Pregled, obrada i skrb za normalno novorođenče

Pranje ruku je izrazito važno za sve zaposlene kako bi se spriječilo prenošenje infekcije. Aktivno sudjelovanje i majke i oca pri porodu olakšava prilagodbu njih oboje na roditeljstvo.

Prvih nekoliko sati

Neposredno po porodu treba utvrditi stanje disanja djeteta, frekvenciju rada srca, boju kože, tonus i reflekse; svi čine ključne sastavnice Apgar indeksa (bodovni sustav koji procjenjuje vitalnost novorođenčeta po Virginiji Apgar od 1952.) koji se određuje 1 i 5 min. nakon poroda (vidi TBL. 272–2 na str. 2261). Apgar indeks između 8 i 10 pokazuje kako dijete bez problema prelazi u život izvan maternice; indeks ≤7 nakon 5 min. (osobito ako se zadržava dulje od 10 min.) je povezan s većom stopom novorođenačkog pobola i smrtnosti. Mnoga normalna novorođenčad 1 min. nakon poroda pokazuje cijanozu koja se do 5. min. povlači. Cijanoza koja se ne povlači može ukazivati na prirođene kardiopulmonalne anomalije ili na depresiju SŽS–a.

Osim Apgar indeksa, novorođenčad treba pregledati tražeći vidljive anomalije (npr. pes ekvinovarus, polidaktiliju) i druge važne abnormalnosti poput srčanih šumova. Bilo bi najbolje kad bi se pregled mogao obavljati ispod izvora topline, uz prisustvo članova obitelji.

Preventivni postupci uključuju primjenu antimikrobnog sredstva u oba oka (npr. 2 kapi 1%–tne otopine srebrnog nitrata, 1 cm masti 0,5%–tnog eritromicina, 1 cm masti 1%–tnog tetraciklina) u svrhu sprječavanja upale oka gonokokom i klamidijom te primjenu 1 mg vitamina K IM zbog sprječavanja hemoragične bolesti novorođenčeta.

Kasnije se dijete okupa, zamota i donese obitelji. Glavicu treba zamotati kako bi se spriječio gubitak topline. Treba se zalagati da dijete bude smješteno u istoj sobi gdje i majka te za rani početak dojenja, kako bi se obitelj upoznala s djetetom te od zaposlenika bolnice dobila naputke. Vjerojatnije je da će dojenje biti uspješno ako je obitelj dobila odgovarajuću edukaciju i potporu.

Prvih nekoliko dana

Tjelesni pregled: Unutar 24 h novorođenče treba detaljno pregledati. Izvođenje tjelesnog pregleda u nazočnosti majke i članova obitelji omogućuje im postavljanje pitanja, a kliničaru naglašavanje tjelesnih nalaza i pružanje savjeta.

Osnovna mjerenja uključuju duljinu, težinu i opseg glave (vidi str. 2248). Duljina se mjeri od tjemena do pete; normalne mjere se zasnivaju na gestacijskoj dobi i treba ih nanijeti na standardnu krivulju rasta. Kad je gestacijska dob nesigurna ili kad se dijete doima premalenim ili prevelikim za dob, gestacijska se dob može točno odrediti pomoću tjelesnih i neuromuskularnih nalaza (vidi SL. 266–1). Ove metode su točne s odstupanjem od ±2 tj.

Mnogi kliničari započinju s pretragom srca i pluća dok dijete šuti. Liječnik bi trebao utvrditi mjesto na kojem se nalaze srčani tonovi (da bi isključilo dekstrokardiju). Normalna frekvencija srca iznosi 100 do 160 udaraca/min. Ritam bi trebao biti pravilan, premda nije rijedak ni nepravilan ritam uslijed prijevremenih kontrakcija atrija ili ventrikula. Šum koji se čuje u prva 24 h najčešće je uzrokovan prohodnim ductus arteriosusom. Nestanak ovog šuma, obično unutar 3 dana, se potvrđuje svakodnevnom pretragom srca. Opipavaju se femoralni pulsevi i uspoređuju s brahijalnima. Slabi ili zakašnjeli femoralni puls ukazuje na koarktaciju aorte ili opstrukciju izlaznog dijela lijevog ventrikula. Centralna cijanoza ukazuje na prirođenu srčanu bolest, plućnu bolest ili sepsu.

Dišni sustav se pretražuje brojanjem udisaja tijekom čitave minute jer je disanje u novorođenčadi nepravilno; normalna frekvencija je 40 do 60 udisaja/min. Treba utvrditi simetričnost stijenke prsnog koša, a dišni zvukovi trebaju svuda biti jednaki. Hroptanje, treperenje nosnica i uvlačenje predstavljaju znakove respiratornog distresa.

