Vitamin A
Vitamin A (retinol) je potreban za stvaranje rodopsina, fotoreceptorskog pigmenta u mrežnici. Vitamin A pomaže u održanju cjelovitosti epitela. Normalno, jetra pohranjuje 90% tjelesnog vitamina A. Da bi se vitamin A iskoristio, tijelo ga otpušta u krvotok vezanog za prealbumin (transtiretin) i retinol–vežući protein. β–Karoten i drugi provitaminski karotenoidi, koji se nalaze u zelenom lisnatom i žutom povrću te u tamnom i svijetlom voću, se pretvaraju u vitamin A. Karotenoidi se bolje apsorbiraju iz kuhanog ili izmiksanog povrća začinjenog s malo masti ili ulja.
Količina retinola od 1 μg je jednaka 3,3 i.j. vitamina A i 10 i.j. β–karotena. Drugi provitaminski karotenoidi imaju djelotvornost koja iznosi polovicu one β–karotena.
Sintetski analozi vitamina (retinoidi) se sve češće rabe u dermatologiji. Moguća zaštitna uloga β–karotena, retinola i retinoida protiv nekih oblika raka epitela se istražuje. Međutim, nakon nadopunjavanja β–karotenom može postojati povećana opasnost od nekih oblika raka.
MANJAK VITAMINA A
Manjak može nastati uslijed nedostatnog unosa, malapsorpcije masti ili bolesti jetre. Manjak oštećuje imunost i uzrokuje kožne osipe i tipične učinke na oči (npr. kseroftalmiju, noćnu sljepoću). Dijagnoza se zasniva na tipičnim očnim nalazima i niskim razinama vitamina A. Liječi se davanjem vitamina A na usta ili, ako su simptomi teški, ili ako je uzrok malapsorpcija, parenteralnim putem.
Etiologija
Primarni manjak vitamina A je obično uzrokovan lišavanjem hrane. On je endemski u područjima južne i istočne Azije, gdje osnovnu hranu čini riža, koja ne sadrži β–karoten. Kseroftalmija uslijed primarnog manjka je česti uzrok sljepoće u male djece u zemljama u razvoju.
Sekundarni manjak vitamina A može bitiuzrokovan neodgovarajućom pretvorbom β– karotena u vitamin A ili ometanjem apsorpcije, pohrane ili prijenosa vitamina A. Vjerojatnost ometanja apsorpcije i pohrane postoji kod sprue, cistične fibroze, insuficijencije gušterače, duodenalne premosnice, kroničnog proljeva, opstrukcije žučnih vodova, giardijaze i ciroze. Manjak vitamina A je uobičajen kod dugotrajne bjelančevinsko–energetske malnutricije, ne samo zbog nedostatne prehrane već i zbog oštećene pohrane i prijenosa vitamina A.
Simptomi i znakovi
Rani simptom je poremećeno prilagođivanje očiju na tamu, koje može dovesti do noćne sljepoće. Kseroftalmija (koja je gotovo patognominična) nastaje zbog keratinizacije očiju. Ona obuhvaća sušenje (kserozu) i zadebljanje spojnice i rožnice. Rožnica se zamućuje i na njoj mogu nastati erozije, koje mogu dovesti do njezinog uništenja (keratomalacije). Kod uznapredovalog manjka se na izloženoj spojnici bulbusa razvijaju površinske pjenaste naslage građene od epitelnog detritusa i sekreta (Bitotove mrlje).
Može doći do orožnjenja kože i sluznica dišnog, probavnog i mokraćnog sustava. Ishod može biti sušenje, ljuskanje i folikularno zadebljanje kože, te dišne infekcije. Imunost je obično poremećena.
Što je bolesnik mlađi, to su učinci manjka vitamina A teži. U djece je čest zastoj u rastu. U djece s teškim manjkom vitamina A smrtnost može prijeći 50%.
Dijagnoza
Na dijagnozu ukazuju nalazi na očima. Prilagodba na tamu može biti poremećena kod drugih poremećaja (npr. manjka cinka, retinitisa pigmentosa, teških grešaka refrakcije, katarakti, dijabetične retinopatije). Kao pretraga na manjak vitamina A može se rabiti skotometrija štapića i elektroretinografija.
Kod manjka vitamina A se smanjuju razine vitamina A u plazmi i razine retinol–vežućeg proteina; one se mogu smanjiti i kod akutnih infekcija. Budući da jetra sadrži velike pohrane, razine vitamina A se ne smanjuju sve dok manjak ne uznapreduje, osim ukoliko istodobno nema infekcije. Normalni raspon iznosi od 20 do 80 μg/dl (0,7 do 2,8 μmol/L). Pri potvrdi dijagnoze, od pomoći može biti pokusna primjena terapijskih doza vitamina A.
Prevencija
Prehrana treba sadržavati zeleno lisnato povrće, voće zagasitih ili jarkih boja (npr. papaje, naranče), mrkvu i žuto povrće (npr. bundevu). Od pomoći su i vitaminom A obogaćeno mlijeko, žitne pahuljice, jetra, žumanjci i riblja ulja. Karotenoidi se bolje apsorbiraju uz malo masti. Ako se sumnja na alergiju na mlijeko, dojenčadi treba davati odgovarajuću količinu vitamina A u prehrambenim pripravcima. U zemljama u razvoju se u sve djece s >1 god. savjetuje primjena profilaktičke doze vitamin A palmitata u ulju od 66.000 μg (200.000 i.j.) PO svakih 4 do 6 mj.; djeci s <6 mj. se može davati jednokratna doza od 17.000 μg (50.000 i.j.), a onoj u dobi od 6 do 12 mj. jednokratna doza od 33.000 μg (100.000 i.j.).
