Alkoholizam

Pretjerana konzumacija alkohola može dovesti do teških tjelesnih i psihičkih tegoba. Poriv na kroničnu pretjeranu konzumaciju, povećana tolerancija i apstinencijski simptomi se nazivaju ovisnošću o alkoholu ili alkoholizmom.

Izraz zloporaba alkohola se općenito odnosi na ponašanje koje obuhvaća povremeno opijanje, što dovodi do neispunjavanja obaveza, izlaganja opasnim situacijama, problema sa zakonom te društvenih ili međuljudskih problema bez znakova ovisnosti.

Izraz alkoholizam se odnosi na čestu konzumaciju velikih količina alkohola koja dovodi do tolerancije, psihičke i tjelesne ovisnosti te opasnog apstinencijskog sindroma. Kada konzumacija alkohola dovede do znakovite kliničke toksičnosti i oštećenja tkiva, ova se dva izraza izjednačavaju.

Oko 2/3 odraslih Amerikanca pije alkoholna pića. Omjer muškaraca i žena iznosi oko 4:1. Prevalencija zloporabe alkohola i alkoholizma tijekom životnog vijeka iznosi oko 15%.

Osobe koje zloupotrebljavaju alkohol ili su o njemu ovisne obično zbog svog opijanja imaju teške društvene posljedice. Često pijanstvo je očito i destruktivno; ono ometa sposobnost druženja i rada. U konačnici, pijanstvo može dovesti do raspada veza kao i gubitka posla zbog nedolaženja. Ljude zbog pijanstva se može uhapsiti, ili uhititi zbog vožnje u pripitom stanju, što dalje otežava društvene posljedice izazvane opijanjem. U SAD–u je dozvoljena koncentracija alkohola u krvi (KAUK) tijekom vožnje u većini država 80 mg/dl (0,08%).

Alkoholičarke, općenito, obično piju same a vjerojatnost nekih društvenih stigma je manja. Alkoholičari zbog svog opijanja mogu zatražiti liječničku pomoć. Konačno, mogu biti hospitalizirani zbog alkoholnog delirija (delirium tremens = DT) ili ciroze. Ozljede su česte. Što se ranije u životu ovakvo ponašanje očituje, to bolest dovodi do jače “invalidnosti“.

Etiologija

Opijanje do granice intoksiciranosti ili nastajanje maladaptivnog obrasca pijenja koje čini zloporabu alkohola započinje sa željom da se postigne opijeno stanje. Osobe kojima to stanje donosi zadovoljstvo se potom opetovano usmjeravaju na njegovo postizanje.

Neke osobine su češće u osoba koje kronično zloupotrebljavaju alkohol ili postaju o njemu ovisne: izdvojenost, usamljenost, stidljivost, depresija, ovisnost o drugima, neprijateljski i samouništavajući porivi i nezrela spolnost. Alkoholičari često potječu iz razorenih obitelji i imaju poremećene odnose s roditeljima. Na obrasce pijenja i posljedično ponašanje utječu društveni čimbenici prenošeni kulturom ili odgojem.

Incidencija alkoholizma je veća u biološke, nego u usvojene djece alkoholičara, a postotak djece alkoholičara koji imaju problem s alkoholom je veći nego u općoj populaciji. Zbog toga je u nekim populacijama i u nekim zemljama prevalencija visoka. Postoje dokazi o genskoj ili biokemijskoj sklonosti, uključujući i podatke koji ukazuju kako se neki ljudi koji postaju alkoholičari teže opijaju, odnosno da im je prag za učinke na CNS veći.

Simptomi i znakovi

Akutno pijanstvo: Alkohol se apsorbira u krv, ponajprije iz tankog crijeva. U krvi se nakuplja jer je apsorpcija brža od oksidacije i izlučivanja. Oko 5 do 10% popijenog alkohola se nepromijenjeno izlučuje mokraćom, znojem i izdisanjem; ostatak se oksidira u CO2 i vodu, brzinom od 5 do 10 ml/h (apsolutnog alkohola); svaki mililitar daje oko 7 kcal. Glavno djelovanje alkohola je depresija CNS–a.

KAUK od 50 mg/dl izaziva sedaciju ili smirenje; 50 do 150 mg/dl izaziva gubitak koordinacije; 150 do 200 mg/dl izaziva delirij, a 300 do 400 mg/dl gubitak svijesti. KAUK >400 mg/dl može biti smrtonosan. Kad se velike količine naglo popiju može doći do iznenadne smrti uslijed depresije disanja ili aritmija. Ovaj je problem sve veći u američkim školama, ali je poznat i u drugim zemljama u kojima je češći.