Nakon pregleda srca i pluća, provodi se sustavni pregled od glave do pete. Kod poroda glavom, glava je često promijenjenog oblika, s preklapanjem kostiju svoda lubanje i otokom te ekhimozama na koži glave (porođajna oteklina—caput succedaneum). Kod poroda zatkom, glava se ne stišće a ekhimoze se nalaze na vodećem dijelu (odnosno na bedrima, spolovilu ili stopalima). Fontanele mogu biti široke, od širine vrška prsta do nekoliko centimetara. Velika prednja fontanela može biti znak hipotireoze. Također je čest i kefalhematom, nakupina krvi između pokosnice i kosti koja stvara oteklinu koja ne prelazi šavove. Može se pojaviti preko jedne ili obje parijetalne kosti i ponekad, preko potiljka. Kefalhematomi obično nisu očiti dok se ne povuče oteklina mekog tkiva; oni postupno nestaju tijekom nekoliko mjeseci.

Sl. 266–1. Procjena gestacijske dobi—nova Ballardova tablica.

Kako bi se dobio ukupni zbroj dodaju se zbrojevi neuromuskularnih i fizičkih osobina. Preneseno i prilagođeno iz Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, i sur.: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics 119(3);417–423, 1991; objavljeno uz dopuštenje CV Mosby Company.)

Oči može biti lakše pregledati dan nakon poroda jer porod može izazvati oticanje oko očiju. Treba tražiti crveni odsjaj; nema ga kod glaukoma, katarakti i retinoblastoma. Subkonjunktivalna krvarenja su česta a uzrokovana su silama tijekom poroda.

Nisko smještene uške mogu ukazivati na genske anomalije. Treba pregledati vanjski slušni hodnik. Kliničari bi trebali tražiti udubine i kožne privjeske koji su ponekad povezani s gubitkom sluha i abnormalnostima bubrega.

Kliničar bi trebao pregledati i ispalpirati nepce kako bi otkrio rascjep stražnjeg dijela. Neka novorođenčad se rađa s epulisom, dobroćudnim hamartomom zubnog mesa, koji je dovoljno velik da uzrokuje poteškoće pri hranjenju ili opstrukciju dišnih putova. Ova se promjena može odstraniti bez recidiva. Novorođenčad se također mogu roditi s primarnim ili prirođenim zubima. Budući da nemaju korijen treba ih odstraniti jer mogu ispasti a dijete ih može aspirirati. Na nepcu se mogu pojaviti inkluzijske ciste zvane Epsteinove perle.

Prilikom pregleda vrata, kliničar treba podignuti bradu tražeći abnormalnosti poput cističnih higroma, guša ili ostataka škržnog luka. Tortikolis može biti posljedica hematoma sternokleidomastoidnog mišića uslijed porođajne ozljede.

Trbuh treba biti okrugao i simetričan. Udubljeni trbuh može ukazivati na dijafragmalnu herniju, kroz koju crijeva in utero ulaze u prsnu šupljinu, uzrokujući ponekad hipoplaziju pluća i postnatalni respiratorni distres. Asimetrični trbuh ukazuje na masu unutar abdomena. Splenomegalija ukazuje na prirođenu infekciju ili hemolitičku anemiju. Bubrezi se mogu opipati dubokom palpacijom, lijevi lakše od desnoga. Bubrezi mogu biti povećani uslijed opstrukcije, tumora ili cistične bolesti. Jetra se normalno pipa za 1 do 2 cm ispod rebrenog luka. Umbilikalna hernija, uslijed slabosti mišića pupčanog prstena je česta, no rijetko značajna.

Dječacima treba pregledati penis radi isključivanja hipospadije ili epispadije. U dječaka rođenog na termin, testisi bi trebali biti u skrotumu. Oticanje skrotuma može značiti hidrokelu, inguinalnu herniju ili rjeđe, torziju testisa. Kod hidrokele, skrotum prosijava. Torzija, kirurška hitnoća, uzrokuje ekhimoze i otvrdnuće. U djevojčica rođenih na termin, labija su razvijena. Sluzavi i serozanguinozni iscjedak iz rodnice (pseudomenzes) su normalna pojava; nastaju zbog utjecaja majčinih hormona in utero, koji s rođenjem prestaje. Ponekad se nalazi mali privjesak tkiva himena na stražnjoj komisuri, za koji se smatra da nastaje uslijed utjecaja hormona majke, no on nestaje za nekoliko tjedana. Dvosmisleno spolovilo (neodređeni spol, hermafrodit) može biti posljedica nekolicine rijetkih bolesti (npr. prirođene hiperplazije nadbubrežne žlijezde, nedostatka 5α–reduktaze; Klinefelterova, Turnerova ili Swyerova sindroma); U svrhu obrade je indicirano upućivanje endokrinologu, kao i razgovor s obitelji o prednostima i nedostacima neposrednog ili odgođenog dodjeljivanja spola.