Liječenje
Prehrambeni manjak se tradicionalno liječi vitamin A palmitatom u ulju u dozi od 20.000 μg (60.000 i.j.) PO jednom/dan tijekom 2 dana, nakon čega slijedi 1500 μg (4500 i.j.) PO jednom/dan. Ako postoji povraćanje, malapsorpcija ili možda kseroftalmija, djeci <6 mj. treba davati 17.000 μg (50.000 i.j.), djeci u dobi od 6 do 12 mj. 33.000 μg (100.000 i.j.) a djeci >12 mj. i odraslima 66.000 μg (200.000 i.j.) tijekom 2 dana, uz treću dozu nakon barem 2 tj. Dugotrajna svakodnevna primjena velikih doza se mora izbjegavati, osobito kod djece, jer može doći do toksičnosti.
U trudnica i dojilja, profilaktičke i terapijske doze ne smiju prelaziti 4500 μg (13.500 i.j.)/ dan, zbog izbjegavanja mogućeg oštećenja fetusa ili dojenčeta.
TOKSIČNOST VITAMINA A
Toksičnost vitamina A može biti akutna (obično uslijed slučajnog uzimanja, kod djece) ili kronična. Oba oblika obično uzrokuju glavobolju i povećani intrakranijalni tlak. Akutna toksičnost također uzrokuje mučninu i povraćanje. Kronična toksičnost također uzrokuje promjene na koži, kosi i noktima; abnormalne rezultate jetrenih pretraga te, u fetusa, prirođene anomalije. Dijagnoza se obično postavlja klinički. Osim ukoliko ne postoji prirođena anomalija, podešavanje doze skoro uvijek dovodi do potpunog oporavka.
Akutna toksičnost vitamina A u djece može nastati zbog, obično slučajnog, uzimanja velikih doza (>100.000 μg [>300.000 i.j.]). U odraslih je do akutne toksičnosti došlo kad su istraživači Arktika jeli jetru polarnih medvjeda ili tuljana, koja sadrži nekoliko milijuna jedinica vitamina A.
Kronična toksičnost u starije djece i odraslih se obično razvija nakon što su doze >33.000 μg (>100.000 i.j.)/dan uzimane mjesecima. Mogući uzrok je liječenje megavitaminima, jer u njihovim metabolitima postoje velike dnevne doze vitamina A (50.000 do 120.000 μg [150.000 do 350.000 i.j.]), koji se ponekad primjenjuje zbog akni ili drugih kožnih bolesti. U odraslih koji uzimaju >1500 μg (>4500 i.j.)/ dan vitamina A može se razviti osteoporoza. Dojenčad kojoj se daju pretjerane doze (6 000 do 20.000 μg [18.000 do 60.000 i.j.]/dan) vitamina A koji se miješa s vodom, mogu razviti toksičnost za nekoliko tjedana. U djece žena koje su tijekom trudnoće primale izotretinoin (koji je povezan s vitaminom A) za liječenje akni uočene su prirođene anomalije.
Premda se karoten pretvara u tijelu u vitamin A, preveliko uzimanje karotena izaziva karotenemiju, a ne toksičnost vitamina A. Karotenemija je obično bez simptoma, ali može izazvati karotenodermiju, kod koje koža postaje žuta.
Simptomi, znakovi i dijagnoza
Premda simptomi mogu biti različiti, tijekom akutne ili kronične toksičnosti se obično pojavljuju glavobolja i osip. Akutna toksičnost uzrokuje povišenje intrakranijalnog tlaka. Česti su pospanost, razdražljivost, bol u trbuhu, mučnina i povraćanje. Koža se ponekad ljušti.
Rani simptomi kronične toksičnosti su rijetka, krta kosa; alopecija obrva; suha, gruba koža; suhe oči, i ispucane usnice. Kasnije se razvija jaka glavobolja, pseudotumor mozga i opća slabost. Mogu se pojaviti kortikalna hiperostoza kosti i artralgija, osobito u djece. Lako može doći do prijeloma, osobito u staraca. U djece, toksičnost može izazvati svrbež, anoreksiju i nenapredovanje. Mogu se pojavitihepatomegalija i splenomegalija.
Kod karotenodermije, koža (ali ne i bjeloočnice) postaje zagasito žuta, osobito na dlanovima i tabanima.
Dijagnoza se postavlja klinički. Razine vitamina u krvi slabo koreliraju s toksičnošću. Međutim, ako je klinička dijagnoza dvojbena, laboratorijske pretrage mogu pomoći. Kod toksičnosti vitamina A, razine retinola u plazmi mjerene natašte se mogu povisiti od normalne (20 do 80 μg/dl [0,7 do 2,8 μmol/L]) na >100 μg/dl (>3,49 μmol/L), ponekad i na >2000 μg/ dl (>69,8 μmol/L). Hiperkalcijemija je česta.
Razlikovanje toksičnosti vitamina A od drugih bolesti može biti teško. Karotenodermija se također može pojaviti kod teške hipotireoze i anoreksije nervoze, možda stoga što se karoten sporije pretvara u vitamin A.
Prognoza i liječenje
Ako se prestane s uzimanjem vitamina A obično dolazi do potpunog oporavka. Simptomi i znakovi kronične toksičnosti obično nestaju za 1 do 4 tj. Međutim, prirođene anomalije fetusa majki koje su uzimale megadoze vitamina A se ne mogu ispraviti.