Kronično opijanje: Osobe koje opetovano piju velike količine alkohola postanu s vremenom otporne na njegove učinke, tako da konačno, slične količine imaju slabiji učinak. Tolerancija je posljedica prilagodbenih promjena u stanicama CNS–a (stanična ili farmakodinamska tolerancija). Osobe koje razviju toleranciju mogu podnijeti nevjerojatno veliki KAUK. Međutim, tolerancija na etanol je nepotpuna, te se uz dovoljno veliku količino razvija određeni stupanj opijenosti i oštećenje. Čak i tolerantni pijanci mogu umrijeti od depresije disanja uslijed predoziranja alkoholom. Osobe tolerantne na alkohol su podložne alkoholnoj ketoacidozi (vidi str. 1292), osobito tijekom opijanja. Na alkohol tolerantne osobe su križano tolerantne na mnoge druge tvari koje deprimiraju CNS (npr. barbiturate, nebarbituratne sedative, benzodiazepine).

Tjelesna ovisnost koja prati toleranciju je jaka, a ustezanje izaziva potencijalno smrtonosne učinke. Alkoholizam u konačnici dovodi do oštećenja organa, najčešće do hepatitisa i ciroze (vidi str. 211): gastritisa; pankreatitisa; kardiomiopatije najčešće s aritmijama; periferne neuropatije (vidi str. 1903) i oštećenja mozga (uključujući i Wernickeovu encefalopatiju [vidi str. 1688], Korsakoffljevu psihozu [vidi str. 1689], Marchiafava–Bignamijevu bolest [vidi str. 1689] i alkoholnu demenciju).

Ustezanje od alkohola prati niz simptoma i znakova, obično s početkom 12 do 48 h nakon prestanka uzimanja. Blagi sindrom apstinencije obuhvaća drhtavicu, slabost, znojenje, hiperrefleksiju i probavne simptome. Neki bolesnici imaju generalizirane toničko–kloničke konvulzije, ali obično ne više od 2 u kratkom vremenskom razmaku (alkoholna epilepsija ili napadi ruma).

Do alkoholne halucinoze dolazi nakon nagle apstinencije od dugotrajnog, pretjeranog uzimanja alkohola. Simptomi uključuju slušne iluzije i halucinacije koje su često optužujuće i prijeteće; bolesnik je obično prestrašen a može biti i prestravljen halucinacijama i živim, zastrašujućim snovima. Sindrom može nalikovati shizofreniji, premda mišljenje obično nije dezorganizirano a anamneza nije tipična za shizofreniju. Simptomi ne nalikuju delirijskom stanju kod akutnog moždanog sindroma u tolikoj mjeri kao kod DT ili drugih patoloških reakcija povezanih s apstinencijom. Svjesnost je očuvana a znakova autonomne nestabilnosti koji se viđaju kod DT obično nema. Kad se pojavi, halucinoza obično prethodi DT i prolazna je. Do oporavka obično dolazi za 1 do 3 tj.; ako bolesnik nastavi piti, vjerojatno će doći do recidiva.

DT obično započinje 48 do 72 h nakon apstinencije od alkohola, uz napade anksioznosti, sve veću konfuziju, loše spavanje (praćeno zastrašujućim snovima ili noćnim iluzijama), jako znojenje i duboku depresiju. Česte su promičuće halucinacije koje potiču nemir, strah i čak užas. Tipično za početak delirijskog, konfuznog i dezorijentiranog stanja je vraćanje uobičajenoj aktivnosti; npr. bolesnik često zamišlja da je opet na poslu i pokušava izvoditi neke s tim povezane radnje. Delirij prati, i s njime napreduje autonomna nestabilnost, očita po dijaforezi te ubrzanom pulsu i povišenoj temperaturi. Blagi delirij je obično praćen izraženom dijaforezom, pulsom od 100 do 200/min i temperaturom od 37,2 do 37,8 °C. Izraženi delirij, s općom dezorijentacijom i spoznajnom disrupcijom je povezan sa znakovitim nemirom, pulsom >120/min i temperaturom >37,8° C.

Tijekom DT, bolesnik je podložan mnogim osjetnim podražajima, osobito predmetima pri slabom osvjetljenju. Vestibularni poremećaji mogu navesti bolesnika da misli kako se pod pomiče, zidovi ruše ili soba okreće. Kako delirij napreduje, razvija se tremor ruku u mirovanju, šireći se ponekad na glavu i trup. Izražena je ataksija; treba spriječiti samoozljeđivanje. Simptomi se među bolesnicima razlikuju ali su u istog bolesnika obično jednaki prilikom svakog recidiva.