Ortopedska pretraga se usmjerava na otkrivanje displazije kuka. Čimbenici rizika za displaziju kuka uključuju ženski spol, porod na zadak, blizanačku trudnoću i opterećenu obiteljsku anamnezu. Promjena se otkriva pomoću Barlowljeva ili Ortolanijeva hvata. Kod Ortolanijeva hvata se novorođenče polegne na leđa, sa stopalima okrenutim prema liječniku. S kažiprstom na velikom trohanteru i palcem na malom trohanteru, liječnik najprije potpuno flektira noge u koljenima i kukovima a potom ih u potpunosti abducida pritiskom prema gore i unutra, sve dok koljena ne dotaknu stol. Opipljivo preskakanje glave femura prilikom abdukcije označava pokret već dislocirane glave femura u acetabulum te predstavlja pozitivan ishod pretrage na displaziju kuka.

U djece >3 mj. rezultat može biti lažno negativan zbog čvršćih mišića i ligamenata kuka. Ako je ishod pretrage nedvojben ili se radi o visokorizičnom djetetu (npr. djevojčice koje su se porodile na zadak), sa 4 do 6 tj. bi trebalo učiniti ultrazvučnu pretragu; neki stručnjaci predlažu probir kod sve djece s čimbenicima rizika, pomoću ultrazvuka u dobi od 4 do 6 tj.

Neurološka pretraga uključuje procjenu novorođenčetovog tonusa, stanja svijesti, pokretanja ekstremiteta i refleksa. Tipično se otkrivaju novorođenački refleksi poput Moroovog, refleksa sisanja i refleksa njuškanja. Moroov refleks, kojim novorođenčad odgovara na iznenađenje se izaziva povlačeći ruke malo iznad podloge i naglo ih otpuštajući. Kao odgovor, novorođenče pruža ruke, uz ispružene prste, flektira kukove i zaplače. Refleks njuškanja se izaziva dodirivanjem obraza ili lateralnog kuta usana, pri čemu dijete okreće glavu prema mjestu dodira i otvara usta. Refleks sisanja se izaziva pomoću dude varalice ili kažiprsta. Ovi su refleksi prisutni tijekom nekoliko mjeseci nakon rođenja i pokazatelji su normalnog perifernog živčanog sustava.

Koža novorođenčeta je obično rumena; u prvih nekoliko sati je česta cijanoza prstiju na rukama i nogama. Kazeozni verniks prekriva većinu novorođenčadi s >24 tj. gestacije. Tijekom nekoliko dana često se razvija suhoća i perutanje, osobito u pregibima zapešća i skočnog zgloba. U područjima podvrgnutim traumi tijekom poroda, poput lica u slučaju kada je ono predležeća čest, mogu se pojaviti petehije; međutim, novorođenčad s difuznim petehijama treba obraditi na trombocitopeniju. Mnoga novorođenčad ima erythema toxicum, bezazleni osip s eritematoznom podlogom i bijelom ili žutom papulom. Ovaj osip, koji se obično pojavljuje 24 h nakon rođenja je raširen po tijelu i može trajati i do 2 tj.

Probir: Preporuke za probir se razlikuju, ovisno o kliničkim okolnostima i zahtjevima države (u SAD–u, op. prev).

Određivanje krvne grupe je indicirano kad majka ima krvnu grupu O ili je Rh negativna ili kad postoje sporedni krvni antigeni, a zbog opasnosti od hemolitične bolesti novorođenčeta (vidi str. 2194).

Za boravka u bolnici i prije otpusta, sva se novorođenčad provjerava na postojanje žutice. Opasnost od hiperbilirubinemije se procjenjuje pomoću mjerila opasnosti, određivanjem bilirubina ili oboje (vidi i str. 2275). Bilirubin se može mjeriti u uzorku uzetom transkutano ili u serumu. Mnoge bolnice provode probir sve novorođenčadi te rabe prediktivni nomogram za utvrđivanje opasnosti od izrazite hiperbilirubinemije. Praćenje se zasniva na dobi prilikom otpusta, razini bilirubina prije otpusta i opasnosti od razvoja žutice.

