Bjelancevinsko-energetska malnutricija

Bjelančevinsko–energetska malnutricija (engl. protein–energy malnutrition = PEM) ili bjelančevinsko kalorijska malnutricija je nedostatak energije uslijed kroničnog manjka svih makronutritiva. Često obuhvaća i manjak mnogih mikronutritiva. PEM može biti iznenadna i potpuna (izgladnjivanje) ili postupna. Izraženost seže od subkliničkih nedostataka do jasnog propadanja (s edemom, gubitkom kose i atrofijom kože), do izgladnjivanja. Česti su poremećaji više organskih sustava. Dijagnoza obično obuhvaća laboratorijske pretrage, uključujući i albumin u serumu. Liječenje se sastoji od ispravljanja nedostataka tekućine i elektrolita pomoću IV otopina, a potom postupnog nadomještanja hranjivih tvari, ukoliko je to moguće, na usta.

U razvijenim zemljama je PEM česta među starijim osobama smještenim u ustanove (premda se često na nju ne sumnja) i među bolesnicima s bolestima koje smanjuju apetit ili ometaju probavu hranjivih tvari, njihovu apsorpciju ili metabolizam. U zemljama u razvoju, PEM pogađa djecu koja ne uzimaju dovoljno kalorija ili bjelančevina.

Podjela i etiologija

PEM se stupnjuje u blagu, umjerenu i tešku. Stupanj je određen izračunavanjem težine kao postotka očekivane težine za duljinu ili visinu, pomoću međunarodnih standarda (normalno, 90 do 110%; blaga PEM, 85 do 90%; umjerena, 75 do 85%; teška, < 75%).

PEM može biti primarna ili sekundarna. Primarna PEM je uzrokovana nedostatnim uzimanjem hranjivih tvari. Sekundarna PEM nastaje zbog bolesti ili lijekova koji ometaju iskorištavanje hranjivih tvari.

Primarna PEM: Širom svijeta se primarna PEM pojavljuje pretežito u djece i staraca, koji ne mogu doći do hranjivih tvari, premda je u staraca česti uzrok depresija. Također može nastati zbog posta ili anoreksije nervoze. Uzrok može biti i zlostavljanje djeteta ili starca.

U djece, kronična primarna PEM ima tri česta oblika: marazam, kvašiorkor i oblik s osobinama i jednog i drugog (marantični kvašiorkor). Oblik ovisi o ravnoteži ne–bjelančevinskih i bjelančevinskih izvora energije. Izgladnjivanje je teški akutni oblik primarne PEM.

Marazam (također zvan i suhim oblikom PEM) uzrokuje gubitak težine i smanjenje masnog tkiva i mišićja. U zemljama u razvoju je marazam najčešći oblik PEM u djece.

Kvašiorkor (također zvan mokrim, otečenim ili edematoznim oblikom) je povezan s prijevremenim prestankom dojenja, do kojeg tipično dolazi kad se rađa mlađi brat ili sestra, zamjenjujući starijega pri dojenju. Zbog toga su djeca s kvašiorkorom starija od one s marazmom. Kvašiorkor može također nastati uslijed akutne bolesti, često gastroenteritisa ili druge infekcije (vjerojatno zbog otpuštanja citokina) u djeteta koje već ima PEM. Veća je vjerojatnost da će prehrana u kojoj je nedostatak bjelančevina izraženiji od nedostatka energije, izazvati kvašiorkor, nego marazam. Kvašiorkor je rjeđe od marazma ograničen na određene dijelove svijeta, poput ruralne Afrike, Kariba i Pacifičkog otočja. Glavna hrana u tim područjima (npr. jam, kasavas, slatki krumpir, zelene banane) sadrži malo bjelančevina i puno ugljikohidrata. Kod kvašiorkora su stanične membrane propusne, uzrokujući ekstravazaciju intravaskularne tekućine i bjelančevina, te izazivajući periferne edeme.

Marantični kvašiorkor ima osobine marazma i kvašiorkora. Zahvaćena djeca imaju određeni stupanj edema i više tjelesnog masnog tkiva nego ona s marazmom.

Izgladnjivanje je potpuni nedostatak hranjivih tvari. Ponekad je namjerno (kao kod posta ili anoreksije nervoze), no obično je uzrokovano vanjskim čimbenicima (npr. glad, izlaganje divljini).

