Bipolarni poremećaji

Bipolarni poremećaji su obilježeni manijom i depresijom koje se obično izmjenjuju. Točan uzrok je nepoznat, no možda su uključeni nasljeđe, promjene u razini moždanih neurotransmitera i psihosocijalni čimbenici. Dijagnoza počiva na anamnezi. Liječi se lijekovima (farmakoterapija), ponekad uz psihoterapiju.

Bipolarni poremećaji obično započinju u tinejdžersko doba, 20–tim ili 30–tim godinama života. Prevalencija tijekom čitavog života iznosi oko 1%. Učestalost je otprilike jednaka u muškaraca i žena.

Bipolarni poremećaji se svrstavaju djelomice na osnovi dugotrajnih obrazaca napada izraženijih simptoma u bipolarni poremećaj I, bipolarni poremećaj II i bipolarni poremećaj bez drugih posebnosti (NOS). Oblici povezani s bolešću ili ovisnošću se svrstavaju kao bipolarni poremećaj uslijed općeg tjelesnog stanja ili tvarima uzrokovan bipolarni poremećaj.

Etiologija

Točan uzrok je nepoznat. Određenu ulogu ima nasljeđe. Također postoje dokazi o poremećenoj regulaciji serotonina i noradrenalina. Također mogu biti upleteni i psihosocijalni čimbenici. Stresni životni događaji su često povezani s početnim razvojem simptoma i kasnijim egzacerbacijama, premda nije utvrđena uzročno–posljedična povezanost.

Bipolarni poremećaji ili simptomi bipolarnih poremećaja se mogu pojaviti uz neke tjelesne bolesti, kao nepoželjni učinci mnogih lijekova ili kao sastavni dio nekolicine drugih psihičkih poremećaja (vidi TBL. 200–1).

Simptomi i znakovi

Bipolarni poremećaji započinju akutnim razdobljem simptoma a slijedi ga ponavljajući tijek povlačenja i recidiva. Recidivi su obilježeni izraženijim simptomima koji traju oko 3 do 6 mj. Napadi su manični, depresivni, hipomanični ili miješani (s osobinama depresije i manije). Ciklusi —vrijeme od početka jednog napada do početka drugog napada—imaju različito trajanje. Cikličnost je osobito izražena u brzim cikličkim oblicima bipolarnog poremećaja (obično definiranog s 4 napada/ god.). Poremećaj razvoja i društvenog djelovanja je čest, osobito kada do početka bolesti dolazi između 13. i 18. godine života.

Mogući su i psihotični simptomi. U potpuno razvijenoj maničnoj psihozi, raspoloženje je obično pretjerano dobro, no česta je razdražljivost i jasno neprijateljstvo sa svadljivošću.

Bipolarni poremeæaj I je definiran izmjenjivanjem potpuno razvijenih napada manije i depresije major. Često započinje depresijom. Depresija se može razviti neposredno prije ili nakon manije, ili depresija i manija mogu biti razdvojene mjesecima ili godinama.

Bipolarni poremeæaj II je definiran postojanjem bar jednog napada velikog depresivnog poremećaja i barem jednog napada hipomanije u anamnezi. Napadi depresije se izmjenjuju s hipomanijom. Tijekom napada hipomanije raspoloženje se popravlja, potreba za snom se smanjuje a psihomotorna aktivnost ubrzava. Često izmjena slijedi cirkadijalni ritam (npr. odlazak na spavanje u depresiji i rano jutarnje buđenje u hipomaničnom stanju). Karakteristična je pretjerana pospanost i prejedanje te se mogu pojavljivati sezonski (npr. u jesen ili zimu); nesanica i loš apetit se pojavljuju tijekom depresivnog razdoblja. U nekih bolesnika su hipomanični napadi prilagođavajući jer stvaraju veću energiju, povjerenje i pretjerano društveno djelovanje.

Neklasificirani (netipièni) bipolarni poremeæaj se odnosi na poremećaje s jasnim bipolarnim osobinama, koji ne zadovoljavaju specifična mjerila za dijagnozu drugih bipolarnih poremećaja.