Liječenje

Akutno pijanstvo: Kad se ljudi napiju do stupnja intoksikacije, pri liječenju se prednost daje sprječavanju daljnjeg uzimanja alkohola, što može dovesti do gubitka svijesti i smrti. Nakon toga treba osigurati njih i druge ljude, sprječavajući pijance da upravljaju motornim vozilom ili drugim prijevoznim sredstvom ili bavljenje nekom drugom aktivnošću povezanom s opasnošću od smrti ili ozljede u alkoholiziranom stanju. Nakon sniženja KAUK–a somnolentni bolesnici mogu postati budni i ratoborni.

Kronično opijanje: Na početku je potrebna medicinska obrada kako bi se otkrilo postojeću bolest koja bi mogla komplicirati apstinenciju, i isključiti ozljedu CNS–a koja bi mogla oponašati apstinencijski sindrom ili biti njime prikrivena. Simptomi apstinencije se moraju otkriti i liječiti. Moraju se poduzeti koraci za sprječavanje Wernicke–Korsakoffljevog sindroma (vidi str. 1689).

Neki su lijekovi koji se često primjenjuju za liječenje apstinencijskog sindroma po svojim farmakološkim učincima slični alkoholu. Svi bolesnici koji započinju apstinirati su kandidati za primjenu depresora CNS–a, ali oni nisu svima potrebni. Mnogi bolesnici se mogu detoksicirati bez primjene lijekova, ako se pravilna pažnja posveti psihološkoj potpori i ohrabrivanju te ako pristup i okruženje ne djeluju prijeteće. Međutim, ove metode mogu biti neizvodive u općim bolnicama ili hitnim službama.

Osnova farmakoterapije su benzodiazepini. Doziranje ovisi o vitalnim znakovima i psihičkom statusu. U većini situacija se preporučuje klordiazepoksid, u početku 50 do 100 mg PO; može postojati potreba ponavljanja doza svakih 2 do 4 h. Druga mogućnost je diazepam, primijenjen IV u dozi od 5 do 10 mg, ili PO svakog sata dok se ne postigne sedacija. U usporedbi s benzodiazepinima kratkog djelovanja (lorazepam, oksazepam), benzodiazepini dugog djelovanja (npr. klordiazepoksid, diazepam) omogućuju rjeđu primjenu i, kad se doza podesi, polaganije sniženje razine u serumu. Kod značajne bolesti jetre, prednost se daje benzodiazepinu kratkog djelovanja (lorazepam) ili onom koji se metabolizira glukuronidacijom (oksazepam). (NAPOMENA: U alkoholičara, benzodiazepini mogu izazvati intoksikaciju, tjelesnu ovisnost i apstinencijski sindrom te stoga s njihovom primjenom ne treba nastavljati nakon razdoblja detoksikacije. Kao druga mogućnost može se primijeniti karbamazepin 200 mg PO 4×/dan, a zatim se doza postupno snižava.)

Pojedinačne konvulzije nije potrebno posebno liječiti; ponavljane konvulzije odgovaraju na diazepam u dozi od 1 do 3 mg IV. Rutinska primjena fenitoina nije potrebna. Ambulatno liječenje fenitoinom je gotovo uvijek gubljenje vremena i trošenje lijeka, jer se konvulzije zbivaju samo kod stresa uslijed ustezanja od alkohola, a bolesnici koji apstiniraju ili obilno piju ne uzimaju antikonvulzive.

Premda se DT počinje povlačiti nakon 24 h, on može biti smrtonosan te se zato mora hitno liječiti. Bolesnici s DT su izrazito sugestibilni i dobro odgovaraju na tješenje. U osnovi ih nije potrebno tjelesno obuzdavati. Mora se održavati ravnoteža tekućina, a odmah se moraju primijeniti velike doze vitamina B i C, osobito tiamina. Znakovito povišenje temperature je kod DT loš prognostički znak. Ako se za 24 h ne uoči poboljšanje, treba posumnjati na druge poremećaje, poput subduralnog hematoma, bolesti jetre ili bubrega ili druge psihičke poremećaje.

Odvikavanje: Održavanje trijeznog stanja je teško. Bolesnika treba upozoriti da će nakon nekoliko tjedana kad se oporavio od zadnjeg napada, vjerojatno pronaći izliku da pije. Također mu treba reći da će možda biti u stanju nadzirati uzimanje alkohola tijekom nekoliko dana, ili, rijetko, nekoliko tjedana, no kako će na kraju vjerojatno izgubiti kontrolu.

