Dojenje

Majčino mlijeko je hrana izbora. The American Academy of Pediatrics (AAP) preporučuje samo dojenje do najmanje 6 mj. a uvođenje odgovarajuće krute hrane u razdoblju od 6 mj. do 1 godine života. Nakon prve godine se dojenje nastavlja tako dugo dok to dijete i majka žele, premda nakon 1. godine dojenje treba nadopuniti cjelokupnim izborom krute hrane i pića. Kako bi promaknuli dojenje, liječnici bi trebali potaknuti raspravu o tome prenatalno, nabrajajući brojne prednosti za dijete (hranjive i spoznajne; zaštitu od infekcija, alergija, gojaznosti, Crohnove bolesti i dijabetesa) i majku (smanjena plodnost tijekom dojenja; brži povratak u normalno stanje od prije trudnoće [npr. involucija maternice, gubitak na težini]; zaštita od osteoporoze, gojaznosti te od raka jajnika i premenopauzalnog raka dojke).

Kod prvorotki, stvaranje mlijeka se potpuno uspostavi za 72 do 96 h, a u višerotki za kraće vrijeme. Prvo mlijeko koje se stvara je kolostrum, visokoenergetska prozirna žućkasta tekućina koja sadrži puno bjelančevina i imunoprotektivna jer je bogata protutijelima, limfocitima i makrofagima a također potiče i izbacivanje mekonija. Kasnije stvoreno mlijeko sadrži veliku dozu laktoze, što osigurava izvor energije koji je u skladu s novorođenačkim enzimima; sadrži velike količine vitamina E koji može pomoći u sprječavanju anemije produžujući život eritrocita i koji je važan antioksidans; omjer Ca i P u njemu iznosi 2:1, što sprječava tetaniju uslijed nedostatka Ca; povoljno djeluje na pH stolice i na crijevnu floru, štiteći tako od bakterijskog proljeva te prenosi zaštitna protutijela od majke na dijete. Majčino mlijeko je također i prirodni izvor ω–3 i ω–6 masnih kiselina. Smatra se kako ove tvari i njihovi poluzasićeni dugolančani derivati (LC– PUFAS), arahidonska kiselina (ARA) i dokozaheksaenoična kiselina (DHA), poboljšavaju vidne i spoznajne mogućnosti u usporedbi s djecom koja se hrane mliječnim pripravcima. Majčino mlijeko također sadrži kolesterol i taurin, koji su važni za rast mozga bez obzira na način prehrane majke.

Ako je majčina prehrana dovoljno raznolika, majci niti terminskom dojenom djetetu nije potrebna nikakva prehrambena niti vitaminska dopuna, možda s iznimkom 200 jedinica vitamina D jednom/dan, s početkom u prva 2 mjeseca za svu djecu koja se hrane isključivo majčinim mlijekom. U osobitoj opasnosti su nedonoščad i djeca tamne kože kao i ona koja se nedovoljno izlažu sunčevoj svjetlosti (stanovnici područja s hladnom klimom).

Dojenčadi <6 mj. ne bi trebalo davati dodatnu vodu zbog opasnosti od hiponatrijemije.

Način: Majka se treba smjestiti u bilo koji udobni, opušteni položaj te poduprijeti dojku rukom, kako bi bila sigurna da se dojka nalazi u sredini djetetovih usta, čime se smanjuje mogućnost boli. Sredinu donje usnice djeteta treba podražiti bradavicom tako da dijete okrene glavu i široko otvori usta. Djetetu treba dozvoliti da obuhvati što je moguće veći dio dojke i bradavice, stavljajući mu usnice 2,5 do 4 cm od donjeg ruba bradavice. Na taj način djetetov jezik pritišće bradavicu o tvrdo nepce. U početku je za pojavu refleksa ispuštanja mlijeka potrebno barem 2 min. Kako dijete raste a podraživanje sisanjem se pojačava, količina mlijeka se povećava. Trajanje hranjenja određuje dijete. Nekim ženama je za povećanje količine ili održavanje stvaranja mlijeka potrebna pumpica za prsa; u većine žena izdajanje pumpicom u trajanju od ukupno 90 min/dan podijeljeno u 6 do 8 izdajanja stvara dovoljno mlijeka za dijete koje se ne doji na prsima.

Iz Barness LA: Nutrition and nutritional disorders. In Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 13, edited by RE Behrman, VC Vaughan III, and WE Nelson (Senior Editor). Philadelphia, WB Saunders Company, 1987., str. 115; objavljeno uz dozvolu.

