Dišna potpora

Početno ustaljivanje uključuje stavljanje glave u odgovarajući položaj, sukciju usta i nosa i podražavanje dodirom (vidi str. 2259), nakon čega slijedi, prema potrebi, primjena dodatnog O2, trajnog pozitivnog tlaka u dišnim putovima (engl. continuous positive airway pressure = CPAP), ventilacija putem balona i maske ili mehanička ventilacija. Kod djece koju se ne može oksigenizirati niti na jedan od navedenih načina potrebna je potpuna kardiološka obrada kako bi se isključila prirođena srčana greška, te liječenje oscilatornom ventilacijom visoke frekvencije, dušikovim oksidom i/ili izvantjelesnom membranskom oksigenacijom.

Kisik: O2 se može davati pomoću nosne kanile, maske lica ili kapuljače, s koncentracijom kisika podešenom tako da se u nedonoščadi postigne PaO2 6,6 do 9,3 kPa (50 do 70 mmHg), a u terminske djece 6,6 do 10,6 kPa (50 do 80 mmHg), ili zasićenje O2 od 88 do 94% u nedonoščadi i 92 do 96% u djece rođene na termin. Niži PaO2 u novorođenčadi postiže gotovo potpuno zasićenje Hb, jer fetalni Hb ima veću sklonost kisiku; održavanje višeg PaO2 može povećati opasnost od retinopatije nedonoščadi. Bez obzira na to kako se O 2primjenjuje, treba biti zagrijan (36 do 37 °C) i ovlažen kako bi se spriječilo hlađenje i isušivanje sekreta i bronhospazam. Za uzimanje uzoraka plinova u arterijskoj krvi u novorođenčadi kod koje je potrebno odrediti frakciju udahnutog O2 (FIO2) 40%, obično se postavlja kateter u pupčanu arteriju (engl. umbilical artery catheter = UAC). Ako se UAC ne može postaviti, za trajni nadzor krvnog tlaka i uzimanje uzoraka krvi može se postaviti perkutano kateter u radijalnu arteriju.

U novorođenčadi kod koje se ovim postupcima ne postiže reakcija, može biti potrebna primjena tekućine kako bi se popravio rad srca, a ona su kandidati za CPAP ventilaciju ili ventilaciju balonom i maskom (40 do 60 udisaja/ min). Ako se dijete ne oksigenizira pomoću ventilacije balonom i maskom ili mu je potrebna dulja ventilacija ovim načinom, indicirana je endotrahealna intubacija s mehaničkom ventilacijom, premda se u jako nedonošene djece (npr. <28 tj. gestacije ili <1000 g) tipično započinje s dišnom potporom neposredno nakon rođenja kako bi mogla biti preventivno liječena surfaktantom. Budući da je bakterijska sepsa čest uzrok respiratornog distresa u novorođenčadi, često se uzima uzorak krvi za hemokulture te se ovisno o ishodu novorođenčadi velikim potrebama za O2 daju antibiotici.

Trajni pozitivni tlak u dišnim putovima: Pomoću CPAP–a se O2 daje pod pozitivnim tlakom, obično od 5 do 7 cm H2O, što održava alveole otvorenima i poboljšava oksigenaciju smanjujući količinu krvi u atelektatičnim područjima dok dijete spontano diše. CPAP se može provoditi preko nosnih nastavaka i različitih aparata kojima se postiže pozitivan tlak; također se može primijeniti preko endotrahealnog tubusa povezanog s uobičajenim ventilatorom s brzinom podešenom na nulu. CPAP je indiciran kad je za održavanje odgovarajućeg PaO2 (6,6 do 9,3 kPa, tj. 50 do 70 mmHg) potreban FIO2 40% u djece s respiratornom bolešću ograničenog vremenskog trajanja (npr. difuzna atelektaza, blagi sindrom respiratornog distresa, edem pluća). U te djece CPAP može imati prednost kod potrebe za ventilacijom pod pozitivnim tlakom.

Mehanička ventilacija: (Vidi i str. 544) U djece <1250 g u pravilu se koriste endotrahealni tubusi promjera 2,5 mm; u djece težine od 1250 do 2500 g tubusi promjera 3 mm, a u djece >2500 g tubusi promjera 3,5 mm. Intubacija je bezopasnija ako se za vrijeme postupka u djetetove dišne putove upuhuje O2. Prednost se daje orotrahealnoj intubaciji; tubus treba uvesti tako da je na usnicama djeteta koje teži 1 kg 7– centimetarska oznaka; djeteta koje teži 2 kg 8– centimetarska a djeteta koje teži 3 kg 9–centimetarska oznaka. Endotrahealni tubus je pravilno uveden kad se njegov vršak može opipati kroz prednju stijenku dušnika u vidu suprasternalnog izbočenja. Na rendgenskoj slici prsišta treba biti postavljen na oko pola puta između ključnih kostiju i račvišta dušnika, otprilike na razini T2. Ako postoji dvojba glede njegovog položaja ili prohodnosti, tubus treba odstraniti a djetetu pružati dišnu potporu pomoću balona i maske, dok se ne postavi novi tubus. Naglo pogoršanje djetetovog stanja (iznenadna promjena oksigenacije, plinova u arterijskoj krvi ili perfuzije) bi trebalo pobuditi sumnju na promjenu položaja i/ili prohodnosti tubusa.