Manija: Napad manije se definira kao 1 tj. neprekidno pretjerano dobrog ili razdražljivog raspoloženja, praćenog s 3 dodatna simptoma: prevelikim samopouzdanjem ili grandioznošću, smanjenom potrebom za snom, govorljivošću većom od uobičajene, neprekidnim izvanrednim raspoloženjem, bijegom misli ili ubrzanim tijekom misli, rastresenošću, pojačanom ciljanom aktivnošću i pretjeranim bavljenjem aktivnostima koje pružaju zadovoljstvo a povezane su s velikom opasnošću od nepoželjnih posljedica (npr. ozljede, gubitka novca). Simptomi ometaju funkcioniranje.

Tipično, bolesnici su u napadu manije bogato i sjajno ili šareno odjeveni; način im je autoritativan s brzom, nezaustavljivom bujicom riječi. Bolesnici imaju bučne veze. Nove misli su potaknute više zvukom nego značenjem riječi. Budući da im je pažnju lako odvući, bolesnici mogu stalno prelaziti s jedne na drugu temu ili zadatak. Međutim, oni smatraju da se nalaze u najboljem psihičkom stanju. Gubitak pronicljivosti i povećana sposobnost za djelovanje često dovode do ometajućeg ponašanja, što može biti opasna kombinacija. Unutarnja nesloga dovodi do, a može i izazvati paranoidne iluzije da se prema njima ne odnosi pravedno ili da su progonjeni. Ubrzanu psihičku aktivnost bolesnik osjeća kao brzi tijek misli, a liječnik ju opaža po bijegu misli te ju je, u najekstremnijem obliku teško razlikovati od labavih asocijacija kod shizofrenije. U bipolarnom poremećaju I u nekih se bolesnika razvijaju psihotični simptomi. Potreba za snom je smanjena. Manični bolesnici su neumorno, pretjerano i impulzivno uključeni u različite aktivnosti ne prepoznajući u to uključene društvene opasnosti.

Hipomanija: Napad hipomanije je jasni napad trajanja 4 dana, koji se razlikuje od bolesnikova, inače depresivnog raspoloženja. Napad je obilježen s 4 simptoma koji se pojavljuju tijekom maničnog napada, ali su oni relativno slabiji, tako da funkcioniranje nije značajnije poremećeno.

Miješano stanje: Kod miješanog napada se depresivne i manične ili hipomanične osobine stapaju. Najtipičniji primjer su trenutna prekapčanja u plačljivost tijekom vrhunca razvoja manije ili jureće misli tijekom depresivnog razdoblja. U barem 1/3 osoba s bipolarnim poremećajem, čitav je napad miješan. Česta slika se sastoji od disforičnog uzbuđenja, plakanja, skraćenog spavanja, jurećih misli, grandioznosti, psihomotornog nemira, samoubilačkih misli, iluzija proganjanja, slušnih halucinacija, neodlučnosti i konfuzije. Ova slika naziva se disforičnom manijom (odnosno, upadljivo depresivnim simptomima nakalemljenima na maničnu psihozu).

Dijagnoza

Neki bolesnici s manijom ili hipomanijom ju ne opisuju sve dok im se o tome ne postave posebna pitanja. Umješno ispitivanje može otkriti znakove bolesti (npr. pretjerano trošenje, impulzivne spolne odnose, drogiranje). Veća je vjerojatnost da će se takvi podaci dobiti od rodbine. Dijagnoza se zasniva na gore opisanim simptomima i znakovima. Sve se bolesnike treba obazrivo, ali neposredno zapitati o samoubilačkim mislima, planovima ili aktivnosti.

Kako bi se isključilo zloporabu tvari i tjelesne bolesti potrebno je učiniti pregled tvari (osobito amfetamina, i to metamfetamina— vidi str. 1689) i lijekova koje bolesnik kupuje na recept, kao i tjelesnih sustava. Premda niti jedan laboratorijski nalaz nije patognomoničan za bipolarne poremećaje, treba učiniti uobičajene pretrage krvi zbog probira na tjelesne bolesti; tiroid–stimulirajući hormon (TSH) isključuje hipertireozu. Druge tjelesne bolesti (npr. feokromocitom) ponekad otežavaju postavljanje dijagnoze. Anksiozni poremećaji (npr. društvena fobija, napadi panike, opsesivno–kompluzivni poremećaji) također mogu otežati postavljenje dijagnoze.

