Krup

Krup je akutna upala gornjeg i donjeg dišnog sustava koju najčešće uzrokuje virus parainfluence tipa 1. Manifestira se kašljem poput laveža i inspiratornim stridorom. Dijagnoza je obično klinički očita ali se može postaviti anteroposteriornom RTG slikom vrata. Liječi se antipireticima, hidracijom, racemičnim adrenalinom primijenjenim pomoću raspršivača i kortikosteroidima. Prognoza je izvrsna.

Etiologija

Krup ponajprije pogađa djecu u dobi od 6 mj. do 3 god. Glavni uzročnici su virusi parainfluence, osobito tip 1. Rjeđi uzročnici su respiratorni sincicijski virus (RSV) i virusi gripe A i B, a zatim adenovirusi, rinovirus, virus ospica i Mycoplasma pneumoniae. Krup uzrokovan virusom gripe može biti osobito težak a može pogoditi širu dobnu skupinu djece.

Sezonska izbijanja su česta: slučajevi izazvani parainfluencom se obično javljaju ujesen; oni uzrokovani RSV–om i virusima gripe u zimu i proljeće. Širi se obično zrakom ili dodirom sa zaraznim sekretima.

Infekcija izaziva upalu larinksa, traheje, bronha, bronhiola i plućnog parenhima. Razvija se opstrukcija uslijed edema i eksudacije te postaje izražena u subglotičnom području. Zbog opstrukcije disanje postaje napornije (otežanije); rijetko, zamor dovodi do hiperkapnije. Ako se začepe bronhioli, istovremeno može doći do atelaktaze.

Simptomi i znakovi

Krupu obično prethode simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava. Potom se, obično noću, pojave napadi kašlja nalik na lavež, i promuklost; isto tako, može postojati i inspiratorni stridor. Dijete se noću može probuditi s respiratornim distresom, tahipnejom i uvlačenjem nosnica i dišnih mišića. U teškim slučajevima se, kad se dijete zamori, može pojaviti cijanoza praćena sve plićim disanjem.

Očiti respiratorni distres i grubi inspiratorni stridor su najdramatičniji fizikalni nalazi. Auskultacijom se čuje produljeni inspirij i stridor, često uz nešto ekspiratornih hropaca i zvižduka. Dišni zvukovi mogu biti oslabljeni zbog atelektaze. Vrućica se nalazi u oko ¹/₂ slučajeva. Ujutro se stanje djeteta može činiti boljim, no ponovno se pogoršava noću.

Ponavljani napadi se često nazivaju spastičnim krupom. U razvoju spastičnog krupa ulogu mogu imati alergija ili reaktivnost dišnih putova, no kliničke se manifestacije ne mogu razlikovati od virusnog krupa a spastični krup je najčešće potaknut virusnom infekcijom.

Dijagnoza

Dijagnoza je obično jasna po kašlju nalik na lavež. Sličan inspiratorni stridor može nastati uslijed epiglotitisa, bakterijskog traheitisa, stranog tijela, difterije i retrofaringealnog apscesa. Epiglotitis (vidi str. 820), retrofaringealni apsces (vidi str. 822) i bakterijski traheitis (vidi str. 2305) imaju brži početak te uzrokuju toksičniji opći izgled, odinofagiju te simptome gornjeg dišnog sustava. Strano tijelo može uzrokovati respiratorni distres i tipičan kašalj nalik na krup, no nema vrućice niti prethodne infekcije gornjeg dišnog sustava. Difterija se isključuje redovitim cijepljenjem u anamnezi a potvrđuje nalazom uzročnika u kulturi virusa iz ostružaka tipične sivkaste difterične membrane.

Ako dijagnoza nije jasna, bolesnicima treba učiniti posteroanteriorni i postranični RTG snimak vrata i prsišta; subepiglotično suženje (znak zvonika) koje se vidi na posteroanteriornom RTG snimku vrata potvrđuje dijagnozu. Teško bolesne, kod kojih postoji zabrinutost zbog zahvaćenosti epiglotisa, bi trebao pregledati u operacijskoj sali specijalist odgovarajuće grane koji je u stanju uspostaviti dišni put (vidi str. 821). Bolesnicima treba učiniti pulsnu oksimetriju a onima s respiratornim distresom treba izmjeriti plinove u arterijskoj krvi (ABS).

Prognoza i liječenje

Bolest obično traje 3 do 4 dana i spontano se povlači. Blaže bolesno dijete se može njegovati kod kuće hidracijom i antipireticima. Važno je da je djetetu udobno jer zamor i plač mogu pogoršati stanje. Ovlaživači (npr. isparivači hladnog zraka) mogu spriječiti isušivanje gornjih dišnih putova.

Pogoršavajući ili trajni respiratorni distres, tahikardija, zamor, cijanoza ili hipoksemija ili dehidracija su indikacije za hospitalizaciju. Pulsna oksimetrija je od pomoći pri otkrivanju i nadzoru teških slučajeva. Ako zasićenje O₂ padne <92%, treba primijeniti ovlaženi O₂. Obično je dostatna udahnuta koncentracija od 30 do 40% O_2. Retencija CO₂ (Pa_CO2 >6 kPa) obično ukazuje na zamor i potrebu za endotrahealnom intubacijom kao i na nesposobnost za održavanje oksigenacije.

Racemični adrenalin primijenjen pomoću raspršivača u dozi od 5–10 mg u 3 ml fiziološke otopine svaka 2 h pruža simptomatsko poboljšanje i ublažava zamor. Međutim, učinci su prolazni; nema utjecaja na tijek bolesti, osnovnu virusnu infekciju i Pa_O2; može izazvati tahikardiju i druge neželjne nuspojave.

Visoka doza deksametazona (0,6 mg/kg IM ili PO jednokratno) može koristiti bolesnicima hospitaliziranima zbog umjerenog do teškog krupa. Također su primjenjivane i visoke doze kortikosteroidi (budenozid 2 mg) pomoću raspršivača, no ne čini se kako je učinak bolji. Vrijednost kortikosteroida u liječenju ambulatnih bolesnika nije jasno dokazana. Inhalacijska terapija se često primjenjuje kod kuće, no nikad nije dokazano kako ima važne povoljne učinke.

Virusi koji najčešće uzrokuju krup obično ne stvaraju sklonost ka sekundarnim bakterijskim infekcijama pa su antibiotici rijetko indicirani.