Sekundarna PEM: Ovaj oblik najčešće nastaje zbog bolesti koje utječu na funkciju probavnog sustava, bolesti propadanja i stanja koja povećavaju metaboličke potrebe (npr. infekcije, hipertireoze, Addisonove bolesti, feokromocitoma, drugih endokrinih poremećaja, opeklina, trauma, kirurških zahvata, drugih teških bolesti). Kod bolesti propadanja (npr. AIDS–a, raka) i zatajenja bubrega, katabolizam izaziva višak citokina, koji dovode do pothranjenosti. Krajnji stadij bolesti srca može uzrokovati srčanu kaheksiju, teški oblik pothranjenosti; smrtnost od nje je osobito visoka. Bolesti propadanja mogu smanjiti apetit ili poremetiti metabolizam hranjivih tvari. Bolesti probavnog sustava mogu utjecati na probavu (npr. insuficijencija gušterače), apsorpciju (npr. enteritis, enteropatija) ili limfni transport hranjivih tvari (npr. retroperitonealna fibroza, Milroyeva bolest).

Patofiziologija

metabolički odgovor je smanjenje metabolizma. Kao izvor energije, tijelo prvo razgrađuje masno tkivo. Međutim, kasnije se također razgrađuju visceralni organi i mišići te dolazi do smanjenja težine. Smanjenje težine je najizraženije u jetri i crijevima, srednje izraženo u srcu i bubrezima, a najmanje u živčanom sustavu.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi umjerene PEM mogu biti opći ili zahvaćati specifične organske sustave. Česti su apatija i razdražljivost. Bolesnik je slab, a radna se sposobnost smanjuje. Spoznaja, i ponekad, svijest, su poremećene. Razvijaju se privremeni nedostatak laktoze i aklorhidrija. Proljev je čest i može ga pogoršati nedostatak crijevnih disaharidoza, osobito laktaze (vidi str. 143). Tkiva gonada atrofiraju. PEM u žena može izazvati amenoreju, a u žena i muškaraca gubitak libida.

U svim oblicima PEM–a je uobičajen gubitak masnog tkiva i mišićja. U odraslih dobrovoljaca koji su postili 30 do 40 dana, gubitak težine je bio upadljiv (25% početne težine). Ako je gladovanje dugotrajnije, gubitak težine može doseći 50% u odraslih, a vjerojatno i više u djece.

Propadanje (u odraslih zvano kaheksija) je najupadljivije u područjima gdje normalno postoje obilnije nakupine masnog tkiva. Mišići se smanjuju a kosti strše. Koža postaje tanka, suha, neelastična, blijeda i hladna. Kosa je suha i lako ispada, prorjeđujući se. Cijeljenje rana je poremećeno. Kod staraca se povećava opasnost od prijeloma kuka i dekubitalnih vrijedova.

Kod teške akutne ili kronične PEM se smanjuju veličina srca i udarni volumen; puls se usporava, a krvni tlak pada. Smanjuju se brzina disanja i vitalni kapacitet. Tjelesna temperatura pada, ponekad doprinoseći smrtnom ishodu. Mogu se razviti edemi, anemija, žutica i petehije. Može doći do zatajenja jetre, bubrega ili srca.

Stanicama posredovana imunost je poremećena, povećavajući podložnost infekcijama. Kod svih oblika PEM su česte bakterijske infekcije (npr. pneumonija, gastroenteritis, otitis media, mokraćne infekcije, sepsa). Infekcije dovode do otpuštanja citokina, koji izazivaju anoreksiju, pojačavaju propadanje mišića i uzrokuju izraženo smanjenje razina albumina u serumu.

Marazam u djece uzrokuje glad, gubitak težine, zastoj u rastu i propadanje potkožnog masnog tkiva i mišića. Rebra i kosti lica suupadljivi. Labava koža visi u naborima.

Kvašiorkor je obilježen perifernim edemima. Trbuh se izbočuje, ali nema acitesa. Koža je suha, tanka i naborana; može postati hiperpigmentirana, krhka i atrofična. Koža narazličitim dijelovima tijela može biti zahvaćena u različito vrijeme. Kosa može postatitanka, crvenkasto–smeđa ili sijeda, lako ispada, postajući napokon rijetka, no obrve mogujače rasti. Izmjenjujuće epizode pothranjenosti i odgovarajuće prehrane mogu dovestido izgleda kose poput “poderane zastave”. Pogođena djeca mogu biti apatična, no kad ih se drži postaju razdražljiva.

