Pothranjenost

Pothranjenost je oblik malnutricije (u koju također spada i preuhranjenost—vidi Pogl. 6). Pothranjenost može nastati zbog nedostatnog unosa hranjivih tvari, malapsorpcije, poremećenog metabolizma, gubitka hranjivih tvari uslijed proljeva, ili povećanih prehrambenih potreba (kao što je to slučaj kod raka ili infekcije). Pothranjenost napreduje kroz stadije, a svakom je stadiju obično za razvoj potrebno dulje vrijeme. Prvo se mijenjaju razine hranjivih tvari u krvi i tkivima, nakon čega slijede intracelularane promjene biokemijske funkcije i građe. Na kraju se pojavljuju simptomii znakovi.

Čimbenici rizika

Pothranjenost je povezana s mnogim poremećajima i okolnostima, uključujući siromaštvo i društvenu oskudicu. Opasnost je također povećana u određenim razdobljima života (odnosno, tijekom dojenačke dobi, ranog djetinjstva, adolescencije, trudnoće, dojenja i u starosti).

Dojenačko razdoblje i djetinjstvo:

Dojenčad i djeca su osobito podložna pothranjenosti zbog velike potrebe za energijom i esencijalnim hranjivim tvarima. Ako je količina vitamina K nedostatna, novorođenčad može razviti hemoragičnu bolest novorođenčadi, što je po život opasni poremećaj (vidi str. 46). Dojenče hranjeno isključivo majčinim mlijekom može, ako je majka vegetarijanka, razviti manjak vitamina B₁₂. Neodgovarajuće hranjena dojenčad i djeca su u opasnosti od bjelančevinsko–energetske malnutricije i manjka željeza, folne kiseline, vitamina A i C, bakra i cinka. Tijekom adolescencije se prehrambene potrebe povećavaju zbog ubrzanja rasta. Djevojke u adolescenciji može zahvatiti anoreksija nervosa (vidi str. 1701).

Trudnoća i dojenje: Potrebe za hranjivim tvarima se tijekom trudnoće i dojenja povećavaju. U trudnoći se mogu pojaviti prehrambeni poremećaji, uključujući piku (uzimanje ne–hranjivih tvari, poput gline i ugljena). Česta je anemija uslijed manjka željeza,kao i anemija uslijed manjka folne kiseline, osobito među ženama koje su uzimale oralne kontraceptive.

Starost:: Starenje—čak i bez bolesti ili prehrambenog manjka—dovodi do sarkopenije (progresivnog gubitka nemasne tjelesne mase), s početkom nakon 40. god., dovodeći u konačnici do gubitka mišićne mase od oko 10 kg u muškaraca i 5 kg u žena. Uzroci su smanjena tjelesna aktivnost i manji unos hrane te povećana razina citokina (osobito interleukina–6). U muškaraca je uzrok smanjenje razine androgena. Starenje smanjuje bazalni metabolizam (pretežito uslijed smanjenja nemasne mase), ukupnu tjelesnu težinu, visinu i koštanu masu, a povećava prosječnu količinu masnog tkiva (u postotku težine tijela) na oko 20 do 30% u muškaraca i 27 do 40% u žena.

U dobi od 20 do 80 god. se uzimanje hrane smanjuje, osobito u muškaraca. Anoreksija uzrokovana samim starenjem ima brojne uzroke, uključujući smanjenu prilagodbenu relaksaciju fundusa želuca, povećano otpuštanje i aktivnost kolecistokinina (koji izaziva sitost) i povišenje leptina (anoreksičnog hormona kojeg stvaraju masne stanice). Smanjenje osjeta okusa i mirisa može umanjiti uživanje u hrani, no obično tek malo smanjuje uzimanje hrane. Anoreksija može imati druge uzroke (npr. usamljenost, nemogućnost kupnje ili pripremanja hrane, demenciju, neke kronične bolesti, uzimanje nekih lijekova). Česti je uzrok depresija. Ponekad, hranjenje ometa anoreksija nervoza, paranoja ili manija. Tegobe sa zubima mogu ograničiti sposobnost žvakanja te stoga i probave hrane. Česte su tegobe pri gutanju (npr. uslijed moždanog udara, drugih neuroloških bolesti, kandidijaze jednjaka ili kserostomije). Siromaštvo ili invalidnost mogu ograničiti dostupnost hranjivih tvari.

Starije osobe smještene u ustanove su u osobitoj opasnosti od bjelančevinsko–energetske malnutricije (engl. protein–energy malnutrition = PEM). One su često smetene i ne mogu izraziti glad ili želju za nekom hranom. Mogu biti tjelesno nesposobne da se same hrane. Žvakanje i gutanje može biti vrlo dugotrajno, što može biti dosadno osobi koja ih hrani, zbog čega ih ne hrani dovoljno. Nedostatno uzimanje hrane i smanjena apsorpcija vitamina D te nedovoljno izlaganje sunčevoj svjetlosti doprinose osteomalaciji (vidi str. 41).

