Vitamin K
Vitamin K1 (filokinon) je prehrambeni vitamin K. Njegovu apsorpciju pojačava mast iz hrane. Mliječni pripravci za dojenčad su nadopunjeni vitaminom K. Vitamin K2 je skupina spojeva (menakinona) koje stvaraju bakterije u probavnom sustavu; stvorene količine ne zadovoljavaju potrebe za vitaminom K.
Vitamin K nadzire stvaranje faktora koagulacije II (protrombina), VII, IX i X u jetri. Ostali faktori koagulacije ovisni o vitaminu K su protein C, protein S i protein Z; proteini C i S su antikoagulansi. Metabolički putovi čuvaju vitamin K; kad je on jednom sudjelovao u stvaranju faktora koagulacije, proizvod reakcije, vitamin K epoksid se enzimski pretvara u aktivni oblik, vitamin K hidrokinon.
Za djelovanja o vitaminu K ovisnih bjelančevina potreban je Ca. O vitaminu K ovisne bjelančevine, osteokalcin i matriks γ–karboksi–glutamil (Gla) protein mogu imati važnu ulogu u kosti i drugim tkivima.
MANJAK VITAMINA K
Do manjka vitamina K dolazi kod izrazito nedostatnog unosa, malapsorpcije masti ili primjene kumarinskih antikoagulansa. Manjak je osobito čest u dojene djece, a remeti zgrušavanje krvi. Na dijagnozu se posumnja na osnovi nalaza rutinskih pretraga koagulacije, a potvrđuje ju se odgovorom na vitamin K. Liječenje se sastoji od primjene vitamina K na usta, ili parenteralno, kad je uzrok malapsorpcija masti ili kad je opasnost od krvarenja velika.
Manjak vitamina K smanjuje razine protrombina i drugih faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K, uzrokujući poremećenu koagulaciju s mogućnošću krvarenja.
Etiologija
Manjak vitamina K može širom svijeta izazvati pobol i smrtnost dojenčadi. Manjak vitamina K uzrokuje hemoragičnu bolest novorođenčeta, do koje obično dolazi 1 do 7 dana nakon rođenja. U zahvaćene novorođenčadi, porodna trauma može uzrokovati intrakranijalno krvarenje. Novorođenčad je sklona manjku vitamina K jer (1) posteljica relativno loše prenosi lipide i vitamin K; (2) je jetra novorođenčeta nezrela s obzirom na sintezu protrombina; (3) majčino mlijeko sadrži malo vitamina K, oko 2,5 μg/L (kravlje mlijeko sadrži 5000 μg/ L); i jer (4) je crijevo novorođenčeta tijekom prvih nekoliko dana života sterilno. Kasna hemoragična bolest (s pojavom 3 do 8 tj. nakon rođenja) je obično povezana s dojenjem, malapsorpcijom ili bolešću jetre. Ako je majka uzimala fenitoinske antikonvulzive, kumarinske antikoagulanse ili cefalosporinske antibiotike, opasnost od oba oblika hemoragične bolesti je povećana.
U zdravih odraslih osoba je prehrambeni manjak vitamina K rijedak, jer je on široko rasprostranjen u zelenom povrću, a bakterije u normalnom crijevu stvaraju menakinone. Bilijarna opstrukcija, malapsorpcija, cistična fibroza i resekcija tankog crijeva mogu doprinijeti manjku vitamina K.
Kumarinski antikoagulansi se miješaju u sintezu koagulacijskih bjelančevina ovisnih o vitaminu K (faktori II, VII, IX i X) u jetri. Određeni antibiotici (osobito neki cefalosporini i drugi antibiotici širokog spektra), salicilati, megadoze vitamina E i insuficijencija jetre, povećavaju opasnost od krvarenja u bolesnika s manjkom vitamina E.
Simptomi i znakovi
Obično se manjak manifestira krvarenjem. Mogu se pojaviti lako stvaranje modrica i krvarenja iz sluznica (osobito epistaksa, krvarenje iz probavnog sustava, menoragija i hematurija). Može doći i do krvarenja iz uboda ili porezotina.
