Hitna stanja u psihijatriji
Bolesnici koji dolaze s teškim promjenama raspoloženja, misli ili ponašanja, kao i oni s teškim, potencijalno po život opasnim nuspojavama lijekova, trebaju hitnu psihijatrijsku obradu i liječenje. Obično bolesnici najprije dolaze liječnicima koji nisu specijalisti, no kad je god to moguće, takve bolesnike treba obraditi psihijatar.
Kad su bolesnikovo raspoloženje, misli ili ponašanje jako neuobičajeni ili neorganizirani, obradom se mora prvo utvrditi je li ugrožena sigurnost bolesnika ili drugih osoba. Opasnost po bolesnika može uključivati nesposobnost za skrb o samome sebi (vodeći do zanemarivanja) ili samoubilačko ponašanje (vidi str. 1741). Opasnost po druge može uključivati nasilno ponašanje.
Agresivni, nasilni bolesnici su često psihotični te imaju dijagnoze poput shizofrenije, deluzijskog poremećaja, delirija, akutne manije i demencije. Takvo ponašanje također može proizlaziti iz intoksikacije alkoholom ili drugim tvarima, osobito fenciklidinom (PCP), amfetaminima i kokainom. Agresivno, potencijalno nasilno ponašanje se obično liječi nekim oblikom izdvajanja, tjelesnog obuzdavanja, pažljivog nadzora koje može uključivati trajno promatranje od strane za to obrazovanog čuvara i farmakoterapiju. Smanjenje buke i aktivnosti uslijed izdvajanja može biti dovoljno da smanji uznemirenost i agresivnost. Međutim, ipak mogu biti potrebna tjelesna obuzdavanja, kako bi se bolesnika moglo dovoljno dugo u potpunosti obraditi (vidi OKVIR 195–11).
Ako se primjenjuju, lijekovi se moraju usmjeriti na nadzor nad specifičnim simptomima. Brzo smirivanje bolesnika se obično postiže benzodiazepinom ili antipsihotikom (tipično konvencionalnim antipsihotikom, no također se može primijeniti i lijek 2. generacije), primijenjenim IM ili IV (vidi TBL. 195– 2). Benzodiazepini djeluju brže (za nekoliko minuta) ali mogu uzrokovati smetenost a često se nakon IM primjene nepravilno apsorbiraju. Ponekad je najučinkovitija kombinacija obaju lijekova.
Neagresivni, nenasilni bolesnici mogu pokazivati jako neobično ili dezorganizirano raspoloženje, misli ili ponašanje i nisu sposobni povezano objasniti svoje tegobe ili brige. U takvim slučajevima, moraju se odmah naći drugi izvori podataka tako da se može poduzeti potpunija obrada. Podaci dobiveni od članova obitelji ili bliskih osoba mogu se pokazati izuzetno važnima. Neki neagresivni nenasilni, inkoherentni bolesnici su psihotični dok drugi imaju panični poremećaj, delirij ili složene–parcijalne konvulzije. U bolesnika s psihotičnim poremećajima, demencijom ili ovisništvom, posebno težak problem je samo– zanemarivanje, zbog smanjene sposobnosti nabavka hrane, odijevanja i odgovarajuće zaštite od vremenskih neprilika.
Premještanje bolesnika u mirno, tiho okruženje i razgovaranje na potporni, tješeći način može povećati vjerojatnost dobivanja korisne anamneze neposredno od bolesnika samog. U nekim slučajevima, mogu se također primijeniti lijekovi, osobito ako su usmjereni na specifične simptome koji ne odgovaraju na druge poduzete postupke.
Neželjeni učinci antipsihotika: Antipsihotici, osobito antagonisti dopaminskih receptora, u terapijskim, kao i u toksičnim dozama mogu izazvati ekstrapiramidalne neželjene učinke (vidi TBL. 195–3), uključujući i akutnu distoniju. Ti neželjeni učinci mogu biti ovisni o dozi i mogu se povući kad se lijek ukine. Neki antipsihotici, uključujući tioridazin, haloperidol, olanzapin, risperidon i ziprasidon mogu izazvati sindrom dugog QT intervala i u konačnici povećati opasnost od smrtonosnih aritmija.