Potpuno izgladnjivanje je smrtonosno za 8 do 12 tj. Zbog toga se određeni simptomi PEM ne uspiju razviti.

Dijagnoza

Kad je prehrana izrazito nedostatna, dijagnoza se može zasnivati na anamnezi. Uzrok nedostatne prehrane se mora otkriti, osobito u djece. U djece i adolescenata u obzir treba uzeti i zlostavljanje djece i anoreksiju nervozu.

Nalazi tjelesnog pregleda obično potvrđuju dijagnozu. Za utvrđivanje uzroka sekundarne PEM potrebne su laboratorijske pretrage. Nalazi albumina u plazmi, ukupnog broja limfocita, broja CD4+ T limfocita i odgovora na kožne antigene (vidi TBL. 2–3) mogu pomoći prilikom određivanja težine PEM ili mogu potvrditi dijagnozu u graničnim slučajevima. Kad je uzrok pothranjenosti nejasan treba poduzeti mjerenje C reaktivnog proteina ili topivog receptora interleukina–2; ova mjerenja mogu pomoći pri određivanju postoji li višak citokina. Nalazi mnogih drugih pretraga mogu biti nenormalni; npr. smanjene razine hormona, vitamina, lipida, kolesterola, prealbumina, inzulinskog faktora rasta– 1, fibronektina i retinol–vežućeg proteina. Za mjerenje stupnja propadanja mišića mogu se rabiti razine kreatina i metilhistidina u mokraći. Budući da se katabolizam bjelančevina usporava, smanjuje se i razina ureje u mokraći. Ovi nalazi rijetko utječu na liječenje.

Ostalim laboratorijskim pretragama se mogu otkriti istodobni poremećaji koje može biti potrebno liječiti. Treba izmjeriti elektrolite u serumu, ureju, glukozu i, po mogućnosti, razine Ca, Mg, fosfata i Na. Razine glukoze i elektrolita u krvi (osobito K, fosfata, Ca, Mg i ponekad Na) su često niske, osim ukoliko ne postoji zatajenje bubrega. Može postojati metabolička acidoza. Obično se radi KKS; često postoji normocitna anemija (uzrokovana nedostatkom bjelančevina) ili mikrocitna anemija (zbog istodobnog manjka željeza).

Ako je proljev težak ili se uz liječenje ne povlači, treba učiniti kulture stolice te provjeriti prisutnost jajašaca parazita. Pretraga mokraće, urinokultura, hemokulture, tuberkulinska proba i rendgenska pretraga prsnog koša se rabe za otkrivanje skrivenih infekcija, jer osobe s PEM mogu imati promijenjeni imunološki odgovor na infekcije.

Prevencija i liječenje

Diljem svijeta je najvažnija preventivna strategija smanjenje siromaštva i poboljšanje obrazovanja o prehrani te javno–zdravstvene mjere.

Blaga ili umjerena PEM, uključujući i kratkotrajno izgladnjivanje, se može liječiti uravnoteženom prehranom, po mogućnosti na usta. Kad se kruta hrana ne može na odgovarajući način probaviti mogu se primijeniti tekući peroralni nadomjesci hrane (obično bez laktoze). Proljev često komplicira prehranu na usta, jer izgladnjivanje povećava vjerojatnost pomaka bakterija u Peyerove ploče, olakšavajući razvoj infektivnog proljeva. Ako proljev traje (ukazujući na nepodnošenje laktoze), bolje je primijeniti pripravke na osnovi jogurta nego na osnovi mlijeka, jer ljudi s nepodnošenjem laktoze podnose jogurt. Bolesnicima treba davati i multivitaminski dodatak prehrani.

Kod teške PEM ili dugotrajnog izgladnjivanja potrebna je hospitalizacija uz nadziranu prehranu. Najveće se prvenstvo daje ispravku ravnoteže tekućina i elektrolitskih poremećaja (vidi Pogl. 156) i liječenju infekcija. Sljedeća je doprema makronutritiva na usta ili, ako je potrebno, preko sonde (tubusa), obično nazogastrične ili gastronomske (G). Ukoliko je malapsorpcija teška, indicirana je parenteralna prehrana (vidi str. 23).

