Simptomatsko liječenje umirućih
U terminalnim je stanjima fizička i mentalna patnja skoro pravilo. Bolesnici često strahuju da će im se patnje samo produžiti i da ih nitko neće smanjiti. Njihovo suzbijanje osposobljava bolesnike da se usredotoče što više na život i da se suoče s problemima bliskog umiranja.
Kontrola simptoma treba po mogućnosti biti etiološka. Tako povraćanje zbog hiperkalcijemije treba liječiti drugačije od onoga zbog intrakranijske hipertenzije. Utvrđivanje uzroka određenog simptoma može međutim biti neprimjereno ako je složeno, rizično ili ako je specifično liječenje, npr. veći kirurški zahvat, već otklonjeno. Za umiruće je umjesto iscrpnih dijagnostičkih raščlanjivanja obično bolje kad se liječenje usmjeri na kvalitetu življenja, uključujući nespecifične mjere ili kratke pokušaje empirijskih postupaka.
Budući da isti simptom može imati niz uzroka i na liječenje zna različito reagirati kako se stanje bolesnika pogoršava, terapiju treba pažljivo nadgledati i uzastopno prosuđivati. Posebno se treba kloniti predoziranja ili subdoziranja jer poremećene organske funkcije bolesnika pogoduju promjenama u eliminaciji lijekova.
Kad se očekuje još kratko preživljenje, onda težina simptoma određuje početnu terapiju. Ponekad je strah od pogoršanja simptoma gori od same tegobe pa bolesniku bude dovoljno tek uvjeravanje u dostupnost učinkovitog liječenja. U drugim je okolnostima simptom tako težak, a dijagnostičke opcije tako nespecifične, da je opravdano žurno suprimiranje.
Bol (vidi i str. 1769): Oko polovice bolesnika koji umiru od raka ima jake bolove. Ipak, samo ih polovica dobiva pouzdanu analgeziju. Teške bolove imaju i mnogi bolesnici koji umiru od zatajivanja organskih sustava ili demencije. Ponekad bi se bolovi mogli uspješno kontrolirati, ali se to ne postiže zbog predrasuda bolesnika, rodbine, pa i liječnika o analgeticima (osobito o opioidima) koje uzrokuju izrazito subdoziranje.
Percepcija boli se razlikuje, ovisno o drugim čimbenicima (npr. umor, nesanica, tjeskoba, depresija, mučnina). Izbor analgetika ovisi većinom o intenzitetu i o uzroku boli, što se može utvrditi samo razgovorom i posmatranjem bolesnika. Svaki se bol može olakšati primjerenim lijekom u odgovarajućoj dozi, premda se time može izazvati smetenost i suženje svijesti. Za blage se bolove daju acetilsalicilna kiselina (ASK), paracetamol ili nesteroidni antireumatici (NSAR), za umjerene bolove dolazi u obzir kodein ili oksikodon, a za jake hidromorfon, morfin ili fentanil (vidi str. 1771).
U terminalnim stanjima je najzgodnija i najekonomičnija peroralna primjena opioida. Rektalno davanje osigurava sporiju apsorpciju uz zanemariv učinak prvog prolaza; supozitorije ili pilule morfina mogu se uvesti u rektum u dozi koja se primjenjuje na usta, uz daljnje podešavanje po potrebi. Opioide je bolje primijeniti IV ili SC nego IM. Intramuskularni put je bolan, a apsorpcija manje predvidiva. Dugodjelujući pripravci namijenjeni su liječenju protrahiranih bolova. Kad su indicirani, treba ih propisati u primjerenoj dozi i trajno primjenjivati kako bi se bol prevenirala. Neutemeljeni strahovi javnosti i zdravstvenih radnika glede razvoja ovisnosti često tragično ograničavaju adekvatno davanje ovih lijekova. Redovitim se uzimanjem može razviti farmakološka ovisnost, što kod umirućih bolesnika doista nije problem, već se treba paziti nenamjernog ustezanja. Ovisničko ponašanje je tu izuzetno i obično se lako kontrolira.
