Apneja nedonošenosti

Apneja nedonošenosti je po definiciji stanje kad razmaci između udisaja traju >20 s ili kad postoji prestanak disanja te stanje kad razmaci između udisaja traju <20 a izražena je bradikardija (<80 udaraca/min), centralna cijanoza ili je zasićenje s O2 <85% u djece rođene s <37 tj. gestacije a bez osnovne bolesti koja uzrokuje apneju. Uzrok može biti nezrelost SŽS–a (centralni) ili opstrukcija dišnih putova. Dijagnoza se postavlja pomoću nadzora disanja na više kanala. Centralna apneja se liječi stimulansima disanja a opstruktivna apneja postavljanjem glave u odgovarajući položaj. Prognoza je izvrsna; centralna se apneja u većine novorođenčadi povlači do 37. tj.

Oko 25% nedonoščadi ima apneju nedonošenosti, koja obično započinje 2 do 3 dana nakon rođenja a samo rijetko 1. dana; apneja koja se razvija >14 dana nakon rođenja u inače zdravog djeteta predstavlja znak ozbiljne bolesti koja nije apneja nedonošenosti. Opasnost je to veća, što je manja gestacijska dob.

Etiologija i patofiziologija

Apneja nedonošenosti može biti centralna, opstruktivna ili i jedna i druga; miješani je oblik najčešći. Centralna je apneja uzrokovana nezrelošću dišnih centara u kralježničnoj moždini; do dišnih mišića dolazi nedovoljna količina živčanih impulsa iz moždine i dijete prestaje disati. Hipoksemija nakratko potiče disanje, no nakon nekoliko sekundi suprimira dišne pokrete. Opstruktivna apneja je uzrokovana prekidom protoka zraka, nastalim uslijed fleksije vrata i začepljenja mekim tkivima hipofarinksa ili začepljenjem nosa. Obje vrste apneje mogu, u slučaju da apnja traje dulje, izazvati hipoksemiju, cijanozu i bradikardiju. Među djecom koja su umrla od SIDS–a (sindrom iznenadne smrti novorođenčadi), kod 18% u anamnezi postoji nedonošenost, no čini se kako apneja nedonošenosti ne prethodi SIDS–u.

Dijagnoza

Dijagnoza same apneje se ponekad postavlja samo na osnovi promatranja, no u visoko rizične djece dijagnoza se tipično postavlja na monitoru apneje koji se nosi 5 do 7 dana. Tipični monitori sadrže prsni povez kojim se otkrivaju pokreti stijenke prsnog koša i pulsni oksimetar kojim se otkriva frekvencija srca i zasićenje O2; ako se sumnja na opstruktivnu apneju, također se mora kontrolirati prohodnost nosnih putova. Dijagnoza apneje nedonošenosti se postavlja isključivanjem. Drugi uzroci apneje u novorođenčadi su hipoglikemija, hipokalcijemija, sepsa, intrakranijalno krvarenje i gastroezofagealni refluks; a dokazuju se odgovarajućim pretragama (vidi na drugim mjestima u PRIRUČNIKU).

Visoko rizičnu djecu koja nisu apnoična, a po drugim parametrima se mogu otpustiti iz bolnice, treba nadzirati kod kuće. Roditelje treba podučiti o tome kako da postave nadzorne poveze i žice; kako da protumače značaj alarma provjeravajući boju kože djeteta i njegovo disanje, te kako da djeluju. Također ih treba podučiti da vode dnevnik o alarmima i izgledu djeteta te da stupe u kontakt sa zdravstvenim radnicima ako imaju kakvih pitanja ili ako dođe do napada apneje. Mnogi monitori pohranjuju podatke, omogućujući zdravstvenim radnicima da utvrde vrstu i učestalost zbivanja, usporede ih s prijavljenim i zabilježenim zbivanjima sa strane roditelja te da utvrde je li potrebno daljnje liječenje ili se nadzor može prekinuti.

Prognoza i liječenje

Većina nedonoščadi prestaje imati napade apneje u vrijeme kad navrše oko 37 tj. gestacije; u djece rođene s iznimno malom gestacijskom dobi (npr. 23 do 27 tj.) apneja može trajati tjednima. Smrtnost liječenih i neliječenih bolesnika je zanemariva.

Djetetovu glavu treba postaviti u središnju liniju a vrat u neutralan ili blago ispružen položaj kako bi se spriječilo opstrukciju gornjih dišnih putova. Sva nedonošena djeca, a osobito ona s apnejom nedonošenosti su u opasnosti od apneje, bradikardije i desaturacije O2 tijekom položaja u auto sjedalici, te bi ih se prije otpuštanja iz bolnice trebalo podvrći testu s auto sjedalicom.

Kada se apneja uoči, bilo promatranjem ili putem alarma monitora, djeci može biti dovoljna samo stimulacija; ako se disanje ne uspostavi, poduzima se ventilacija pomoću balona sa zaliskom ili usta na usta i nos (vidi str. 526). U kućnom okruženju, ukoliko je došlo do apneje koja je prestala nakon stimulacije, potrebno je kontaktirati liječnika; ako je osim stimulacije potreban dodatni postupak, dijete treba hospitalizirati i obraditi.

Za liječenje čestih ili teških napada s hipoksemijom, cijanozom i/ili bradikardijom indicirani su stimulatori disanja. Najbezopasniji i najčešće primjenjivani lijek je kofein. Može se primijeniti u vidu kofeinske baze (početna doza 10 mg/kg, a doza održavanja 2,5 mg/kg PO svaka 24 h) ili kofein citrata, soli kofeina koja sadrži 50% kofeina (početna doza 20 mg/kg, a doza održavanja 5 mg/kg svaka 24 h). Druge mogućnosti su IV metilksantin (aminofilin, početna doza 6 do 7 mg/kg u infuziji tijekom 20 min., a zatim doza održavanja od 1 do 3 mg/kg svakih 8 do 12 h [manja u mlađe, nedonošenije djece] ili teofilin, početna doza 4 do 5 mg/kg, a zatim doza održavanja 1 do 2 mg/kg svakih 8 do 12 h), nakon čega se doza podesi tako da koncentracija u serumu bude od 6 do 12 μg/ml, te doksapram (0,5 do 2,0 mg/kg/h u trajnoj IV infuziji). Liječenje se nastavlja sve dok novorođenče ne napuni 34 do 35 tj. gestacije i ne bude bez apneje koja zahtijeva intervencijske postupke kroz barem 5 do 7 dana. Nadzor se nastavlja sve dok novorođenče ne bude bez napada apneje koji zahtijevaju intervencijske postupke, barem 5 do 10 dana.

Ako se apneja nastavi unatoč primjeni stimulatora disanja, u novorođenčeta se može primijeniti trajni pozitivni tlak s početnim tlakom od 5 do 8 cm H2O. Kod tvrdokornih napada apneje potreban je respirator. Vrijeme otpusta iz bolnice je različito, u nekim se ustanovama dijete promatra još 7 dana nakon završetka liječenja kako bi se bilo sigurno da se apneja ili bradikardija ne vraća, dok druge ustanove otpuštaju djecu koja primaju teofilin, ako se takvo liječenje čini odgovarajućim.