Vrućica

Normalna tjelesna temperatura se razlikuje od osobe do osobe i tijekom dana. Kao radni standard vrućica se definira kao unutarnja (rektalna) temperatura tijela ≥38 °C. Značenje vrućice ovisi o kliničkim okvirima; neke beznačajnije bolesti uzrokuju visoku vrućicu, dok neke teške bolesti uzrokuju tek blaga povišenja tjelesne temperature.

Etiologija

Gotovo sve akutne vrućice u dojenčadi i male djece su posljedica infekcije, najčešće virusne infekcije dišnog ili probavnog sustava. Bakterijske infekcije, tipično upala srednjeg uha, pneumonija i mokraćne infekcije, su rjeđe no ponekad vrlo opasne (npr. meningitis). Djeca <28 dana su podložna perinatalnoj infekciji streptokokima grupe B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes i herpes simpleks virusom.

Djeci <2 god. (osobito dojenčadi ≤3 mj.) posebno prijeti skrivena bakterijemija (vidi str. 2353), tj. patogene bakterije u krvi febrilnog djeteta koje nema žarišnih znakova ili simptoma. Najčešći uzročnici su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae; cijepljenje protiv oba je danas široko rasprostranjeno u SAD–u i Europi, pa je skrivena bakterijemija rjeđa.

Rijetko, neifektivni uzroci akutne vrućice su toplotni udar i trovanje (npr. antikolinergicima). Neka cjepiva mogu izazvati vrućicu koja traje nekoliko dana (npr. pertusis) ili čak 1 do 2 tj. (npr. ospice). Ove vrućice u pravilu traju nekoliko sati do jednog dana. Ako je dijete inače zdravo, nije potrebna nikakva obrada. Izbijanje zuba ne uzrokuje vrućicu.

Kronična vrućica ukazuje na različite uzroke, od autoimune bolesti (npr. juvenilni RA, upalna bolest crijeva) do raka (npr. leukemija, limfom), kao i kroničnih infekcija (npr. osteomijelitis, uroinfekcije). Pregled nasljednih periodičnih vrućica se nalazi u Pogl. 297 na str. 2475.

Obrada

Obrada ovisi o dobnoj skupini i usmjerava se na otkrivanje izvora u slučaju infekcije ili osnovne nezarazne bolesti. Akutna vrućica u dojenčeta ≤3 mj. zahtijeva podrobnu obradu bez obzira na druge znakove i simptome, jer se teška infekcija (npr. sepsa, meningitis) može razviti bez drugih znakova.

Anamneza: U djece <3 mj., anamneza se treba usmjeriti na opasnosti od sepse, uključujući infekciju majke, nedonošenost, nedavni kirurški zahvat ili poznata stanja poput infekcije HIV–om. U starije djece, anamneza se usmjerava na lokaliziranje znakova i simptoma, anamnezu cijepljenja, nedavne izloženosti infekciji (uključujući infekciju u obitelji ili kod njegovatelja) te druge čimbenike rizika za infekciju, uključujući trajne zdravstvene naprave (npr. katetere, ventrikuloperitonealne shuntove) i stanja koja predisponiraju infekciji (npr. prirođena srčana bolest, srpasta anemija, novotvorina, imunodeficijencija). Važna je obiteljska anamneza o autoimunim bolestima. Premda nema neposredne povezanosti između visine vrućice i izraženosti bolesti, temperatura od 39 °C izlaže djecu <2 god. većoj opasnosti od okultne bakterijemije.

Tjelesni pregled: Procjena sveukupnog izgleda djeteta je najvažnija. Dijete s vrućicom koje izgleda prilično bolesno, osobito nakon što je temperatura pala, je izvor velike zabrinutosti te ga je potrebno podrobno obraditi i trajno nadzirati. U sve djece s vrućicom se velika pažnja mora posvetiti bubnjiću, grlu, prsnom košu, abdomenu, limfnim čvorovima, pokretljivosti vrata i koži. Petehije ili purpura često ukazuju na tešku infekciju.

Pretrage: Svoj djeci s vrućicom koja traje <3 mj. potrebno je odrediti broj leukocita, diferencijalnu krvnu sliku, hemokulture te izvršiti pregled mokraće i urinokulture. U djece <2 mj., obavezna je lumbalna punkcija; o potrebi ove pretrage u djece između 2 i 3 mj. se mišljenja razlikuju. Mnogi liječnici također učine rendgensku pretragu, a neki pretragu stolice na leukocite te nasađivanje stolice. Neki kliničari dodaju reaktante akutne faze (npr. SE, C–reaktivni protein, prokalcitonin); međutim, premda su abnormalnosti ovih pretraga češće u teškim bakterijskim bolestima, osjetljivost i specifičnost su niske a o primjeni ovih pretraga se još raspravlja.

Kod djece s vrućicom u dobi od 3 do 24 mj., koja izgledaju dobro i mogu se pažljivo nadzirati, nisu potrebne pretrage. Ako postoje znakovi ili simptomi specifičnih infekcija, trebalo bi učiniti laboratorijske pretrage (npr. RTG prsišta kod hipoksemije, dispneje ili hroptanja; pretragu mokraće i urinokulturu kad je mokraća neugodna mirisa). Ako dijete izgleda bolesno ali nema lokaliziranih znakova, krvne pretrage i pretrage mokraće dolaze u obzir, kao i lumbalna punkcija.

Pretrage u djece >24 mj. nalaže anamneza i tjelesni pregled; probir hemokulturama i određivanjem broja leukocita nije indiciran.

Liječenje

Simptomatsko liječenje vrućice u pravilu uključuje paracetamol u dozi od 10 do 15 mg/kg PO ili rektalno svakih 4 do 6 h (ne treba premašiti 5 doza u 24 h) ili ibuprofen u dozi od 5 do 10 mg/kg svakih 6 do 8 h.

Konačno liječenje jasno dokazane infekcije je specifično za sijelo. Liječenje vrućice bez jasnog izvora određuje dob, anamneza i ishodi pretraga probira.

Većina stručnjaka liječi djecu ≤28 dana primitkom u bolnicu i antibioticima IV za pokrivanje novorođenačkih i okolišno stečenih patogena sve dok rezultati testova probira ne budu dostupni. Trenutno se preporučuje ceftriakson (50 do 75 mg/kg svaka 24 h ili 80 do 100 mg/kg svakih 24 h ako se u likvoru nađu stanice) ili cefotaksim (50 mg/kg svakih 6 h) plus ampicilin za pokrivanje Listeria i Enterococcus. Ako se sumnja na Streptococcus pneumoniae otporan na penicilin može se dodati vankomicin (15 mg/kg svakih 6 h), a aciklovir (20 mg/kg svakih 8 h) kad se sumnja na herpes simpleks virus.

Mjerila za postupanje s febrilnom djecom između 3 i 24 mj. se mijenjaju zbog učinkovitosti cijepljenja na smanjenje incidencije skrivene bakterijemije. Odluke o tome koliko će pretrage biti invazivne, bi li dijete trebalo dobiti antibiotike dok se čeka na ishod uzgoja kultura te hoće li se liječenje provoditi u bolnici ili ambulatno, ovisi o cjelokupnom stanju djeteta, pouzdanosti obitelji te postojanju ili odsutnosti čimbenika rizika poput skrivene bakterijemije. Za podrobne preporuke vidi SL. 280–2 na str. 2355.

U djece >24 mj. potrebno je samo simptomatsko liječenje.