Respiratori se mogu podesiti tako da trajno održavaju tlakove ili količine; da pružaju pomoćni nadzor (AC, kod kojeg je respirator podešen tako da uz svaku inspiraciju dovodi puni udah) ili povremenu obaveznu ventilaciju (IMV, kod koje respirator dovodi niz udaha unutar vremenskog razdoblja, a bolesnici u međuvremenu mogu spontano udahnuti bez poticanja respiratora); te mogu imati normalnu ili visoku frekvenciju (dovodeći 400 do 900 udaha/min). Nije dokazano za niti jedan oblik ili vrstu ventilacije da je bolji od drugog. Bez obzira na to, volumni respiratori se smatraju korisnima kod veće djece koja imaju različitu rastezljivost pluća ili otpor u njima (npr. kod bronhopulmonalne displazije), jer dovođenje zadane količine zraka sa svakim udahom osigurava odgovarajuću ventilaciju; pomoćno–nadzorni način (asistirano–kontrolirana ventilacija) se često rabi za liječenje lakših oblika plućne bolesti i kod odvikavanja od ovisnosti o ventilatoru uz primjenu blagog porasta tlaka u dišnim putovima ili male količine zraka uz svaki spontani udah; a visokofrekventni, oscilatorni i respiratori s prekidom dovoda se rabe kod izrazito nedonošene djece (<28 tj.) i u neke djece s istjecanjem zraka, difuznom atelektazom ili plućnim edemom.

Početno podešavanje respiratora se izvodi ovisno o težini dišnog poremećaja. Tipično podešavanje za dijete s umjerenim respiratornim distresom je FIO2 = 40%; inspiratorno vrijeme (IT) = 0,4 s; ekspiratorno vrijeme = 1,1 s; IMV ili AC frekvencija = 40 udisaja/min; vršni inspiratorni tlak (PIP) = 15 cm H2O za djecu vrlo male porođajne težine i do 25 cm H2O za djecu blizu termina; a pozitivni tlak na kraju ekspirija (PEEP) = 5 cm H2O. Ovo podešavanje se dalje ispravlja na osnovi oksigenacije djeteta, pokreta stijenke prsnog koša, zvukova disanja i napora pri disanju te nalaza plinova u arterijskoj ili kapilarnoj krvi.

PaCO2 se snižava povećanjem minutne ventilacije povećanjem dišnog volumena (povećavajući PIP ili smanjujući PEEP) ili povećavanjem frekvencije. PaO2 raste povećavanjem FIO2 ili povećavanjem srednje vrijednosti tlaka u dišnim putovima (povećavajući PIP, PEEP ili frekvenciju ili produljujući IT). Respiratori kojima bolesnik pokreće ventilaciju se često rabe radi usklađivanja udaha pozitivnim tlakom respiratora s početkom vlastitih spontanih udaha bolesnika. Čini se kako ovo skraćuje vrijeme ovisnosti o respiratoru i smanjuje barotraumu. Zrakom napunjeni balon osjetljiv na tlak spojen na prijenosnik (Grasebyjeva kapsula) zalijepljen na djetetov trbuh neposredno ispod ksifoidnog nastavka može otkriti početak kontrakcije dijafragme ili senzor temperature postavljen na adapter endotrahealnog tubusa može otkriti početak spontanog udaha.

Tlakovi ili količine koje respirator pruža trebaju biti što je moguće manji kako bi se spriječilo barotraumu i bronhopulmonalnu displaziju; povišeni PaCO2 je prihvatljiv sve dok pH ostaje 7,25 (dopuštena hiperkapnija). Slično tome, prihvatljiv je i niski PaO2 sve do 5,3 kPa (40 mmHg) ako je krvni tlak normalan i ne postoji respiratorna acidoza.