Okvir 195–1. PRIMJENA TJELESNOG OBUZDAVANJA AGRESIVNIH, NASILNIH BOLESNIKA
Obuzdavanje se rabi za sprječavanje jasne, neposredne opasnosti za bolesnike same, ili druge; za sprječavanje da se liječenje znakovito promijeni; da se spriječi oštećenje stvari/imovine; te za smanjenje prejake osjetne stimulacije. Kontraindikacije obuhvaćaju primjenu u bolesnika s iznimno nestabilnim tjelesnim i psihičkim stanjima, osim ukoliko nije apsolutno indicirano i praćeno neposrednim nadzorom; u bolesnika u deliriju ili s demencijom koji ne mogu podnijeti okruženje sa smanjenjem poticaja; u jasno samoubilački nastrojenih bolesnika koji mogu iskoristiti sredstvo obuzdavanja za samoubojstvo te kao način kažnjavanja ili olakšavanja posla zdravstvenom osoblju. Prilikom pripreme za primjenu sredstava obuzdavanja, sa stane svakog ekstremiteta i kod bolesnikove glave treba stajati jedna osoba. Sredstva obuzdavanja bi smjelo primjenjivati samo osoblje koje je na odgovarajući način uvježbano i podučeno u zaštiti bolesnikovih prava i sigurnosti. Standardi bolnice danas zahtijevaju da bolesnike pod sredstvima obuzdavanja neprekidno motri obrazovani čuvar. Neprekidno nakon što su sredstva obuzdavanja primijenjena, kod bolesnika se treba nadzirati znakove ozljede; cirkulacija i opseg pokreta; prehrana i hidracija; vitalni znakovi, higijena i obavljanje nužde; tjelesnu i psihičku udobnost te, prema potrebi, spremnost za prestanak primjene sredstava obuzdavanja. Ove procjene treba vršiti svakih 15 min.
Nedavno je Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations izdala revidirane naputke za primjenu sredstava obuzdavanja u psihijatrijskih bolesnika. Sredstvo obuzdavanjea se mora upotrijebiti po uputama licenciranog, neovisnog psihijatra (LNP). LNP mora provjeriti položaj sredstva obuzdavanja 1 sat nakon postavljanja. Nalog za nastavak obuzdavanja se mora izdavati svaka 4 h. Tijekom razdoblja obuzdavanja, a prije njegovog daljnjeg nastavka stanje bolesnika mora procijeniti LNP ili medicinska sestra. Nakon 8 h, LNP mora ponovno procijeniti stanje bolesnika, a prije nego što izda nalog za nastavak obuzdavanja.
Primjenu sredstava tjelesnog obuzdavanja treba smatrati posljednjim činom, kad svi ostali poduzeti koraci nisu učinkovito stavili pod nadzor agresivno, potencijalno nasilno ponašanje. Međutim, kad su u takvoj situaciji potrebna sredstva obuzdavanja, njihova je primjena u svim državama (SAD–a, op. prev.) zakonita, ukoliko je ona na odgovarajući način poduprta podacima iz bolesnikove povijesti bolesti. Prednost sredstava obuzdavanja je u tome što se mogu odmah odstraniti, dok lijekovi mogu promijeniti simptome dovoljno podmuklo ili na takav način da odgode procjenu.
TABLICA 195–2
LIJEČENJE UZNEMIRENIH PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA
LIJEK | DOZIRANJE | NAPOMENE |
Lorazepam | 0,5–2 mg svaki h 1 h IM (u deltoidni mišić) ili IV p.p. | Prednost ima IV primjena. Apsorpcija nakon IM injekcije može biti nepravilna. Depresija disanja. |
Haloperidol | 1–10 mg PO, IM (u deltoidni mišić) ili IV svakih 1 h p.p. (1–2,5 mg za blagu agitaciju i za oslabljene ili starije bolesnike; 2,5–5 mg za umjerenu agitaciju; 5–10 mg za tešku) | Obično je potreban tek ako se radi o jasnoj psihozi. Može pogoršati neke intoksikacije lijekovima (npr. fenciklidinom) i može izazvati distoniju. Ako bolesnik može uzimati lijek PO, za brzu apsorpciju se može upotrijebiti tekući koncentrat. Ne uzrokuje depresiju disanja. |
Ziprasidon | 10–20 mg, doza od 10 mg se može ponavljati svakih 2 h ili doza od 20 mg svakih 4 h; najviše 40 mg/ dan | Može biti potreban nadzor EKG–a. Izbjegavati istodobnu primjenu s karbamazepinom i ketokonazolom. |
TABLICA 195–3
LIJEČENJE AKUTNIH NEŽELJENIH UČINAKA ANTIPSIHOTIKA
SIMPTOMI | LIJEČENJE | NAPOMENE |
Akutne distonične reakcije (npr. okulogena kriza, tortikolis) | Benztropin u dozi od 2 mg IV ili IM, može se ponoviti jednom nakon 20 min Difenhidramin u dozi od 50 mg IV ili IM svakih 20 min × 2 | Benztropin u dozi od 2 mg PO može spriječiti distoniju kad se primjenjuje istovremeno s antipsihotikom |
Laringealna distonija | Lorazepam u dozi od 4 mg IV tijekom 10 min., zatim 1–2 mg polagano IV | Može biti potrebna intubacija |
Akinezija, jaki parkinsonični tremori, bradikinezija | Benztropin u dozi od 1–2 mg PO 2×/dan Difenhidramin u dozi od 25–50 mg PO 3×/dan | Kod akinezije, može biti potrebno odmah ukinuti antipsihotik i primijeniti neki slabijeg djelovanja |
Akatizija (s drugim ekstrapiramidalnim simptomima) | Amantadin 100–150 mg PO 2×/dan Benztropin 1–2 mg PO 2×/dan Biperiden 1–4 mg PO 2×/dan Prociklidin 2,5–10 mg PO 2×/dan Propranolol 10–30 mg PO 3×/dan Triheksifenidil 2–7 mg PO 2×/dan (1–5 mg PO 3×/dan ili se može primijeniti oblik s postupnim otpuštanjem u dozi od 2–7 mg 2×/dan) | Treba ukinuti uzročni lijek ili primijenit manju dozu |
Akatizija povezena s izrazitom anksioznošću | Lorazepam 1 mg 3×/dan PO Klonazepam 0,5 mg 2×/dan PO |
Neuroleptični maligni sindrom je hipermetabolička reakcija na antipsihotike, osobito antagoniste dopaminskih receptora (vidi str. 1727), premda ga može uzrokovati bilo koji antipsihotik. Ovaj se sindrom obično razvija rano tijekom liječenja ili nakon povećanja doze, a rijetko tijekom održavanja, osim ukoliko se ne razviju druga tjelesna stanja, poput dehidracije. Razvija se u do 3% bolesnika koji započnu liječenje antipsihoticima. Opasnost je povećana u uznemirenih muškaraca koji su dobili velike doze, uz naglo povećanje. Nije uočljiva nikakva genska sastavnica. Smatra se kako je njegova patofiziološka osnova blokada dopaminskih D2 receptora.