Prognoza i liječenje

Većina bolesnika s hipomanijom se može liječiti ambulantno. Kod akutne manije obično je potrebna hospitalizacija. U bolesnika s manijom ili hipomanijom se za smirivanje bolesti rabe stabilizatori raspoloženja. Litij i neki antikonvulzivi, osobito valproična kiselina, karbamazepin, okskarbamazepin i lamotrigin djeluju kao stabilizatori raspoloženja i podjednako su učinkoviti. Izbor stabilizatora raspoloženja ovisi o bolesnikovoj anamnezi i nepoželjnim učincima pojedinog stabilizatora raspoloženja.

Dvije trećine bolesnika s nekompliciranim bipolarnim poremećajem odgovara na litij. Predloženo je nekoliko terapijskih mehanizama, no nisu dokazani. Pokazatelji dobrog odgovora uključuju euforičnu maniju kao dio primarnog poremećaja raspoloženja, <2 napada/god. te odgovor na litij u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi. Litij je manje učinkovit u bolesnika s miješanim stanjem, brzim cikličkim oblicima bipolarnog poremećaja, istodobnom anksioznošću, zloporabom tvari ili neurološkim poremećajem.

Primjena litijevog karbonata se započinje s dozom od 300 mg PO 2×/dan ili 3×/dan, koja se narednih 7 do 10 dana povećava dok se ne postigne razina u krvi od 0,8 do 1,2 mEq/L. Razine litija treba održavati u granicama između 0,8 i 1,0 mEq/L, obično primjenom 450 do 900 mg pripravka s postupnim otpuštanjem PO 2×/dan. Adolescentima, čija je glomerularna filtracija izvanredna, su potrebne veće doze litija; starijim bolesnicima trebaju manje doze. Tijekom maničnog napada, bolesnici zadržavaju litij a izlučuju Na; peroralna doza i razina u krvi trebaju biti veće tijekom akutnog liječenja nego tijekom profilakse pomoću doze održavanja lijeka.

Budući da litij počinje djelovati nakon razdoblja latencije od 4 do 10 dana, u početku može biti potreban antipsihotik; on se primjenjuje prema potrebi sve dok se ne postigne nadzor nad maničnim stadijem. Akutna manična psihoza se sve više liječi 2. generacijom antipsihotika, poput risperidona (obično 4 do 6 mg PO 1×/dan), olanzapina (10 do 20 mg PO 1×/dan), ketiapina (200 do 400 mg PO 2×/ dan), ziprasidona (40 do 80 mg PO 2×/dan) i aripiprazola (10 do 30 mg 1×/dan) jer je opasnost od ekstrapiramidnih neželjenih učinka minimalna. Kod izrazito hiperaktivnih psihotičnih bolesnika sa slabim unosom hrane i tekućine, prije početka liječenja litijem po mogućnosti se daje antipsihotike IM uz potpornu skrb tijekom 1 tj. U nesuradljivih, svadljivih maničnih bolesnika obično se umjesto antipsihotika na usta primjenjuje depo fenotijazin (npr. flufenazin od 12,5 do 25 mg IM svaka 3 do 4 tj.). Mnogi bolesnici s bipolarnim poremećajem i raspoloženju neprikladnim psihotičnim osobinama izvan uobičajenih granica čistog poremećaja raspoloženja trebaju povremeno liječenje depo antipsihoticima. Lorazepam ili klonazepam u dozi od 2 do 4 mg IM ili PO 3×/dan rano u akutnom tijeku liječenja mogu smanjiti potrebe za antipsihotikom.

Premda litij ublažava bipolarne promjene raspoloženja, nema učinka na normalno raspoloženje. Također se čini kako ima antiagresivno djelovanje, no nije jasno da li se to događa ljudima bez bipolarnog poremećaja. Litij može uzrokovati sedaciju i spoznajno oštećenje, neposredno ili posredno uzrokujući hipotireozu. Najčešći akutni blagi neželjeni učinci su fini tremor, fascikulacija, mučnina, proljev, poliurija, žeđ, polidipsija i debljanje (dijelom pripisano konzumiranju visokokaloričnih pića). Ovi učinci su obično prolazni i često odgovaraju na blago sniženje doze, podjelu doze (npr. 3×/dan) ili primjenu oblika sa sporim otpuštanjem. Kad se jednom uspostavi doziranje, čitavu dozu treba primijeniti nakon večere. Ovakvo doziranje može poboljšati suradljivost a smatra se kako padovi razina u krvi štite bubrege. β– blokator (npr. atenolol, 25 do 50 mg PO 1×/dan) može nadzirati teški tremor. Neki β–blokatori mogu pogoršati depresiju.