U nuspojave opioida spadaju mučnina, smetenost, sedacija, opstipacija i depresija disanja. Zatvor se liječi profilaktički (vidi str. 2767). Bolesnici obično razviju znatnu toleranciju na depresivne učinke morfina na svijest i disanje, dok je tolerancija na analgetičke i opstipacijske učinke znatno manja. Ponekad se javljaju mioklonus, agitirani delirij, hiperalgezija i konvulzije, što je obično posljedica nakupljanja toksičnih metabolita i većinom se rješava promjenom jednog za drugi opijat.
Kad stabilna doza opioida postane nedovoljna, razložno je povisiti dozu za 1,5–2 puta. U pravilu se ne javlja ozbiljna depresija disanja, osim ako nova doza nije znatno iznad dvostruke prethodne.
Davanje adjuvantnih (pomoćnih) lijekova za suzbijanje boli povećava udobnost bolesnika i smanjuje neophodnu dozu i nuspojave opioida. Terminalnim se bolesnicima često propisuju kortikosteroidi kako bi se smanjili bolovi zbog upale i edema. Triciklički antidepresivi (npr. nortriptilin, doksepin) pomažu pri kontroli neuropatskih bolova (vidi str. 1779), a doksepin ima i sedativne učinke. Neuropatske bolove smanjuje i gabapentin u PO dozi od 3×300–1200 mg/dan. Metadon je isto tako učinkovit kod refraktornih ili neuropatskih bolova, njegova je kinetika međutim varijabilna pa nalaže brižljivo praćenje. Benzodiazepini su korisni bolesnicima čije bolove pogoršava tjeskoba.
Teški lokalizirani bolovi uspješno se kupiraju uz malo nuspojava regionalnim blokadama živaca, koje izvodi iskusan anesteziolog. Rabi se nekoliko tehnika lokalne anestezije. Ponekad se postavlja epiduralni ili intratekalni kateter za trajnu infuziju analgetika, kojima se nerijetko dodaju i anestetici.
Nekim bolesnicima pomažu postupci modificiranja boli (npr. usmjerena mentalna imaginacija, hipnoza, akupunktura, relaksacija; vidi str. 2723). Savjetovanje glede stresa i tjeskobe vrlo je korisno, kao što je i duhovna potpora svećenika.
Dispneja: Dispneja spada u simptome kojih se bolesnici najviše boje i koje umirući najteže podnose. Ponekad se uzrok može ukloniti ili ublažiti ciljanom terapijom, npr. upala pluća antibioticima ili pleuralni izljev torakocentezom. Takve su mjere ipak nepotrebne ako je smrt na pragu; bolesniku tada treba pružiti jednostavno olakšanje, bez obzira na uzrok zaduhe.
Spočetka se pomoću O2 popravlja hipoksemija. Čak i kad korist O2 postaje upitna, tako se pruža psihološka potpora bolesniku i rodbini. Najpogodnije ga je primijeniti putem nosne kanile.
Morfin u sublingualnoj dozi od 2–10 mg ili 2–4 mg SC svako 2–4 h po potrebi smanjuje dispneju. Niske doze morfina slabe medularni odgovor na retenciju CO2 ili na sniženje O2 čime se smanjuje zaduha i tjeskoba, bez značajne depresije disanja. Ako bolesnik već prima tipične doze opioida za bolove, onda su doze za dišne tegobe znatno više.
Kongestija dišnih putova se najbolje kontrolira lijekovima koji smanjuju sekreciju (npr. lokalno gel skopolamina 0,25–0,5 mg/ 8–12 h, hiosciamin 0,125 mg sublingualno svako 8 h, difenhidramin 10–50 mg IM/4–6 h po potrebi). Viskozna sekrecija se suzbija aerosolom fiziološke otopine iz raspršivača, a bronhospazam nebuliziranim salbutamolom i oralnim ili intravenskim kortikosteroidima.
Benzodiazepini mogu kontrolirati tjeskobu koja prati zaduhu. Dodatne nefarmakološke mjere su dotok svježog zraka iz otvorenog prozora ili ventilatora te umirujuća nazočnost liječnika.
Anoreksija: Anoreksija i osjetni gubitak tjelesne mase su skoro pravilo kod umirućih bolesnika. Nedovoljan unos hrane je za rodbinu teško prihvatljiv jer predstavlja prihvaćanje umiranja. Bolesnicima tada treba ponuditi onu hranu koja im je najdraža, a usto tretirati stanja koja pridonose anoreksiji, a mogu se uspješno liječiti, npr. gastritis, opstipacija, oralna kandidijaza, bol ili mučnina.