U dojenčadi, hemoragična bolest novorođenčeta i kasna hemoragična bolest mogu uzrokovati kožno, probavno, intratorakalno, ili, u najgorim slučajevima, intrakranijalno krvarenje. Ako se razvije opstruktivna žutica, krvarenje—ako do njega dođe—obično počinje nakon 4 ili 5 dana. Može početi kao slabo krvarenje iz kirurške rane, desni, nosa ili probavne sluznice, ili kao masivno krvarenje u probavni sustav.
Dijagnoza
Na manjak vitamina K ili antagonizam na njega (uzrokovan kumarinskim antikoagulansima) se posumnja kad u rizičnog bolesnika dođe do krvarenja. Testovi koagulacije mogu preliminarno potvrditi dijagnozu. Protrombinsko vrijeme (PT) koje je obično INR, je produljeno, no parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT), trombinsko vrijeme, broj trombocita, vrijeme krvarenja i razine fibrinogena, njegovih razgradnih produkata i D–dimera su normalne. Ako fitonadion (USP generičko ime za vitamin K1) u dozi od 1 mg IV znakovito snizi PT unutar 2 do 6 h, najvjerojatnije uzrok nije bolest jetre, a potvrđuje se dijagnoza manjka vitamina K. U nekim centrima se manjak vitamina K može otkriti neposrednije, mjerenjem razine vitamina u plazmi. Razina vitamina K1 u plazmi se u zdravih osoba koje uzimaju odgovarajuće količine vitamina K1 (50 do 150 μg/dan) kreće u rasponu od 0,2 do 1,0 ng/ml. Saznanje o unosu vitamina K može pomoći pri tumačenju razina u plazmi; nedavni unos utječe na razine u plazmi ali ne i u tkivima.
Proučavaju se osjetljiviji pokazatelji količine vitamina K u tijelu, kao što je PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism) i nedovoljno karboksilirani osteokalcin.
Prevencija
U sve se novorođenčadi unutar 1 h od rođenja preporučuje primjena fitonadiona u dozi od 0,5 do 1 mg IM, kako bi se smanjila incidencija intrakranijalnog krvarenja uslijed porođajne traume. On se također rabi i profilaktički, prije kirurških zahvata. Neki kliničari preporučuju da trudnice koje uzimaju antokonvulzive dobiju fitonadion u dozi od 10 mg PO jednom/dan tijekom 1 mj., ili 20 mg PO jednom/dan 2 tjedna pred porod. Niski sadržaj vitamina K1 u majčinom mlijeku se može popraviti povećanjem majčinog prehrambenog unosa filokinona na 5 mg/dan.
Liječenje
Kad je god to moguće, fitonadion treba primjenjivati PO ili SC. Uobičajena doza za odrasle iznosi 5 do 20 mg. (Čak i kada je fitonadion pravilno razrijeđen i primjenjivan polako, IV primjena može u rijetkim slučajevima izazvati anafilaksiju ili anafilaktoidne reakcije). INR se obično smanjuje za 6 do 12 h. Ako se INR nije na odgovarajući način smanjio, doza se može ponoviti za 6 do 8 h. Fitonadion u dozi od 2,5 do 10 mg PO je indiciran za ispravku produljenog INR koja nije hitna, u bolesnika koji uzimaju antikoagulanse. Do ispravka obično dolazi za 6 do 8 h. Kad je poželjna tek djelomična ispravka INR (npr. kad bi INR trebao ostati blago povišen zbog umjetnog srčanog zaliska), mogu se primijeniti niže doze (npr. 1 do 2,5 mg) fitonadiona.
U dojenčadi se krvarenje uslijed manjka može ispraviti jednokratnom primjenom 1 mg fitonadiona SC ili IM. Ako INR ostane povišen, doza se može ponoviti. Ako je majka uzimala antikoagulans na usta, mogu biti potrebne veće doze.
TOKSIČNOST VITAMINA K
Uziman na usta, vitamin K1 (filokinon) nije toksičan, čak ni u velikim količinama. Međutim, menadion (sintetski, u vodi topiv prekursor vitamina K) može izazvati toksičnost i ne treba ga rabiti za liječenje manjka vitamina K.