Nekrotizirajući enterokolitis
Nekrotizirajući enterokolitis je stečena bolest, ponajprije nedonoščadi ili bolesne djece, obilježena nekrozom crijevne sluznice ili čak dubljih dijelova stijenke. Znakovi i simptomi su nepodnošenje hrane, letargija, nestalnost temperature, ileus, napuhnutost, povraćanje žuči, hematohezija, reducirajuće tvari u stolici, apneja i ponekad znakovi sepse. Dijagnoza se postavlja klinički a potvrđuje slikovnim pretragama. Liječenje je ponajprije potporno a uključuje nazogastričnu sukciju, parenteralnu primjenu tekućina, potpunu parenteralnu prehranu, antibiotike, izolaciju u slučajevima infekcije i često, kirurški zahvat.
Sedamdeset pet posto slučajeva nekrotizirajućeg enterokolitisa (NEK) se zbiva u nedonoščadi, osobito ako je prilikom poroda došlo do preranog puknuća plodovih ovoja s upalom ili asfiksijom a porod je dugo trajao. Incidencija može također biti veća u djece hranjene hipertoničnim pripravcima, nedostaščadi, djece s prirođenim cijanotičnim srčanim grješkama i one koja su bila podvrgnuta eksanguinotransfuziji.
Etiologija i patofiziologija
U djece u koje se razvija NEK, obično postoje 3 crijevna čimbenika: prethodno ishemično oštećenje, naseljavanje bakterija i intraluminalni supstrat (odnosno, enteralna prehrana).
Etiologija je nejasna. Vjeruje se kako ishemija oštećuje crijevni epitel, dovodeći do povećane propusnosti crijeva i čineći ih osjetljivima na naseljavanje bakterija. Kad se započne s hranjenjem, postoji obilje supstrata za proliferaciju bakterija u lumenu crijeva, koje mogu prodrijeti u oštećenu stijenku crijeva, stvarajući vodik. Plin se može nakupljati unutar stijenke crijeva (pneumatosis intestinalis) ili ući u portalnu venu.
Početno ishemično oštećenje može nastati uslijed vazospazma mezenteričnih arterija, koji može biti uzrokovan anoksičnim oštećenjem i potaknuti primitivni refleks ronjenja kojim se znakovito smanjuje crijevni protok krvi. Crijevna ishemija također može nastati uslijed smanjenog protoka tijekom eksanguinotransfuzije, sepse ili zbog primjene hiperosmolarnih prehrambenih pripravaka. Na sličan način, crijevnu hipoksiju/ishemiju i sklonost NEK–u može izazvati prirođena srčana grješka sa smanjenim sistemskim protokom krvi ili arterijskom desaturacijom O2. Nekroza započinje u sluznici a može napredovati zahvaćajući cijelu debljinu stijenke crijeva uzrokujući perforaciju s posljedičnim peritonitisom te često, slobodnim zrakom u peritonealnoj šupljini. Perforacija se najčešće zbiva u terminalnom ileumu; debelo crijevo i proksimalni dio tankog crijeva su rjeđe zahvaćeni. Do sepse dolazi u 1/3 djece a može doći i do smrtnog ishoda.
NEK se može pojaviti u nekoliko djece odjednom ili u vidu epidemije na novorođenačkoj JIL. Čini se kako su neke skupine slučajeva povezane sa specifičnim uzročnikom (npr. Klebsiella, Escherichia coli, koagulaza–negativni stafilokoki) ali često se specifični uzročnik ne utvrdi.
Simptomi, znakovi i dijagnoza
Djeca mogu imati ileus koji se manifestira proširenjem trbuha, bljuckanjem (nakon hranjenja) sadržaja sa žuči koje može napredovati u povraćanje žuči, te makroskopskim ili mikroskopskim nalazom krvi u stolici. Sepsa se može očitovati letargijom, nestalnošću temperature, pojačanjem napada apneje i metaboličkom acidozom.