Bolesti i medicinski zahvati: Dijabetes, neke kronične bolesti probavnog sustava, resekcije crijeva te neki kirurški zahvati na probavnom sustavu ometaju apsorpciju vitamina topivih u mastima, vitamina B₁₂, Ca i željeza. Glutenska enteropatija, insuficijencija gušterače i druge bolesti mogu dovesti do malapsorpcije. Smanjena apsorpcija može doprinijeti manjku željeza i osteoporozi. Bolesti jetre remete pohranu vitamina A i B₁₂ te ometaju metabolizam bjelančevina i izvora energije. Bubrežna insuficijencija stvara sklonost nedostatcima bjelančevina, željeza i vitamina D. Anoreksija u nekih bolesnika s rakom ili depresijom, te u mnogih s AIDS–om uzrokuje nedostatno uzimanje hrane. Infekcije, trauma, hipertireoza, opsežne opekline i dugotrajna vrućica povećavaju metaboličke potrebe.

Vegetarijanska prehrana: U ovo–lakto vegetarijanaca se može razviti manjak željeza (premda takva prehrana može biti kompatibilna s dobrim zdravljem). Ukoliko ne uzimaju ekstrakte kvasca ili na azijski način fermentiranu hranu, u vegetarijanaca se može razviti manjak vitamina B₁₂. Količina Ca, željeza i cinka u njihovoj prehrani je također često mala. Prehrana isključivo voćem se ne preporučuje jer joj nedostaje bjelančevina, Na i mikronutritiva.

Pomodne dijete: Neke pomodne dijete dovode do manjka vitamina, minerala i bjelančevina; bolesti srca, bubrega i metaboličkih poremećaja, te ponekad i do smrtnog ishoda. Dijete s vrlo malom kalorijskom vrijednošću (<400 kcal/dan) ne mogu dulje vremena očuvati zdravlje.

Lijekovi i dodaci prehrani: Mnogi lijekovi (npr. potiskivači apetita, digoksin) smanjuju apetit; drugi ometaju apsorpciju hranjivih tvari ili metabolizam. Neki lijekovi (npr. stimulansi) imaju kataboličke učinke. Određeni lijekovi mogu poremetiti apsorpciju mnogih hranjivih tvari; npr. antikonvulzivi mogu poremetiti apsorpciju vitamina.

Ovisnost o alkoholu ili drogama: Bolesnici ovisni o alkoholu ili drogama mogu zanemariti svoje prehrambene potrebe. Također može biti poremećena apsorpcija i metabolizam hranjivih tvari. Intravenski narkomani tipično postaju pothranjeni, kao i alkoholičari koji piju ≥1 L žestokog pića/dan. Alkoholizam može uzrokovati manjak Mg, cinka i nekih vitamina, uključujući i tiamin.

Simptomi i dijagnoza

Simptomi ovise o uzroku i obliku pothranjenosti (vidi str. 15 i Pogl. 4).

Dijagnoza se zasniva na podacima iz zdravstvene i prehrambene anamneze, tjelesnom pregledu, analizi sastava tijela (vidi str.58) i odabranim laboratorijskim pretragama.

Anamneza: Anamneza treba sadržavati pitanja o uzimanju hrane (vidi SL. 2–1), nedavnim promjenama težine i čimbenicima rizika za pothranjenost, uključujući i uživanje alkohola i droga. Nenamjerni gubitak od ≥10% uobičajene tjelesne težine tijekom razdoblja od 3 mj. ukazuje na veliku vjerojatnost pothranjenosti. Socijalna anamneza treba sadržavati pitanja o tome ima li se dovoljno novaca za hranu te može li bolesnik hranu kupiti i pripremiti.

Pregled organskih sustava se treba usmjeriti na simptome prehrambenih nedostataka (vidi TBL. 2–1). Primjerice, glavobolja, mučnina i diplopija mogu ukazivati na toksičnost vitamina A.

Tjelesni pregled: Tjelesni pregled treba uključivati mjerenje visine i težine, uočavanje raspodjele masnog tkiva i antropometrijska mjerenja nemasne tjelesne mase. Indeks tjelesne mase [BMI = težina (kg)/visina (m)2] korigira težinu visinom (vidi TBL. 6– 1). Ako je težina <80% one koja se predviđa s obzirom na bolesnikovu visinu, ili je BMI ≤18, treba posumnjati na pothranjenost. Premda su ovi nalazi korisni pri postavljanju dijagnoze pothranjenosti, nedostaje im specifičnost.