Toksičnost litija se u početku očituje grubim tremorom, pojačanim dubokim tetivnim refleksima, trajnom glavoboljom, povraćanjem i konfuzijom a mogu napredovati do stupora, konvulzija i aritmija. Vjerojatnost toksičnosti je veća u starijih bolesnika i u bolesnika sa smanjenim klirensom kreatinina ili gubitkom Na, što može nastati uslijed vrućice, povraćanja, proljeva ili primjene diuretika. Drugi NSAID osim acetilsalicilne kiseline mogu doprinijeti hiperlitijemiji. Razine litija u krvi treba mjeriti, uključujući i svaki put kad se doza mijenja te barem svakih 6 mj. Litij može ubrzati razvoj hipotireoze, osobito kad postoji opterećena obiteljska anamneza. Zbog toga kad se započne liječenje litijem treba nadzirati razine TSH, kao i barem jednom godišnje ako postoji opterećena obiteljska anamneza ili ako simptomi ukazuju na disfunkciju štitnjače, ili najmanje jednom u dvije godine kod svih ostalih bolesnika.

Litij dovodi do česte i kronične egzacerbacije akni i psorijaze te može uzrokovati nefrogeni diabetes insipidus, koji može odgovoriti na smanjenje doze ili privremeni prekid liječenja litijem. Anamnestički podaci o oštećenju bubrežnog parenhima mogu ukazati na povećanu opasnosti od anatomskog oštećenja distalnih kanalića. Na početku treba utvrditi bubrežnu funkciju, a kasnije povremeno treba kontrolirati razinu kreatinina u serumu.

Kod akutne manije i miješanih stanja (manije i depresije) često se primjenjuju antikonvulzivi koji djeluju kao stabilizatori raspoloženja, osobito valproična kiselina, karbamazepin i okskarbamazepin. Njihovo točno terapijsko djelovanje kod bipolarnog poremećaja nije poznato, no možda se radi o mehanizmima γ–aminomaslačne kiseline, te u konačnici, G–protein signalizirajućih sustava. Njihova glavna prednost pred litijem je širi terapijski raspon bez nefrotoksičnosti. Početna doza iznosi 20 mg/ kg, a potom 250 do 500 mg PO 3×/dan za valproičnu kiselinu. Karbamazepin se ne smije davati u početnoj velikoj dozi; dozu se treba postupno povećavati kako bi se smanjila opasnost od toksičnosti. Okskarbamazepin ima manje neželjenih učinaka i umjereno je učinkovit.

Za optimalne rezultate je često potrebno kombinirati stabilizatore raspoloženja, osobito kad su napadi manije ili miješanih stanja teški. Kod slučajeva refrakternih na liječenje stabilizatorima raspoloženja ponekad se primjenjuje elektrokonvulzivna terapija.

Liječenje se početnog napada manije ili hipomanije stabilizatorom raspoloženja treba nastaviti tijekom barem 6 mjeseci, a potom smanjivati i prekinuti. S primjenom stabilizatora raspoloženja se ponovno počinje u slučaju recidiva a nastavlja trajno ako se napadi javljaju u razmacima <3 god. Nastavak liječenja litijem treba započeti nakon dva klasična manična napada u razmaku <3 god.

U bolesnika s recidivima, depresivni se napadi trebaju liječiti antidepresivima i stabilizatorima raspoloženja (osobito učinkovit može biti antikonvulziv lamotrigin) jer (osobito heterociklici) kad se antidepresivi primjenjuju sami mogu potaknuti hipomaniju.