*Kad je izvor bjelančevina i kalorija ma *Kad je izvor bjelančevina i kalorija majčino mlijeko koje se u potpunosti probavlja i apsorbira, potrebe u dobi između 3 mj. i 9 mj. mogu biti manje.

Dijete treba ostaviti na prsima sve dok dojka ne omekša a sisanje se uspori ili zaustavi. Majka potom može prekinuti sisanje prstom, prije nego što makne dijete s jedne dojke i ne ponudi mu drugu. U prvim danima nakon rođenja dijete se može hraniti samo s jedne dojke, u kojem slučaju majka kod svakog podoja mijenja stranu. Ako dijete zaspi prije nego što je pojelo odgovarajuću količinu mlijeka, majka može dijete maknuti s dojke u trenutku kad se sisanje uspori, probuditi ga i premjestiti na drugu dojku. Ova promjena održava dijete budnim tijekom hranjenja i podržava stvaranje mlijeka u obje dojke.

Majke treba ohrabrivati da doje na zahtjev djeteta ili otprilike svakih 1¹/₂ do 3 h (8 do 12 hranjenja/dan), što se tijekom vremena postupno prorjeđuje; neku novorođenčad <2500 g se mora hraniti i češće kako bi se spriječila hipoglikemija. U prvih nekoliko dana, novorođenčad se ponekad mora buditi i poticati. Raspored hranjenja koji omogućuje novorođenčetu da spava što je dulje moguće tijekom noći je obično najpovoljniji i za novorođenče i za obitelj.

Majke koje rade izvan vlastite kuće mogu za razdoblje dok su odvojene od djece izdojiti mlijeko, kako bi se stvaranje mlijeka podržavalo. Učestalost izdajanja se razlikuje ali bi trebala otprilike odgovarati rasporedu hranjenja djeteta. Izdojeno mlijeko treba odmah pohraniti u hladnjaku, ako će se upotrijebiti unutar 48 h. Mlijeko iz hladnjaka koje nije upotrijebljeno unutar 96 h treba baciti zbog velike opasnosti od bakterijskog zagađenja. Smrznuto mlijeko se treba odlediti stavljanjem u vruću vodu; nije preporučljivo rabiti mikrovalnu pećnicu.

Komplikacije kod djeteta: Prva komplikacija je pothranjivanje, koje može dovesti do dehidracije i hiperbilirubinemije. Čimbenici rizika za pothranjivanje uključuju malu ili nedonošenu djecu prvorotki, bolesnih majki ili onih čiji je porod bio težak ili operativno dovršen. Gruba procjena odgovarajućeg hranjenja može se obaviti pomoću brojanja dnevnih pelena: s dobi od 5 dana, normalno novorođenče smoči barem 6 pelena/dan i stolicom umaže 2 do 3 pelene/dan; brojevi manji od ovih ukazuju na nedovoljnu hidraciju i pothranjivanje. Razumno je kao mjerilo pratiti i tjelesnu težinu (vidi str. 2224); neuspjeh dosizanja prekretnica ukazuje na pothranjenost. Neprekidna uznemirenost prije dobi od 6 tj., kad se mogu razviti grčevi nevezani za glad ili žeđ, može također ukazivati na pothranjenost. Na dehidraciju treba posumnjati kod slabijeg plača i oslabljenog turgora kože; letargija i pospanost su kasni znakovi dehidracije i trebaju potaknuti hitnu pretragu na hipernatrijemiju.

Komplikacije kod majke: Česte komplikacije s majčine strane su nabreknutost dojki, bolne bradavice, začepljene izvodnih kanalića, mastitis i anksioznost.

Nabreknutost dojki, do koje dolazi rano tijekom dojenja a može trajati 24 do 48 h, se može umanjiti čestim hranjenjem. Pomoći može i udoban grudnjak koji se nosi 24 h/dan, kao i primjena hladnih obloga nakon dojenja i blagi analgetik (npr. ibuprofen). Majka može masirati dojku i stavljati na nju tople obloge te izdojiti iz nje mlijeko ručno neposredno prije hranjenja, kako bi dijete moglo uzeti u usta nateklu bradavicu. Pretjerano izdajanje između hranjenja olakšava nabreknuće tako da ga treba poduzimati samo u svrhu olakšanja neugode.