Često je najbolji pristup rehabilitacijski program. Većina bolničkih rehabilitacijskih programa traje 3 do 4 tj., a provode se u centru iz kojeg je, za vrijeme trajanja programa, zabranjeno izaći. Rehabilitacijski programi kombiniraju medicinski nadzor i psihoterapiju, uključujući pojedinačnu i grupnu terapiju. Psihoterapija obuhvaća postupke koji pojačavaju motivaciju i podučavaju bolesnike kako da izbjegnu okolnosti u kojima se pije. Važna je potpora društva, kao i obitelji i prijatelja.

Anonimni alkoholičari (AA) (u SAD–u, op. prev) odnosno Društvo liječenih alkoholičara koristio je alkoholičarima više od svih drugih pristupa. Bolesnik treba pronaći grupu u Društvu u kojoj se osjeća ugodno. Društvo pruža bolesniku prijateljstvo osoba koje ne piju i uvijek su dostupne, kao i okruženje u kojem se ne pije a u kojem se može družiti. Bolesnik također čuje kako drugi pred svima izlažu sve razloge za opijanje koje je i on imao. Pomoć koju on pruža drugim alkoholičarima može mu pružiti samopoštovanje i samouvjerenost koje je prije nalazio tek u alkoholu. Za razliku od drugih zemalja, u SAD–u AA skupine uključuju velik broj osoba koje ne djeluju na dobrovoljnoj osnovi već pod prisilom suda ili po nalogu socijalnog radnika koji nadgleda uvjetno puštanje iz zatvora. Mnogi alkoholičari ne žele sudjelovati u AA već im je prihvatljivije pojedinačno savjetovanje ili grupno ili obiteljsko liječenje. Za one koji traže građanskiji pristup postoje organizacije kao što je LifeRing Recovery (Secular Organizations for Sobriety).

Primjena lijekova se treba kombinirati s psihoterapijom. Disulfiram ometa metabolizam acetaldehida (intermedijarnog spoja pri oksidaciji alkohola) tako da se on nagomilava. Uzimanje alkohola unutar 12 h od uzimanja disulfirama izaziva crvenjenje lica za 5 do 15 min., potom izraženu vazodilataciju u području lica i vrata sa sufuzijom konjunktiva, pulsirajućom glavoboljom, tahikardijom, hiperpnejom i znojenjem. Uz velike količine alkohola, za 30 do 60 min. mogu uslijediti mučnina i povraćanje što može dovesti do hipotenzije, vrtoglavice a ponekad i do nesvjestice i kolapsa. Reakcija može trajati i do 3 h. Zbog izrazite neugode rijetki bolesnici riskiraju uzimajući alkohol uz disulfiram. Također se treba izbjegavati lijekove koji sadrže alkohol (npr. tinkture, eliksire, neke pripravke protiv kašlja i prehlade koji se kupuju bez recepta, a koji sadrže i do 40% alkohola). Disulfiram je kontraindiciran u trudnoći i u bolesnika s popuštanjem srca. Ambulantno se može primjenjivati nakon 4 ili 5 dana apstinencije. Početna doza iznosi 0,5 g PO jednom/dan 1 do 3 tj., nakon čega slijedi doza održavanja od 0,25 g jednom/dan. Učinci mogu potrajati 3 do 7 dana nakon posljednje doze. Kako bi se bolesnika ohrabrilo pri uzimanju disulfirama kao dijela apstinencijskog programa, potrebne su povremene liječničke kontrole. Opća korist od disulfirama nije utvrđena, a mnogi su bolesnici nesuradljivi. Za suradljivost je obično potrebna odgovarajuća društvena potpora, poput kontrole uzimanja lijeka.

Naltrekson, antagonist opijata (vidi str. 1699), smanjuje učestalost recidiva u mnogih bolesnika koji ga dosljedno uzimaju. Naltrekson se primjenjuje u dozi od 50 mg PO 1×/ dan. Vjerojatnost od njegove koristi je bez potpornog savjetovanja mala. Akamprosat, sintetički analog gama–aminomaslačne kiseline se primjenjuje u dozi od 2 g PO 1×/dan. Akamprosat smanjuje učestalost recidiva, a u bolesnika s recidivom broj dana opijanja; kao i naltrekson najbolje djeluje u kombinaciji sa savjetovanjem. Istražuje se osobina nalmefena i topiramata da smanje želju za alkoholom.