Nekim bolesnicima pomažu sredstva koja potiču apetit, kao oralni kortikosteroidi (deksametazon 2–8 mg 2×/dan, prednizon 10–30 mg/dan) ili megestrol 160–480 mg PO 1×/ dan. Međutim, ako je bolesnik na pragu smrti, rodbini treba objasniti da ni hrana niti piće više nisu važni za bolesnikovu dobrobit.
Davanje infuzija, TPN, ni hranjenje preko sonde ne produžavaju život umirućih. Sve te mjere samo izazivaju neugodnosti i mogu ubrzati umiranje u patnji. Incidencija kongestije i upale pluća je povećana kod umjetno hranjenih. Takvo hidriranje pogoršava edeme i upalne bolove. Obratno, dehidraciju i ketozu zbog restrikcije kalorija prate analgetički učinci i bolje osjećanje. Jedini problem dehidracije pred smrt je kserostomija, koja se lako popravlja natopljenom gazom ili ledenim pločicama.
Rodbini treba taktično pojasniti da bolesnik umire i da mu hrana neće povratiti snagu niti odgoditi smrt te bolesnik ne trpi zbog toga što na usta ne uzima ništa ili skoro ništa. Tu mogu pomoći napomene o posebnim mjerama (npr. pružanje najmilijih namirnica u sitnim obrocima, oblikovanih tako da se lako gutaju) kojima se ipak može iskazati ljubav I skrb.
I kahektični, iscrpljeni bolesnici mogu poživjeti nekoliko tjedana nakon što prestanu uzimati hranu i tekućine. Članove obitelji treba obavijestiti da izostavljanje tekućine neće biti smrtonosno i da u pravilu ne ubrzava proces umiranja. Potporna njega (npr. oralna higijena: četkanje zubi, brisanje i vlaženje usne šupljine, premazivanje usana ili nuđenje pločica leda za kserostomiju) je međutim imperativ udobnosti bolesnika u tom razdoblju i korisna komponenta skrbi koju mogu umirućem pružiti njegovi najbliži.
Mučnina i povraćanje: Mnoge teško bolesne osobe imaju mučninu, često bez povraćanja. Nauzeu pogoršavaju probavne smetnje (npr. gastritis, opstipacija), metabolički otkloni (npr. hiperkalcijemija, uremija), nuspojave lijekova, intrakranijska hipertenzija zbog tumora mozga ili psihosocijalni stres. Liječenje se usmjerava prema vjerojatnom uzroku; ukidaju se npr. NSAR, gastritis se suzbija H2–blokatorima, a bolesnicima s poznatim ili sumnjivim metastazama u mozgu se daju kortikosteroidi. Ako je mučnina posljedica distenzije želuca i regurgitacije, koristan je metoklopramid (PO ili SC) jer potiče kontrakcije i tonus želuca uz relaksiranje piloričkog sfinktera.
Ako se uzrok mučnine ne može utvrditi, bolesnicima zna pomoći nespecifično liječenje jednim fenotijazinom (npr. prometazin 4×25 mg/dan PO, proklorperazin 10 mg prije jela ili za one koji lijekove ne mogu primati PO, 2×25 mg/dan rektalno). Antikolinergici, poput skopolamina i antihistaminici poput meklizina i difenhidramina u mnogih preveniraju rekurentnu mučninu. Učinkovitost se nerijetko povećava kombiniranjem niskih doza navedenih lijekova. U sredstva druge linije za refraktornu mučninu spada haloperidol, koji se počinje davati u dozi od 1 mg PO ili SC/6–8 h, a potom titrira sve do 15 mg/dan. Antagonisti 5–HT3, npr. ondansetron ili granisetron obično dramatično suzbijaju mučninu uz polikemoterapiju. I oni spadaju u lijekove druge linije za složenije oblike mučnine kod umirućih bolesnika.