Kod bolnih bradavica, treba provjeriti položaj djeteta; ponekad dijete uvlači usnicu i siše ju, što nadražava bradavicu. Majka može osloboditi usnicu palcem. Nakon hranjenja, može istisnuti malo mlijeka i ostaviti ga da se osuši na bradavicama. Nakon dojenja, hladni oblozi smanjuju nabreknuće i donose daljnje olakšanje.

Začepljeni kanalići se očituju kao lagano osjetljive kvrge u dojci dojilje koja nema drugih sistemskih znakova bolesti. Kvrge se pojavljuju na različitim mjestima i nisu bolne. Trajno dojenje omogućuje odgovarajuće pražnjenje dojke. Topli oblozi i masaža zahvaćenog područja pri dojenju može pomoći pražnjenju dojke. Žene također mogu mijenjati položaj u kojem doje, jer se različita područja dojke različito prazne, ovisno o položaju djeteta na dojci. Od pomoći je dobar grudnjak za dojilje, jer obični grudnjaci s žicama ili trakama mogu doprinijeti zastoju mlijeka u pritisnutim područjima. Mastitis je čest i očituje se u vidu osjetljivog, toplog, otečenog područja dojke. Uzrokovan je nabreknućem, začepljenjem ili zaprekom otjecanja mlijeka iz dijela dojke; sekundarno se može pojaviti infekcija, najčešće sa na penicilin otpornim Staphylococcus aureusom a rjeđe sa Streptococcus sp ili Escherichijom coli. Kod infekcije se može razviti vrućica ≥38,5 °C, tresavica i bol nalik na gripu. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i pregleda. Broj leukocita (>10⁶/ml) i kulture mlijeka (bakterija >10³/ml) mogu razgraničiti infektivni od neinfektivnog mastitisa. Ako su simptomi blagi a traju <24 h, mogu biti dovoljne konzervativne mjere (izdajanje rukom ili pumpicom, oblozi, analgetici, potporni grudnjak i smanjenje stresa). Ako se simptomi ne poboljšaju za 12 do 24 h ili ako je žena akutno bolesna, treba započeti s primjenom antibiotika koji su bezopasni za dojenčad a učinkoviti protiv S. aureuas (npr. dikloksacilin, kloksacilin ili cefaleksin u dozi od 500 mg PO 4×/dan); liječenje traje 10–14 dana. Komplikacije zakašnjelog liječenja su ponavljanje i stvaranje apscesa. Tijekom liječenja se dojenje može nastaviti.

Majčina anksioznost, frustracija i osjećaj nepodobnosti mogu nastati uslijed nedostatka iskustva s dojenjem, mehaničkih poteškoća prilikom držanja djeteta i uspjeha stavljanja djeteta na dojku, umora, poteškoća prilikom određivanja je li dijete dovoljno pojelo i postpartalnih fizioloških promjena. Ovi čimbenici i osjećaji su najčešći razlozi iz kojih žene prestaju dojiti. Rana pedijatrijska kontrola ili savjetovanje sa specijalistom za dojenje pomaže i sprječava rani prestanak dojenja.

Lijekovi: Dojilje bi trebale, ako je to moguće, izbjegavati lijekove. Kad je uzimanje lijeka neophodno, majka bi trebala izbjegavati kontraindicirane lijekove (vidi TBL. 266–4) i lijekove koji sprječavaju stvaranje mlijeka (npr. bromokriptin, levodopu, trazadon) te uzimati najbezazleniju alternativu neposredno nakon podoja ili prije najduljeg razdoblja djetetovog spavanja; ovakav pristup ne pomaže baš kod dojenčadi koja se hrane često i isključivo na prsima. Saznanja o nepovoljnim učincima većine lijekova dolazi iz prikaza slučajeva i malih istraživanja. Bezazlenost nekih (npr. paracetamol, ibuprofen, cefalosporini, inzulin) su dokazala opsežna istraživanja, no drugi se smatraju bezopasnima samo na osnovi nepostojanja prikaza slučajeva o nepovoljnim učincima. Lijekovi koji se primjenjuju već dugo vremena u pravilu su bezopasniji od novijih lijekova o kojima ima malo podataka.

Odvikavanje: Do odvikavanja može doći nakon 12 mj., a kad god to majka i dijete žele. Najčešće do odvikavanja dolazi postupno, tijekom tjedana i mjeseci uvođenja krute hrane; premda neke majke i djeca prestaju bez poteškoća, drugi nastavljaju s dojenjem 1 ili 2 puta/ dan tijekom 18 do 24 mj. ili dulje. Točni raspored ne postoji.