Ostali oblici liječenja mogu biti potrebni za ispravljanje specifičnih nedostataka koji se mogu očitovati tijekom porasta tjelesne težine. Kako bi se nedostatci izbjegli, bolesnici sve do potpunog oporavka, trebaju uzimati mikronutritive u količini otprilike dvostrukoj od preporučene dnevne količine (RDA).

U djece: Ključno je liječiti osnovnu bolest. U djece s proljevom hranjenje se može odgoditi za 24 do 48 h kako se proljev ne bi pogoršao. Obroci se daju često (6 do 12 puta/ dan), ali su, da se izbjegne preopterećenje ograničene sposobnosti apsorpcije crijeva, ograničeni na male količine (<100 ml). U pr vom tjednu se mliječni pripravci s dodacima obično daju u sve većim količinama; nakon tjedan dana se može dati potpuna količina od 175 kcal/kg i 4 g bjelančevina. Treba davati dvostruke RDA mikronutritiva, u vidu na tržištu dostupnih multivitaminskih dodataka. Nakon 4 tj., pripravak se može zamijeniti punim mlijekom uz riblje ulje, i krutom hranom, uključujući jaja, voće, meso i kvasac.

TABLICA 2–3

ČESTI POKAZATELJI STUPNJA BJELANČEVINSKO–ENERGETSKE MALNUTRICIJE

POKAZATELJ

NORMALNO

BLAGA MALNUTRICIJA

UMJERENA MALNUTRICIJA

TEŠKA MALNUTRICIJA

Normalna težina (%)

90–110

85–90

75–85

<75

Indeks tjelesne mase

19–24*

18–18,9

16–17,9

<16

Serumski albumin (g/dl)

3,5–5,0

3,1–3,4

2,4–3,0

<2,4

Serumski transferin (mg/dl)

220–400

201–219

150–200

<150

Ukupni broj limfocita (na mm3)

2000–3500

1501–1999

800–1500

<800

Indeks kasne preosjetljivosti †

2

2

1

0

* U starijih, BMI >21 može povecati rizik od smrtnosti.

† Indeks kasne preosjetljivosti opisuje otpornost iskazanu kod kožnog testiranja uobicajenim antigenima, poput onih deriviranih iz Candida sp ili Trichophyton sp. Indeks 0 = < 0,5 cm, 1 = 0,5–0,9 cm, 2 = =1,0 cm.

Raspodjela energije makronutritiva treba biti oko 16% od bjelančevina, 50% od masti i 34% od ugljikohidrata. Primjer predstavlja kombinacija obranog kravljeg mlijeka u prahu (110 g), saharoze (100 g), biljnog ulja (70 g) i vode (900 ml). Mogu se rabiti mnogi drugi pripravci (npr. punomasno svježe mlijeko s kukuruznim uljem i maltodekstrinom). Mlijeko u prahu se razrjeđuje s vodom.

Pripravcima obično treba dodati: Mg u količini 0,4 mEq/kg/dan IM tijekom 7 dana; vitamine B–kompleksa u dozi dvostrukoj od RDA parenteralno prva 3 dana, obično uz vitamin A, fosfor, cink, mangan, bakar, jod, fluor, molibden i selen. Budući da je apsorpcija na usta uzetog željeza u djece s PEM loša, može biti potrebna primjena željeza na usta ili IM. Roditelje se podučava o prehrambenim potrebama.

U odraslih: Bolesti povezane s PEM se trebaju liječiti. Primjerice, ako AIDS ili rak dovedu do stvaranja viška citokina, uzimanje hrane mogu poboljšati megestrol acetat ili medroksiprogesteron. Međutim, budući daovi lijekovi dramatično snizuju testosteron u muškaraca (uz mogući gubitak mišićne mase), testosteron treba nadomjestiti. Budući da ovi lijekovi mogu izazvati insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, treba ih primjenjivati samo kratkotrajno (<3 mj.). U bolesnika s funkcionalnim ograničenjima su ključni doprema obroka u kuću i pomoć pri hranjenju.

Bolesnicima s anoreksijom bez očitog uzroka ili bolesnicima na kraju života, ako im anoreksija pogoršava kvalitetu života treba dati oreksigeničnu tvar, poput ekstrakta kanabisa dronabinola. U bolesnika s kaheksijom uslijed zatajenja bubrega i možda u staraca, pozitivne učinke imaju anabolični steroidi (npr. povećavaju nemasnu tjelesnu masu, možda i poboljšavaju funkciju).

