Novorođenačka kolestaza
Kolestaza je neizlučivanje bilirubina, što dovodi do konjugirane hiperbilirubinemije i žutice. Uzroci su brojni, a utvrđuju se laboratorijskim pretragama, slikovnom pretragom hepatobilijarnog sustava te ponekad biopsijom i operacijom jetre. Liječenje ovisi o uzroku.
Etiologija
Kolestaza (vidi i str. 193) može nastati zbog ekstrahepatičnih ili intrahepatičnih poremećaja, premda se neka stanja preklapaju. Najčešći ekstrahepatični uzrok je bilijarna atrezija. Intrahepatični su poremećaji brojni, a zajednički se nazivaju sindromom novorođenačkog hepatitisa.
Bilijarna atrezija je opstrukcija žučnih vodova uslijed progresivne skleroze ekstrahepatičnih žučnih vodova. U većini slučajeva se bilijarna atrezija razvija nekoliko tjedana nakon rođenja, vjerojatno nakon upale i ožiljkavanja ekstrahepatičnih (i ponekad intrahepatičnih) žučnih vodova. Rijetka je u nedonoščadi ili u djece u trenutku poroda. Uzrok upalnom odgovoru nije poznat, no ukazano je na zarazne uzročnike.
Sindrom novoroðenačkog hepatitisa (gigantocelularni hepatitis) je upala jetre novorođenčeta. Ima brojne metaboličke, zarazne i genske uzroke; neki su slučajevi idiopatski. Metaboličke bolesti uključuju nedostatak α1–antitripsina, cističnu fibrozu, novorođenačke bolesti nakupljanja željeza, poremećaje dišnog lanca i oksidacije masnih kiselina. Zarazni uzroci uključuju prirođeni sifilis, zaraze echovirusom i nekim herpesvirusima (simpleks i citomegalovirusom); virusi hepatitisa su rjeđi uzrok. Također postoji niz rjeđih genskih poremećaja, poput Alagillova sindroma i progresivne obiteljske intrahepatične kolestaze.
Patofiziologija
Kod kolestaze, prvotni nedostatak je izlučivanje bilirubina, što dovodi do viška konjugiranog bilirubina u krvi i smanjenja žučnih soli u probavnom sustavu. Zbog nedostatka žuči u probavnom sustavu, postoji malapsorpcija masti i u masti topljivih vitamina (A, D, E i K) dovodeći do manjka vitamina, pothranjenosti i zastoja u rastu
Simptomi i znakovi
Kolestaza se tipično opaža u prva 2 tj. života. Djeca su žuta i često imaju tamnu mokraću (konjugirani bilirubin), akoličnu stolicu i hepatomegaliju. Ako kolestaza potraje, čest je kronični svrbež kao i simptomi i znakovi manjka vitamina topljivih u masti; napredovanje na grafikonu tjelesnog rasta može pokazivati pad. Ako osnovna bolest uzrokuje fibrozu jetre i cirozu, može se razviti portalna hipertenzija s posljedičnim ascitesom te krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava iz varikoziteta jednjaka.
Dijagnoza
Svako dijete koje nakon 2 tj. života pokazuje žuticu treba obraditi da se isključi kolestaza. Dakle, treba odrediti ukupni i direktni bilirubin te jetrene enzime i druge parametre funkcije jetre, uključujući razinu albumina, PT i PTT. Kolestaza se utvrđuje na osnovi porasta ukupnog i direktnog bilirubina; kad se jednom kolestaza potvrdi, za utvrđivanje njezine etiologije su potrebne dodatne pretrage. Obrada uključuje testove na uzročnike zaraze (npr. toksoplazmozu, rubeolu, citomegalovirus, herpes virus, mokraćne infekcije, viruse hepatitisa B i C) i metaboličku obradu uključujući pretragu mokraće na organske kiseline, seruma na aminokiseline, α1–antitripsinski fenotip, pretragu znoja na cističnu fibrozu, mokraće na reducense i pretrage na galaktozemiju. Ako je to moguće, treba također učiniti pretrage na poremećaje žučnih soli. Treba također učiniti slikovne pretrage hepatobilijarnog sustava; izlučivanje kontrasta u crijevo isključuje bilijarnu atreziju ali do izostanka izlučivanja može doći i kod bilijarne atrezije i kod teškog novorođenačkog hepatitisa. Ultrazvuk abdomena može pomoći prilikom procjene veličine jetre i prikaza žučnog mjehura i zajedničkog žučnog voda, ali su nalazi nespecifični. Kad se ne postavi nikakva dijagnoza, relativno rano se izvodi biopsija jetre. Bolesnici s bilijarnom atrezijom tipično imaju proširene portalne prostore, proliferciju žučnih vodova i obilniju fibrozu. Novorođenački hepatitis je obilježen poremećajem građe lobula uz multinuklearne orijaške stanice. Ponekad dijagnoza ostaje nejasna te je potrebna kirurška eksploracija uz intraoperativnu kolangiografiju.
Prognoza i liječenje
Bilijarna atrezija je progresivna i, ako se ne liječi, dovodi do zatajenja jetre, ciroze s portalnom hipertenzijom u dobi od nekoliko mjeseciživota te smrti do dobi od 1 god. Kolestaza uslijed sindroma novorođenačkog hepatitisa (osobito idiopatskog) se obično polako povlači, ali može doći do trajnog oštećenja jetre i smrti.
Početno je liječenje potporno i sastoji se ponajprije od prehrane, uključujući nadomještanje vitamina A, D, E i K. U djece koja se hrane mliječnim pripravcima treba primijeniti pripravak koji je bogat trigliceridima srednjeg lanca jer se u nedostatku žučnih soli bolje apsorbira. Potrebna je primjena odgovarajuće kalorijske vrijednosti; djeca mogu trebati >130 kalorija/ kg/dan. U djece kod koje je određeni stupanj protoka žuči, ursodeoksikolična kiselina u dozi od 10 do 15 mg/kg jednom/dan ili dvaput na dan može ublažiti svrbež.
Ne postoji specifično liječenje sindroma novorođenačkog hepatitisa. U djece za koju se pretpostavlja kako imaju bilijarnu atreziju potrebno je učiniti kiruršku eksploraciju sa intraoperativnim kolangiogramom. Ako se bilijarna atrezija potvrdi, treba učiniti portoenterostomiju (Kasaijev postupak). To bi bilo najbolje učiniti u prvih 1 do 2 mjeseca života. Nakon toga se prognoza znakovito pogoršava. Poslije operacije, mnogi bolesnici imaju znakovitih kroničnih poteškoća, uključujući trajnu kolestazu, recidivirajući ascendentni kolangitis te zastoj u razvoju. Čak i uz najbolje liječenje, u mnoge djece se razvija ciroza te im je potrebno presađivanje jetre.