Bolovi i mučnina zbog intestinalne opstrukcije česti su u bolesnika s diseminiranim abdominalnim malignitetom. Nazogastrična sukcija uz IV primjenu tekućina su u hospicijskom liječenju takvih bolesnika obično od male koristi. Simptomi se mogu kontrolirati hiosciaminom, 0,125–0,35 mg/4 h SC ili sublingualno, skopolaminom 1,5 mg u obliku naljepka, morfinom SC ili rektalno, odnosno bilo kojim od već spomenutih antiemetika. Oktreotid, 150 μg SC ili IV/12 h inhibira intestinalnu sekreciju pa zna dramatično smanjiti mučninu i distenziju trbuha. Uz antiemetike se tako obično otklanja potreba za sukcijom. Kortikosteroidi (npr. deksametazon 4–6 mg 3×/dan IV, IM ili rektalno) smanjuje upalnu komponentu opstrukcije na mjestu tumora i privremeno rješava opstrukciju, dok IV davanje otopina može pogoršati opstrukcijski edem.
Opstipacija: Zatvor je čest kod umirućih zbog nepokretnosti, primanja opioida i antikolinergika te smanjenog unosa vlaknaste hrane i tekućine. Laksativi su korisni u prevenciji fekalne impakcije, osobito u bolesnika na opijatima. Sve bolesnike treba propitkivati o stolici. Većini je dovoljno davati sredstva za omekšanje stolice (npr. dokuzat 2× dnevno) uz blagi stimulativni laksans (npr. kasantranol, sena). Ako stimulativni laksans izaziva grčeve, bolesnicima se može povisiti doza dokusata ili se doda jedan osmotski laksativ, npr. laktuloza ili sorbitol (ovaj potonji je znatno jeftiniji, a jednako djelotvoran) u početnoj dozi od 15–30 ml 2× dnevno, koja se potom titrira do zadovoljavajućeg učinka.
Mekanu impakciju fekalija rješava se čepićima bisakodila ili uljevima fiziološke otopine. Za tvrdu impakciju dolazi u obzir uljev mineralnog ulja uz eventualni dodatak benzodiazepina (npr. lorazepam) ili analgetika, nakon čega se vrši digitalna evakuacija. Nakon uspješne dezimpakcije bolesniku treba podesiti program pražnjenja crijeva kojim se izbjegava relaps. Redovita stolica je vrlo važna za osjećaj udobnosti umirućih, bar do zadnjih par dana.
Dekubitusi: Većina umirućih bolesnika je nepokretna, pothranjena ili kahektična pa je izrazito sklona dekubitusima (vidi i str. 1011). Prevencija se sastoji iz smanjenja pritiska okretanjem bolesnika svako 2 h, a korisni su tzv. antidekubitalni madraci i slične naprave. Inkontinentne bolesnike treba držati što više suhima. Postavljanje trajnog katetera, sa svim njegovim nedaćama i rizikom infekcije, općenito je opravdano samo kad promjene pelena uzrokuju bol ili kad ih bolesnici odnosno obitelj izrazito traže.
Smetenost: Mentalne promjene u terminalnoj fazi bolesti vrlo nepovoljno djeluju kako na bolesnika, tako i na članove obitelji, ali ih bolesnici ponekad nisu svjesni. Česta su delirantna stanja, a uzrokovati ih mogu lijekovi, hipoksija, metabolički otkloni i bolesti CNS– a. Ako se uspije otkriti uzrok poželjno je što jednostavnije liječenje, koje mora omogućiti sadržajnije komuniciranje bolesnika s rodbinom i prijateljima. Ako su bolesnici u takvom stanju manje svjesni okoliša i osjećaju se dobro, najbolje je ne intervenirati. Po mogućnosti, liječnik treba utvrditi preferencije bolesnika i njegovih bližnjih, što će mu biti putokaz za daljnje postupke.
Treba tražiti jednostavne razloge smetenosti ili nemira. Često je u pitanju retencija urina, koja se promptno rješava postavljanjem katetera. Smetenost kahektičnih bolesnika pogoršava nesanica. Agitiranim bolesnicima pomažu benzodiazepini, ali ti lijekovi mogu uzrokovati smetenost. Nekontrolirana bol uzrokuje nesanicu i nemir; kad se suzbije bol, korisno je dati jedan sedativ prije spavanja.