Ispravljanje PEM u odraslih je općenito slično onome u djece. U većine odraslih hranjenje ne treba odgađati; često se daju mali obroci. Mogu se primijeniti na tržištu dostupni pripravci za prehranu na usta. Opskrba hranjivim tvarima bi trebala iznositi 60 kcal/ kg i 1,2 do 2 g bjelančevina/kg. Ako se tekući pripravci primjenjuju istodobno s krutom hranom, treba ih se primijeniti barem 1 h prije obroka, tako da se količina hrane uzeta obrokom ne smanji.

Pri liječenju staraca s PEM smještenih u ustanove, potrebni su višestruki postupci, uključujući zahvate na okolišu (npr. uređenje blagovaonice); pomoć pri hranjenju; promjene u prehrani (npr. primjena pojačivača hrane i dodatnih kalorija između obroka), liječenje depresije i drugih osnovnih poremećaja i primjenu oreksigenika, anaboličnih steroida ili oboje. U bolesnika s teškom disfagijom je od osnovne važnosti dugotrajno hranjenje tubusom putem gastrostome; njezina je primje na u bolesnika s demencijom dvojbena. Sve više dokaza podupire izbjegavanje neukusnih terapijskih dijeta (npr. neslane, dijabetične, s niskim kolesterolom) kod bolesnika u usta novama jer one smanjuju unos hrane te mogu izazvati tešku PEM.

Komplikacije liječenja: Liječenje PEM može uzrokovati komplikacije (sindrom ponovnog hranjenja), uključujući preopterećenje tekućinom, nedostatke elektrolita, hiperglikemiju, srčane aritmije i proljev. Proljev je obično blag i prolazan; međutim, on u bolesnika s teškom PEM ponekad izaziva tešku dehidraciju ili smrt. Uzroci proljeva (npr. sorbitol prilikom hranjenja tubusom, Clostridium difficile ako je bolesnik primao antibiotik) se mogu ispraviti. Osmotski proljev zbog viška kalorija je u odraslih rijedak i o njemu treba razmišljati tek kad se isključe drugi uzroci.

Budući da PEM može poremetiti srčanu i bubrežnu funkciju, hidracija može uzrokovati intravaskularno pretovarenje tekućinom. Liječenjem se smanjuje izvanstanični K i Mg. Smanjenje K ili Mg može izazvati aritmije. Metabolizam ugljikohidrata do kojeg dolazi tijekom liječenja potiče izlučivanje inzulina, što izaziva ulazak fosfata u stanice. Hipofosfatemija može uzrokovati mišićnu slabost, parestezije, konvulzije, komu i aritmije. Kod parenteralne prehrane se razine fosfata trebaju redovito mjeriti.

Tijekom liječenja endogeni inzulin može postati neučinkovit, dovodeći do hiperglikemije. Mogu uslijediti dehidracija i hiperosmolarnost te se mogu razviti smrtonosne ventrikularne aritmije, vjerojatno uzrokovane produljenjem QT intervala.

Prognoza

U djece, smrtnost iznosi u rasponu od 5 do 40%. Stope smrtnosti su niže u djece s blažom PEM i u one pod intenzivnom skrbi. Smrt je u prvim danima liječenja obično uzrokovana nedostatcima elektrolita, sepsom, hipotermijom ili popuštanjem srca. Nepovoljni znakovi su poremećaj svijesti, žutica, petehije, hiponatrijemija i trajni proljev. Povlačenje apatije, edema i anoreksije su povoljni znakovi. Oporavak je kod kvašiorkora brži nego kod marazma.

Dugoročni učinci PEM u djece nisu u potpunosti potkrijepljeni. U neke se djece razvija kronična malapsorpcija i insuficijencija gušterače. Vrlo mala djeca mogu razviti umnu zaostalost, koja može trajati do školske dobi. Može doći do trajnog spoznajnog oštećenja, što ovisi o trajanju, jačini i dobi u vrijeme početka PEM.

U odraslih PEM može dovesti do pobola i smrtnosti (npr. u staraca u staračkim domovima progresivni gubitak težine povećava stopu smrtnosti za 10%). Osim kada dođe do zatajenja organa, liječenje je obično uspješno. U staraca, PEM povećava opasnost od pobola i smrtnosti uslijed kirurških zahvata, infekcija ili druge bolesti.