Prevencija brze cikličnosti: Antidepresivi, čak i kad se primjenjuju sa stabilizatorom raspoloženja, mogu u nekih bolesnika (npr. bolesnika s bipolarnim poremećajem II) izazvati brzu cikličnost. Antidepresivi se ne smiju primjenjivati profilaktički, osim ukoliko prethodni napadi depresije nisu bili teški, te ako ih se primjenjuje tada to smije biti samo 4 do 12 tj. Kad prevlada disruptivno psihomotorno ubrzanje ili miješana stanja, dodavanje antipsihotika 2. generacije (npr. risperidona, olanzapina, ketiapina) liječenju, može ustaliti bolesnikovo stanje.

Kod potvrđenog slučaja brze cikličnosti, postupno je potrebno prekinuti uzimanje antidepresiva, stimulacijskih sredstava, kofeina, benzodiazepina i alkohola. Može biti potrebna hospitalizacija. Uz bupropion se može primijeniti litij (ili divalproeks). Karbamazepin može također biti učinkovit. Neki stručnjaci kombiniraju antikonvulziv s litijem, pokušavajući održati oba lijeka na 1/2 do 2/3 njihove uobičajene doze a razine u krvi na odgovarajućim i bezopasnim razinama. Budući da granična hipotireoza (osobito u žena) stvara sklonost brzoj cikličnosti, treba provjeriti TSH. Ako je TSH visok treba primijeniti hormone štitnjače.

Fototerapija: Fototerapija je relativno nov pristup sezonskom bipolarnom i bipolarnom poremećaju II (s jesensko–zimskom depresijom i proljetno–ljetnom hipomanijom). Ona je vjerojatno najkorisnija kao pomoćno sredstvo (vidi str. 1713).

Predostrožnosti tijekom trudnoće: Većina lijekova kojima se liječi bipolarni poremećaj se mora prije ili tijekom rane trudnoće smanjiti i ukinuti. Žene koje žele zatrudnjeti, prije prekida liječenja litijem morale bi se liječiti barem 2 god., bez ijednog napada. S primjenom litija se u prvom tromjesečju prestaje zbog opasnosti od Epsteinove anomalije, oblika srčane grješke. Karbamazepin i divalproeks bi tijekom 1. tromjesečja također trebalo prekinuti davati jer oni mogu izazvati defekte neuralne cijevi. Ostali stabilizatori raspoloženja (npr. lamotrigin, okskarbazepin), se, ako je apsolutno potrebno, mogu primjenjivati tijekom 2. i 3. tromjesečja, ali primjenu treba prekinuti 1 do 2 tj. prije poroda, te ju ponovno započeti nekoliko dana nakon njega. Kod teških relapsa tijekom 1. tromjesečja bezopasnija je elektrokonvulzivna terapija. Kod ranog recidiva manije, snažan antipsihotik je relativno bezopasan. Žene koje uzimaju stabilizatore raspoloženja ne bi smjele dojiti jer se ti lijekovi izlučuju mlijekom.

Obrazovanje i psihoterapija: Dobivanje potpore od voljenih osoba je od ključne važnosti za sprječavanje velikih napada. Za bolesnika i partnera se često preporučuje grupno liječenje; tamo dobivaju poduku o bipolarnom poremećaju, njegovim društvenim posljedicama i središnjoj ulozi stabilizatora raspoloženja u liječenju. Pojedinačna psihoterapija može pomoći bolesnicima da se bolje nose s tegobama svakodnevnog života i prilagode novom načinu pronalaženja samoga sebe.

Bolesnici, osobito oni s bipolarnim poremećajem II nisu suradljivi kod uzimanja stabilizatora raspoloženja jer misle da ih ti lijekovi čine manje budnima i kreativnima. Liječnik može objasniti da je smanjena kreativnost relativno rijetka jer stabilizator obično pruža mogućnost za ravnomjernije ponašanje u međuljudskim, školskim, radnim i umjetničkim aktivnostima.

Bolesniku se može savjetovati da izbjegava stimulirajuće tvari i alkohol, da više spava i da prepozna rane znakove recidiva. Ako bolesnik ima sklonost pretjeranom trošenju, financije treba predati povjerljivom članu obitelji. Bolesnike sa sklonošću spolnim ispadima treba upozoriti o posljedicama po brak (npr. razvod) i opasnostima od zaraze, osobito od AIDS–a, povezanim s promiskuitetom.