Većina država (SAD–a, op. prev.) provodi probir na specifične nasljedne bolesti (vidi str. 2458), uključujući fenilketonuriju, tirozinemiju, nedostatak biotinidaze, homocistinuriju, bolest s mokraćom poput javorova sirupa, galaktozemiju, prirođenu hiperplaziju nadbubrežne žlijezde, bolest srpastih stanica i hipotireozu. U nekim državama je uključena i pretraga na cističnu fibrozu, poremećaje oksidacije masnih kiselina i druge organske acidemije.

U nekim državama se traži probir na HIV, a i inače je indiciran u djece za čije je majke poznato da su HIV pozitivne i kad je poznato visokorizično spolno ponašanje majke.

Toksikološki probir je indiciran kad u anamnezi postoji podatak o ovisnosti majke o drogama, neobjašnjivoj abrupciji posteljice ili neobjašnjivom prijevremenom nastupu trudova; kad je majka imala lošu prenatalnu skrb ili kad dijete pokazuje znakove apstinencije.

Probir sluha ovisi o državi; u nekima se probiru podvrgava samo visokorizična novorođenčad (vidi TBL. 266–1), dok se u drugima probiru podvrgavaju svi. Početni probir obično se provodi pomoću ručne sprave za ispitivanje odjeka koje stvaraju zdrave uši pri odgovoru na mekane škljocaje (otoakustične emisije); ako je taj test abnormalan, radi se pretraga slušnih odgovora moždanog debla (engl. auditory brainstem response = ABR). U nekim ustanovama se ABR pretraga rabi kao test probira. Mogu biti potrebne dodatne pretrage audiologa.

Rutinska skrb i promatranje: Kad se tjelesna temperatura novorođenčadi ustali na 37 °C tijekom 2 h, novorođenčad se kupa. Kvačica sa pupkovine se može odstraniti kad se bataljak doima suhim, obično nakon 24 h. Bataljak pupkovine treba održavati čistim i suhim kako bi se spriječila infekcija. U nekim ustanovama se nekoliko puta na dan primjenjuje izopropilni alkohol ili pojedinačna doza trostruke boje, bakteriostatika za koju se vjeruje da smanjuje bakterijsku kolonizaciju pupkovine. Pupkovinu treba svakodnevno pregledati na pojavu crvenila ili vlaženja, jer ona predstavlja ulazna vrata infekciji.

Ako to obitelj želi—obrezivanje se može bez opasnosti obaviti pod lokalnom anestezijom u prvih nekoliko dana života. Ako postoji poremećaj smještaja izlazišta mokraćne cijevi, hipospadija ili druga abnormalnost glansa ili penisa, obrezivanje treba odgoditi, jer se prepucij kasnije može iskoristiti prilikom plastične operacije; obrezivanje ne treba raditi kod novorođenčadi koja ima hemofiliju ili drugi krvareći poremećaj, ako postoji obiteljska anamneza opterećena krvarećim poremećajima ili ako je majka uzimala antikoagulans ili acetilsalicilnu kiselinu (ASK).

Većina novorođenčadi izgubi 5 do 7% porođajne težine u prvih nekoliko dana života, ponajprije uslijed gubitka tekućine mokraćom, kožom i disanjem te sekundarno ispuštanjem mekonija, gubitkom verniksa i sušenjem bataljka pupkovine. U prva 2 dana, mokraća može pelenu obojiti narančasto ili ružičasto zbog kristala mokraćne kiseline koji su normalni i nastaju zbog koncentracije mokraće. Većina novorođenčadi mokri u prva 24 h nakon rođenja; prosječno se prvo mokrenje događa 7 do 9 h nakon rođenja a većina ih mokri barem 2 puta u druga 24 h života. Kašnjenje mokrenja je češće u dječaka a može nastati uslijed fimoze; nemogućnost mokrenja u muškog novorođenčeta može ukazivati na stražnje zaliske uretre. Obrezivanje se obično odgađa barem do prvog mokrenja; izostanak mokrenja unutar 12 h od operacije može ukazivati na komplikaciju. Ako mekonij nije ispušten unutar 24 h, kliničar mora razmisliti o obradi novorođenčeta na anatomske abnormalnosti poput neperforiranog anusa, Hirschsprungove bolesti i cistične fibroze, koje mogu izazvati mekonijski ileus.

Otpuštanje iz bolnice: Novorođenčad otpuštenu nakon 48 h treba pregledati za 2 do 3 dana, kako bi se utvrdilo uspjeh pri hranjenju (dojenjem ili na bočicu), hidraciju i žuticu (kod onih u povećanoj opasnosti). Praćenje novorođenčadi otpuštene nakon 48 h bi trebalo ovisiti o faktorima rizika, uključujući one za žuticu te o poteškoćama pri dojenju.