Plućni sindromi istjecanja zraka
Plućni sindromi istjecanja zraka obuhvaćaju promjene uzrokovane istiskivanjem zraka iz plućnih alveola.
Sindromi istjecanja zraka uključuju intersticijski emfizem pluća, pneumomedijastinum, pneumotoraks, pneumoperikard, pneumoperitoneum i potkožni emfizem. Ovi se sindromi pojavljuju u 1 do 2% normalne novorođenčadi, vjerojatno stoga što veliki negativni intratorakalni tlakovi koji se stvaraju kad dijete počne disati ponekad prekinu alveolarni epitel, što omogućuje zraku ulazak iz alveola u ekstraalveolarna meka tkiva ili prostore. Istjecanje zraka je češće i obilnije u djece s plućnom bolešću, koja su u opasnosti zbog lošeg rastezanja pluća i potrebe za većim tlakom u dišnim putovima (npr. kod respiratornog distresa) ili zbog zarobljavanja zraka (npr. sindrom aspiracije mekonija), koji dovodi do pretjeranog rastezanja alveola. Mnoga zahvaćena djeca su bez simptoma; na dijagnozu se posumnja zbog kliničke slike ili zbog pogoršanja oksigenacije a potvrđuje se rendgenski. Liječenje ovisi o tipu istjecanja, no u ventilirane djece uvijek uključuje sniženje inspiratornih tlakova na najnižu podnošenu razinu. Ventilacija visoke frekvencije može pomoći, no korist nije dokazana.
Intersticijski emfizem pluća: Intersticijski emfizem pluća je istiskivanje zraka iz alveola u plućni intersticij, limfne žile ili subpleuralni prostor. Obično nastaje u djece sa slabom rastezljivošću pluća, poput one sa sindromom respiratornog distresa, koja su na mehaničkoj ventilaciji, no može se razviti i spontano. Može biti zahvaćeno jedno plućno krilo, ili oba a promjene u svakom pluću mogu biti žarišne ili generalizirane. Ako je istiskivanje zraka prošireno, disanje se može naglo pogoršati jer se rastezljivost pluća iznenada smanjuje.
RTG slika pluća pokazuje različiti broj cističnih ili linearnih prosvjetljenja unutar pluća. Neka su prosvjetljenja izduljena, druga izgledaju poput subpleuralnih cista promjera od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara.
Intersticijski emfizem pluća se može naglo povući za 1 ili 2 dana ili se na RTG slici nalazi još tjednima. U nekih se bolesnika s jakim zahvaćanjem pluća i intersticijskim emfizemom razvija bronhopulmonalna displazija (BPD— vidi str. 2298) pa se cistične promjene dugotrajnog emfizema stapaju s rendgenskom slikom BPD–a.
Liječenje je u osnovi potporno. Ako je jedno pluće zahvaćeno znakovito jače od drugoga, dijete se može poleći na stranu pluća s izraženijim intersticijskim emfizemom; to će pomoći da se pritisne pluće s intersticijskim emfizemom smanjujući tako istiskivanje zraka i možda poboljšavajući ventilaciju normalnog (naviše položenog) pluća. Ako je jedno pluće izrazito jako zahvaćeno, a drugo je zahvaćeno blago ili uopće ne, može se pokušati zasebna bronhalna intubacija i ventilacija slabije zahvaćenog pluća; ubrzo uslijedi potpuna atelektaza neintubiranog pluća. Budući da se sada ventilira samo jedno pluće, može postojati potreba za izmjenom podešenosti ventilatora i udjela inspiriranog O2. Nakon 24 do 48 h, do kad je možda istjecanje zraka prestalo, endotrahealni tubus se povlači natrag u dušnik.
Pneumomedijastinum: Pneumomedijastinum je istiskivanje zraka u vezivno tkivo medijastinuma (vidi i str. 496); zrak se dalje može probiti u potkožna tkiva vrata i glave. Pneumomedijastinum obično ne uzrokuje simptome i znakove, premda zrak u potkožju uzrokuje pucketanje. Dijagnoza se postavlja na rendgenskoj slici; na anteroposteriornoj slici zrak može stvarati prosvjetljenje oko srca, dok na latero–laterlnoj slici zrak odiže režnjeve timusa od sjene srca (znak jedra). Liječenje obično nije potrebno jer se promjena povlači sama od sebe.
Pneumoperikard: Pneumoperikard je utiskivanje zraka u perikardnu vreću. Pogađa gotovo isključivo djecu na mehaničkoj ventilaciji. U većini slučajeva nema simptoma, ali ako se nakupi dovoljna količina zraka, može doći do tamponade srca (vidi str. 732). Na dijagnozu se posumnja ako u bolesnika dođe do naglog kolapsa cirkulacije, a potvrđuje se prosvjetljenjem oko srca na RTG slici ili izlaženjem zraka prilikom perikardiocenteze pomoću venske igle za kožu glave. Liječi se perikardiocentezom, nakon koje slijedi kirurško uvođenje perikardnog katetera.
Pneumoperitoneum: Pneumoperitoneum je utiskivanje zraka u peritonealnu šupljinu. Obično nema kliničkog značaja, ali se mora razlikovati od pneumoperitoneuma nastalog zbog rupture trbušnog organa, koji predstavlja hitno kirurško stanje.
Pneumotoraks: Pneumotoraks je utiskivanje zraka u pleuralnu šupljinu; nakupljanje dovoljne količine zraka uzrokuje tenzijski pneumotoraks (vidi str 496). Premda je ponekad bez simptoma, pneumotoraks tipično uzrokuje tahipneju koja se pogoršava, zvuk nalik roktanju i cijanozu. Dišni zvukovi slabe a na zahvaćenoj strani se prsni koš proširuje. Tenzijski pneumotoraks uzrokuje kardiovaskularni kolaps.
Na dijagnozu se posumnja na osnovi pogoršanja disanja i/ili prosvjetljavanjem prsnog koša fiberoptičkim instrumentom. Potvrđuje se RTG slikom prsišta, ili, u slučaju tenzijskog pneumotoraksa, izlaženjem zraka tijekom torakocenteze.
Većina malih pneumotoraksa prolazi sama od sebe, no kod većih i tenzijskih pneumotoraksa potrebno je odstraniti zrak iz pleuralne šupljine. Kod tenzijskog pneumotoraksa se za privremeno odstranjenje slobodnog zraka iz pleuralne šupljine može iskoristiti venska igla za kožu glave ili angiokateter. Konačno rješenje je umetanje torakalnog drena od 8 do 10 Frencha pričvršćenog za uređaj za trajnu sukciju. Pravilno funkcioniranje katetera se prati auskultacijom, prosvjetljenjem i rendgenskom pretragom.