Karakteristični znakovi su ukočenost mišića poput “olovne cijevi”, hiperpireksija, tahikardija, hipertenzija, tahipneja, promjena psihičkog stanja, smetenost i pojačano znojenje. Česte komplikacije su IM, aspiracijska pneumonija, zatajenje disanja, acidoza i rabdomioliza. Rjeđe komplikacije su tromboembolija i zatajenje bubrega. Smrtnost je blizu 30%.
Dijagnoza počiva na kliničkim nalazima. Slična slika nalazi se kod bakterijskog meningitisa, sepse, okolišne ili maligne hipertermije i feokromocitoma. Bolesnicima treba odrediti KKS, elektrolite, ureju i kreatinin te testove jetrene funkcije. PT i PTT se određuju kako bi se provjerilo postoji li diseminirana intravaskularna koagulacija. Serumski CK treba odrediti kako bi se otkrila rabdomioliza. Ako se sumnja na uzrok sa strane SŽS–a, traži se CT glave i lumbalna punkcija. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom mišića, uz dokazivanje abnormalnog povećanja in vitro mišićne kontrakcije nakon prethodne obrade halotanom. Laboratorijski poremećaji obuhvaćaju respiratornu i metaboličku acidozu, mioglobinuriju, povišenje CK i leukocitozu.
Liječenje se obično provodi u JIL–u. Liječenje obuhvaća hitno ukidanje lijeka za kojeg se pretpostavlja da je uzrok, potpornu njegu i agresivno liječenje mioglobinurije, vrućice i acidoze. Hlađenje isparavanjem je način izbora za snižavanje unutarnje temperature tijela na 39,5°C. Za relaksaciju mišića se može primijeniti agonist dopamina bromkriptin u dozi od 2,5 do 7,5 mg PO 3×/dan ili dantrolen u dozi od 1 do 3 mg/kg IV svakih 4 do 6 h.
Pravna razmatranja
Bolesnici s teškim promjenama raspoloženja, misli ili ponašanja se obično hospitaliziraju kad je vjerojatno da će im se stanje bez psihijatrijske pomoći pogoršati, te kad nema odgovarajućih drugačijih rješenja.
Ako bolesnik odbije hospitalizaciju, liječnik mora odlučiti hoće li ga zadržati protiv njegove volje. To može biti potrebno zbog osiguranja sigurnosti samog bolesnika ili drugih ljudi, te zbog upotpunjavanja procjene i uvođenja liječenja. Mjerila i postupci kod prisilne hospitalizacije ovise o nadležnosti. Obično je za privremeno obuzdavanje potrebno da liječnik ili psiholog i još jedan liječnik ili član obitelji potvrde da bolesnik ima psihičku bolest, da je opasan sam sebi ili drugima, te odbija liječenje. Opasnost po samoga sebe obuhvaća, ali nije ograničena na samoubilačke misli ili pokušaje te nemogućnost ispunjavanja osnovnih potreba, uključujući prehranu, stan i potrebne lijekove. U većini nadležnosti, saznanje o namjeri počinjavanja samoubojstva zahtijeva hitan postupak liječnika kako bi se samoubojstvo spriječilo, kao što je obavještavanje policije ili drugih odgovornih službi. Opasnost za druge uključuje pokušaj ubojstva, ugrožavanje drugih ili nemogućnost provođenja potrebnih sigurnosnih mjera kod ovisnika uslijed psihičkog poremećaja.
U većini država (saveznih, SAD–a, op. prev), kad bolesnik izrazi namjeru da nekome naškodi, potrebno je da nadležni liječnik upozori navedenu žrtvu i obavijesti određenu službu sigurnosti. Posebni zahtjevi ovise o saveznoj državi. U pravilu, zakoni države također zahtijevaju prijavljivanje sumnje na zlostavljanje djece, starijih osoba i bračnih drugova.