Probir stolice enteralno hranjene djece na okultno krvarenje ili reducense može pomoći pri ranoj dijagnozi NEK–a. Rani RTG nalazi mogu biti nespecifični i pokazati samo ileus. Međutim, fiksirana, proširena crijevna vijuga koja se na ponavljanim rendgenskim slikama ne mijenja ukazuje na NEK. Rendgenski znak dijagnostičan za NEK je crijevna pneumatoza i plin u veni porte. Pneumoperitoneum ukazuje na crijevnu perforaciju i hitnu potrebu za kirurškim zahvatom.
Liječenje i prevencija
Stopa smrtnosti iznosi 20 do 40%. Vjerojatnost preživljenja povećava agresivna potpora i pažljiva procjena vremena izvođenja kirurškog zahvata.
Nekirurška potpora je dovoljna u oko 70% slučajeva. Ako se posumnja na NEK, hranjenje treba odmah prekinuti a crijevo treba dekomprimirati pomoću nazogastrične sonde dvostrukog lumena povezanu za sukcijski aparat. Za potporu cirkulaciji moraju se parenteralno dati odgovarajuće kristalne i koloidne otopine, jer opsežna upala crijeva i peritonitis mogu dovesti do znakovitog gubitka tekućine u 3. tjelesni prostor. Tijekom 14 do 21 dan, dok crijevo ne zacijeli, potrebna je potpuna parenteralna prehrana. Sa sistemskom primjenom antibiotika treba započeti odmah i to β– laktamskim antibiotikom (ampicilin, tikarcilin) i aminoglikozidom. Dodatno pokrivanje anaeroba (npr. klindamicinom, metronidazolom) također dolazi u obzir i trebalo bi ga nastaviti tijekom 10 dana (za doziranje, vidi TBL. 279–1 na str. 2314). Budući da neka izbijanja mogu biti zarazne prirode, treba razmotriti izolaciju bolesnika, osobito ako se pojavi nekoliko slučajeva u kratkom vremenskom razdoblju.
Djetetu je često potrebno procjenjivati zdravstveno stanje (npr. barem svakih 6 h) i učiniti niz rendgenskih slika abdomena, KKS, trombocite i plinove u krvi. Najčešća dugoročna komplikacija NEK–a su strikture crijeva, a pojavljuju se u 10 do 36% djece koja prežive početno zbivanje. Strikture se najčešće opažaju u debelom crijevu, osobito s lijeve strane. U takvim slučajevima je potrebna resekcija.
Kirurški je zahvat potreban u ≤1/3 djece. Apsolutne indikacije su perforacija crijeva (pneumoperitoneum), znakovi peritonitisa (nečujna peristaltika i difuzna napetost trbušnog zida, tj. defans i bolnost ili crvenilo i edem trbušnog zida) ili aspiracija gnojnog sadržaja iz trbušne šupljine. Operativni zahvat dolazi u obzir i kod djeteta s NEK–om čije se kliničko stanje i laboratorijski nalazi pogoršavaju usprkos konzervativnim mjerama. Operacijom se odstranjuje gangrenozni dio crijeva i stvaraju se stome (primarna se reanastomoza može učiniti ako preostalo crijevo ne pokazuje znakova ishemije). S povlačenjem sepse i peritonitisa, cjelovitost crijeva se može uspostaviti nakon nekoliko tjedana ili mjeseci.
U malene ili bolesne nedonoščadi, opasnost se može smanjiti odgađanjem hranjenja za nekoliko dana do tjedana te primjenom cjelovite parenteralne prehrane; tijekom nekoliko tjedana se hranjenje polako uvodi. Međutim, u nekim istraživanjima ovakav pristup nije bio koristan. Tvrdnja kako majčino mlijeko pruža zaštitu nije dokazana. Nedavni dokazi ukazuju kako pri prevenciji NEK–a može biti korisna primjena probiotika, ali su prije nego što se to može rutinski preporučiti potrebna dodatna istraživanja.