije. Mnogi bolesnici trebaju suosjećajnu potporu kako bi se prilagodili nečemu što je često doživotna bolest koja može prilično ograničiti funkcioniranje.

Za bolesnike koje žive sa svojim obiteljima, psihoedukacijske obiteljske intervencije mogu smanjiti učestalost recidiva. Obiteljima često pomažu potporne i zagovorničke skupine, poput National Alliance for the Mentally Ill (u SAD–u, op.prev).