Bronhiolitis
Bronhiolitis je akutna virusna infekcija donjeg dijela dišnog sustava u djece <18 mj., a manifestira se respiratornim distresom, zviždanjem i hropcima. Na dijagnozu se posumnja na osnovi anamneze, uključivši i epidemiološke podatke; primarni uzročnik respiratorni sincicijski virus se može dokazati brzim testom. Liječenje je potporno: O2 i hidracija. Prognoza je općenito izvrsna, no u nekih se bolesnika razvija apneja ili respiratorna insuficijencija.
Bronhiolitis se često pojavljuje epidemijski i to pretežno u djece <18 mj., a vršna incidencija je u djece <6 mj. Godišnja incidencija u 1. godini života iznosi oko 11 slučajeva/100 djece. Većina slučajeva se zbiva između studenog i travnja, s vršnom incidencijom u siječnju i veljači.
Etiologija i patofiziologija
Većinu slučajeva uzrokuje respiratorni sincicijski virus (RSV) i virus parainfluence 3; rjeđi uzročnici su virusi gripe A i B, parainfluence 1 i 2, metapneumovirus i adenovirusi. Rijetki uzročnici su rinovirusi, enterovirusi, virus ospica i Mycoplasma pneumoniae.
Virus se širi iz gornjeg dišnog sustava na srednje i male bronhe i bronhiole, izazivajući nekrozu epitela. Razvoj edema i eksudata dovodi do djelomične opstrukcije, koja je najizraženija u ekspiriju te dovodi do zarobljavanja zraka u alveolama. Potpuna opstrukcija i apsorpcija zarobljenog zraka dovodi do višestrukih područja atelektaze.
Simptomi i znakovi
Bolesno dijete u pravilu ima simptome infekcije gornjeg dišnog sustava uz napredujući respiratorni distres obilježen tahipnejom, uvlačenjem i suhim kašljem. Mala djeca mogu imati opetovane napade apneje, koje nakon 24 do 48 h slijede tipičniji znakovi i simptomi. Znakovi distresa su cijanoza oko usta, sve jače uvlačenje i čujno zviždanje. Vrućica je česta, ali nije uvijek prisutna. Djeca se u početku doimaju zdrava i bez distresa, usprkos tahipneji i uvlačenju, no s napredovanjem bolesti mogu postati sve letargičnija. Zbog povraćanja i smanjenog unosa hrane na usta može doći do dehidracije. Sa zamorom, disanje može postati sve pliće i neučinkovitije, dovodeći do respiratorne acidoze. Auskultacijom se čuju zvižduci, produljen ekspirij i često, sitni vlažni hropci. Mnoga djeca imaju popratnu upalu srednjeg uha.
Dijagnoza
Na dijagnozu se posumnja na osnovi anamneze, fizikalnog pregleda i pojave bolesti u sklopu epidemije. Simptomi nalik bronhiolitisu mogu nastati zbog astme, čija je pojava vjerojatnija u djeteta s >18. mj., osobito ako su zabilježeni prethodni napadi zviždanja i pozitivna obiteljska anamneza na astmu. Želučani refluks s apiracijom želučanog sadržaja također može izazvati kliničku sliku bronhiolitisa; višestruki napadi u djeteta mogu predstavljati ključ za postavljanje ove dijagnoze. Aspiracija stranog tijela ponekad izaziva zviždanje pa je treba uzeti u obzir ako su se simptomi pojavili naglo a nema znakova infekcije gornjeg dišnog sustava.
Bolesnicima u kojih se sumnja na bronhiolitis treba učiniti pulsnu oksimetriju radi procjene oksigenacije. Kod blagih slučajeva s normalnom razinom O2 nisu potrebne dodatne pretrage, no u slučajevima hipoksemije dijagnozu podupire RTG nalaz, koji tipično pokazuje prenapuhnuta pluća, potisnuti ošit i naglašeni hilarni crtež. Zbog atelektaze, kao i zbog pneumonije izazvane RSV–om a koja je relativno česta u djece s RSV bronhiolitisom, mogu postojati infiltrati. Brzi test na RSV antigen iz obriska ili ispirka nosa ima dijagnostičku vrijednost, ali nije uvijek potreban; može ga se sačuvati za bolesnike kod kojih je zbog težine bolesti potrebna hospitalizacija. Druge laboratorijske pretrage su nespecifične; oko 2/3 djece ima 10.000 do 15.000 leukocita/μL. Većina u DKS ima 50 do 75% limfocita.
Prognoza i liječenje
Prognoza je izvrsna; većina djece se oporavi za 3 do 5 dana bez posljedica, a smrtnost uz odgovarajuću zdravstvenu skrb iznosi <1%. Sumnja se kako je u djece koja su u ranom djetinjstvu imala bronhiolitis povećana incidencija astme, ali je povezanost dvojbena.
Liječenje je potporno a većina djece se može njegovati kod kuće uz hidraciju. Indikacije za hospitalizaciju su ubrzanje respiratornog distresa, loš izgled (npr. cijanoza, letargija, zamor), apneja u anamnezi i atelektaza na RTG slici. Srčane bolesti, imunodeficijencija ili bronhopulmonalna displazija predstavljaju opasnost za razvoj teškog oblika bolesti ili komplikacija pa u takve djece dolazi u obzir hospitalizacija. U hospitalizirane djece je za održanje saturacije O2 >90% obično dovoljno 30 do 40% O2 primijenjenog preko šatora ili maske. Endotrahealna intubacija je indicirana kod teške opetovane apneje, hipoksemije koja ne odgovara na O2, ili retencije CO2 ako dijete ne može izbaciti bronhalni sekret.
Hidracija se može održavati malim obrocima bistrih tekućina. Kod teže bolesne djece u početku tekućinu treba davati IV, a hidraciju treba procijeniti praćenjem diureze i specifične težine mokraće te određivanjem elektrolita u serumu.
Postoje određeni dokazi kako sistemski primijenjeni kortikosteroidi mogu djelovati povoljno kad se daju u vrlo ranom stadiju bolesti ili pacijentima čija je osnovna bolest osjetljiva na kortikosteroide (npr. bronhopulmonalna displazija, astma), no povoljan učinak u većine hospitalizirane djece nije dokazan.
S antibioticima treba pričekati, osim u slučaju razvoja sekundarne bakterijske infekcije (rijetka posljedica). Bronhodilatatori nisu uvijek učinkoviti, no u određene djece može doći do kratkotrajnog poboljšanja. To osobito vrijedi za djecu koja su prethodno u fizikalnom nalazu imala zviždanje (bronhoopstrukciju). Trajanje hospitalizacije vjerojatno nije skraćeno.
Ribavirin, antivirusni lijek koji je in vitro djelotvoran protiv RSV–a, influence i ospica vjerojatno nije klinički učinkovit pa se njegova primjena više ne preporučuje; također je potencijalno toksičan za bolničke zaposlenike. Pokušana je primjena RSV imunoglobulina ali je on vjerojatno neučinkovit.
Prevencija infekcije RSV–om pasivnom imunoprofilaksom s monoklonskim protutijelima protiv RSV–a (palivizumab) smanjuje učestalost hospitalizacija ali je skupa i indicirana ponajprije u visoko rizične djece (indikacije i doziranje vidi na str. 1600).