Nemasna tjelesna masa se procjenjuje prema mišićju srednjeg dijela nadlaktice. Ono se računa iz debljine kožnog nabora tricepsa (engl. triceps skinfold thickness = TSF) i opsega srednjeg dijela nadlaktice. Oba se mjere na istom mjestu, dok je bolesnikova desna ruka opuštena. Prosječni opseg srednjeg dijela nadlaktice iznosi u muškaraca oko 32 ± 5 cm a u žena 28 ± 6 cm. Formula za izračunavanje mišičja srednjeg dijela nadlaktice je prikazana dolje.

Ova formula korigira područje nadlaktice za masno tkivo i kost. Prosječne vrijednosti područja mišićja srednjeg dijela nadlaktice iznose 54 ± 11 cm2 za muškarce i 30 ± 7 cm2 za žene. Vrijednost <75% od ovog standarda (ovisno o dobi) ukazuje na smanjenje nemasne tjelesne mase (vidi TBL. 2–2). Na ovo mjerenje može utjecati tjelesna aktivnost, genski čimbenici i s dobi povezan gubitak mišićja.

Tjelesni pregled se treba usmjeriti na znakove specifičnih prehrambenih nedostataka. Treba tražiti znakove PEM (npr. edem, gubitak mišićja, osip). Pregled se također treba usmjeriti na znakove stanja koja stvaraju sklonost prehrambenim nedostatcima, poput zubnih tegoba. Treba utvrditi mentalno stanje, jer depresija i spoznajno oštećenje mogu dovesti do gubitka težine.

Široko primjenjivana subjektivna opća procjena (engl. Subjective Global Assessment = SGA) koristi podatke iz anamneze (npr. gubitak težine, promjene u unosu hrane, probavne simptome), nalaze tjelesnog pregleda (npr. gubitak mišićja i potkožni edem, ascites) te kliničarevu procjenu bolesnikove uhranjenosti. Mini prehrambena procjena (engl. Mini Nutritional Assessment = MNA) je važeća i u širokoj je primjeni, osobito za starije bolesnike (vidi SL. 2–1).

Laboratorijske pretrage: Nije jasno koliki bi trebao biti opseg laboratorijskih pretraga, što može ovisiti o bolesnikovim okolnostima. Ako je uzrok očit i može se ispraviti (npr. okolnosti preživljavanja u divljini), laboratorijske pretrage su vjerojatno od male koristi. Drugim bolesnicima može biti potrebna podrobnija obrada.

Mjerenje albumina u serumu je najčešće korištena laboratorijska pretraga. Smanjenje albumina i drugih bjelančevina (npr. prealbumina [transtiretina], transferina, retinol–vežućeg proteina) može ukazivati na manjak bjelančevina ili na PEM. S napredovanjem pothranjenosti se albumin polako smanjuje; prealbumin, transferin i retinol–vežući protein se smanjuju brzo. Mjerenje albumina je jeftino a njime se pobol i smrtnost predviđaju bolje nego mjerenjem drugih bjelančevina. Međutim, veza albumina s pobolom i smrtnošću može biti povezana s neprehrambenim, kao i s prehrambenim čimbenicima. U upali se stvaraju citokini koji dovode do ekstravazacije albumina i drugih prehrambenih bjelančevina koje su pokazatelji, što im smanjuje razinu u serumu. Budući da se prealbumin, transferin i retinol–vežući protein kod gladovanja smanjuju brže od albumina, njihovo se mjerenje nekad rabi za dijagnozu ili procjenu težine akutnog gladovanja. Nije međutim jasno jesu li oni osjetljiviji ili specifičniji od albumina.

Može se odrediti ukupni broj limfocita, koji se često smanjuje tijekom napredovanja pothranjenosti. Pothranjenost izaziva izraženi pad CD4⁺ T limfocita, tako da je određivanje njihovog broja često korisnije, u bolesnika koji nemaju AIDS.

Kožnim testovima pomoću antigena se može otkriti poremećaj stanicama posredovane imunosti kod PEM i u nekih drugih bolesti pothranjenosti (vidi str. 1337).

Druge laboratorijske pretrage, poput mjerenja razina vitamina i minerala, se rabe selektivno, za postavljanje dijagnoze specifičnih nedostataka.

SL. 2–1. VIDI OBJAŠNJENJE NA SUPROTNOJ STRANICI.

Sl. 2–1. Mini prehrambena procjena. Guigoz Y and Garry PJ 1994. Mini nutritional assessment. A practical assessment tool for grading the nutritional status of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2:15–59. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, and Vellas B. Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: An overview of the CGA, nutritional assessment and development of a shortened version of the MNA. In “Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly.” Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1, Karger, Bale, 1997. (r) Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, trademark owners. Preneseno uz dopuštenje.

* Srednja masa mišića nadlaktice ± 1 standardna devijacija. Preuzeto iz National health and Nutrition Examination Surveys I i II.