Članovi obitelji i drugi posjetitelji mogu smanjiti zbunjenost čestim držanjem bolesnikove ruke i ponavljanjem onoga što se događa i gdje se bolesnik nalazi. Tešku terminalnu agitiranost, refraktornu na druge mjere, mogu dobro kontrolirati barbiturati; pri odlučivanju o primjeni tih lijekova dobro je konzultirati članove obitelji. Pentobarbital, barbiturat brzog nastupa i kratkog trajanja učinka, može se propisati u dozi od 100– 200 mg IM/4 h po potrebi. Fenobarbiton, čije je djelovanje duže, može se dati PO, SC ili rektalno. Često je učinkovit i midazolam, kratkodjelujući benzodiazepin.
Depresija: U većine umirućih javljaju se određeni depresivni simptomi. Obično je najbolje pružiti psihološku podršku i omogućiti bolesnicima da izraze svoje osjećaje i strahove. Tu bude presudno umijeće socijalnog radnika, liječnika, sestre ili svećenika.
Većinom je primjereno pokušati s antidepresivima. SSRI dolaze u obzir za bolesnike koji će vjerojatno živjeti preko 4 tjedna jer je to vrijeme potrebno da njihov učinak dođe do izražaja. Deprimiranim i anksioznim bolesnicima s nesanicom daju se sedativni triciklici prije spavanja. Bolesnicima koji su jako introvertirani ili pokazuju vegetativne simptome (vidi str. 1805), može se dati metilfenidat u početnoj dozi od 2,5 mg PO 1×/dan uz povišenje do 2,5–5 mg 2×/dan (u vrijeme doručka i objeda), po potrebi. Istom se dozom može ostvariti nekoliko dana pa i tjedana bolje krepkosti iscrpljenim bolesnicima ili pospanima zbog primijenjenih analgetika. Metilfenidat ima brz nastup učinka, no zna izazvati agitaciju. Budući da mu je djelovanje kratko i nuspojave su kratkotrajne.
Stres: Rijetki su bolesnici koji se mirno približavaju smrti; većina ih, zajedno s rodbinom te trenutke doživljavaju stresno. Smrt posebno teško pada kad interpersonalni sukobi odbijaju aktere od uzajamne podjele zadnjih trenutaka u miru. Takvi konflikti izazivaju pretjerane osjećaje krivnje i nesposobnosti žalovanja među preživjelima, a bolesnicima razdiru dušu. Član obitelji koji se u kući brine o takvom bolesniku izložen je fizičkom i emocionalnom stresu. Takva se opterećenja suzbijaju ljudskim razumijevanjem, informiranjem, savjetovanjem, a u pojedinim slučajevima i kratkom psihoterapijom. Ponekad je dobro uključiti i socijalne službe kako bi se njegovatelje odteretilo. Sedative treba međutim propisivati rijetko i kratko.
Preživjeli partner može nakon smrti biti zatrpan donošenjem odluka o zakonskim i financijskim poslovima te o vođenju kućanstva. Kod starijih parova smrt bračnog druga zna prokazati kognitivnu insuficijenciju preživjele, koju je umrla osoba kompenzirala. Liječnik treba ustanoviti takve situacije visokog rizika, obično uz pomoć socijalnog radnika, tako da se mogu pokrenuti potrebni resursi u prevenciji neželjenih i nepotrebnih patnji i disfunkcija.
Žalovanje: Žalovanje je normalan proces, koji počinje i prije očekivane smrti. Za bolesnika žalovanje često započinje s povlačenjem i negiranjem zbog straha glede gubitka kontrole, odvajanja, patnje, nesigurne budućnosti i gubitka identiteta. Liječnik i skrbnici mogu bolesnicima olakšati prihvaćanje prognoze saslušavanjem njihovih briga, objašnjavanjem kako će i dalje imati nadzor nad važnim sastavnicama života i ukazivanjem u neminovna pogoršanja i približavanje smrti uz uvjeravanje da će njihovi fizički simptomi biti pod kontrolom.
Članovima obitelji treba pomoć u izražavanju žalovanja. Svaki zdravstveni radnik koji je poznavao pokojnu osobu može u tom razdoblju pomoći rodbini i uputiti ju na potrebne profesionalne službe. Liječnik i drugi članovi njegovog tima trebaju imati razrađene postupnike praćenja članova obitelji u procesu žalovanja.