Paralitičke tvari, sedacija i dušikov oksid su dopunski oblici liječenja primjenjivani u nekih bolesnika uz mehaničku ventilaciju. Paralitičke tvari (npr. vekuronijev ili pankuronijev bromid u dozi od 0,03 do 0,1 mg/kg IV svakih 1 do 2 h prema potrebi [kod primjene pankuronija se u novorođenčadi preporučuje probna doza od 0,02 mg/kg]) i sedativi (npr. fentanil u dozi od 1 do 4 μg/kg IV svakih 2 do 4 h ili midazolam u dozi od 0,05 do 0,15 mg/kg IV tijekom 5 min svakih 2 do 4 h) mogu olakšati endotrahealnu intubaciju i pomoći pri ustaljivanju stanja djece čiji pokreti i spontano disanje ometaju optimalnu ventilaciju. Međutim, ove bi tvari trebalo primjenjivati selektivno jer paralizirana djeca mogu trebati pojačanu dišnu potporu, što može pojačati barotraumu. Inhalacija dušikovog oksida u dozi od 5 do 20 ppm (milijuntih dijelova) se može primijeniti kod tvrdokorne hipoksemije, kad hipoksiji doprinosi plućna vazokonstrikcija (npr. kod idiopatske plućne hipertenzije, pneumonije ili prirođene dijafragmalne hernije) te može spriječiti potrebu za izvantjelesnom membranskom oksigenacijom (vidi dolje).

Kad se disanje poboljša, dijete se može odvikavati od respiratora smanjivanjem FIO2, inspiratornog tlaka i frekvencije. Respiratori s trajnim protokom i pozitivnim tlakom omogućuju djetetu da ponovno spontano diše protiv PEEP–a dok se frekvencija disanja progresivno usporava. Nakon što je frekvencija smanjena na 10 udaha/min, dijete obično podnese odstranjenje tubusa. Posljednji koraci u odvikavanju od respiratora uključuju odstranjenje tubusa, po mogućnosti potporu putem nosnog (ili nazofaringealnog) CPAP–a te napokon primjenu kapuljače ili nosnih kanila za dotok ovlaženog O2 ili zraka.

Djeci vrlo male porodne težine može tijekom procesa odvikavanja pomoći primjena metilksantina. Početna doza aminofilina iznosi 5 mg/kg IV, nakon čega slijedi doza održavanja od 1,5 do 3 mg/kg IV svakih 8 h; teofiolin se primjenjuje u početnoj dozi od 4 mg/kg peroralno ili putem želučane sonde, nakon čega slijedi doza održavanja od 2 mg/kg dvaput dnevno. Doze obaju lijekova se prema potrebi podešavaju kako bi se održala razina teofilina u krvi od 7 do 12 μg/ml (39 do 67 μmol/L). Metilksantini su stimulatori disanja koji djeluju putem SŽS–a a koji pojačavaju disanje te mogu smanjiti napade apneje i bradikardije koji mogu ometati uspješno odvikavanje. Kortikosteroidi, koji su se prije primjenjivali rutinski za odvikavanje i liječenje kronične plućne bolesti se u nedonošene djece više ne preporučuju, jer opasnosti (npr. poremećen rast i zastoj u neurološkom razvoju) pretežu nad povoljnim učincima. Moguću iznimku predstavlja posljednji pokušaj kod gotovo terminalne faze bolesti, u kojem slučaju roditelji trebaju biti u potpunosti obaviješteni o opasnostima.

Češće komplikacije mehaničke ventilacije u novorođenčadi su asfiksija uslijed opstrukcije endotrahealnog tubusa; ulceracija, erozija ili suženje dišnih putova zbog pritiska te bronhopulmonalna displazija (vidi str. 2298).

Izvantjelesna membranska oksigenacija (ECMO): ECMO je oblik kardiopulmonalne premosnice korištene kod djece koja se ne mogu na odgovarajući način oksigenizirati ili ventilirati uobičajenim respiratorima. Mjerila za primjenu se razlikuju ovisno o ustanovi, no općenito bi djeca trebala imati reverzibilnu bolest (npr. trajnu plućnu hipertenziju novorođenčadi, prirođenu dijafragmalnu herniju, opsežnu pneumoniju) i biti na mehaničkoj ventilaciji <7 dana. Nakon sistemske heparinizacije, krv se ispušta kroz katetere širokog promjera iz unutarnje jugularne vene u membranu oksigenatora koja služi kao umjetna pluća za odstranjenje CO2 i primanje O2; oksigenizirana krv se potom vraća natrag u unutarnju jugularnu venu (vensko–venska ECMO) ili karotidnu arteriju (vensko–arterijska ECMO). Vensko–arterijska ECMO se primjenjuje kad je uz dišnu potporu potrebna i cirkulatorna potpora (npr. kod jake sepse). Frekvencije se mogu podesiti tako da se uspostavi željena saturacija O2 i krvni tlak. ECMO je kontraindicirana u djece <34 tj. i/ili <2 kg zbog opasnosti od intraventrikularnog krvarenja koju nosi sistemna heparinizacija. Komplikacije su tromboembolija, zračna embolija, neurološke (npr. moždani udar, konvulzije) i hematološke (hemoliza, neutropenija, trombocitopenija) poteškoće te kolestatska žutica.