Otvoreni ductus arteriosus
Otvoreni ductus arteriosus (ODA) predstavlja postojanje fetalne veze (ductus arteriosus) između aorte i plućne arterije nakon rođenja, što dovodi do lijevo–desnog šanta. Simptomi mogu biti nenapredovanje, slabo hranjenje, tahikardija i tahipneja. Uobičajen je trajni šum na gornjem lijevom rubu sternuma, koji podsjeća na rad nekog stroja. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom. U nedonoščadi sa značajnim šantom, ali ne i u djece s ODA rođene na termin, može se pokušati primjena indometacina sa ili bez ograničenja tekućine. Ako povezanost traje, indicirana je korekcija kirurškim zahvatom ili pomoću katetera. Profilaksa endokarditisa se preporučuje prije, te 6 do 12 mj. nakon korekcije.
Sl. 287–5. Kod otvorenog ductus arteriosusa je povećan protok kroz pluća i volumeni lijeve pretklijetke i klijetke te uzlazne aorte.
Otvoreni ductus arteriosus (ODA) čini 5 do 10% prirođenih srčanih grešaka; muško:ženski omjer iznosi 1:3. ODA je vrlo čest u nedonoščadi (u 45% djece porođajne težine <1750 g; u oko 80% djece porođajne težine <1200 g). Značajan ODA uzrokuje popuštanje srca u 15% nedonoščadi porođajne težine <1750 g i u 40 do 50% djece porođajne težine <1500 g.
Ductus arteriosus (Botalli, op. prev.) je normalna veza između plućne arterije i aorte; on je nužan za pravilnu fetalnu cirkulaciju. U trenutku rođenja, porast PaO2 i pad koncentracije prostaglandina uzrokuje zatvaranje ductus arteriosusa, u pravilu unutar prvih 10 do 15 dana života. Ako ne dođe do tog normalnog zbivanja, dolazi do ODA (vidi SL. 287–5).
Fiziološke posljedice ovise o veličini duktusa. Mali duktus rijetko izaziva simptome. Široki (i kratki) duktus dovodi do velikog lijevo–desnog šanta. S vremenom, veliki šant dovodi do plućne hipertenzije i povišenja otpora u plućnim žilama, te konačno do Eisenmengerova sindroma (vidi str. 2420).
Simptomi i znakovi
Klinička slika ovisi o veličini duktusa i gestacijskoj dobi prilikom rođenja. Dojenčad i djeca s malim ODA obično nemaju simptoma; djeca s velikim ODA pokazuju znakove popuštanja srca (npr. nenapredovanje, slabo hranjenje, tahipneju, dispneju pri hranjenju, tahikardiju). Nedonoščad može pokazivati respiratorni distres, apneju ili druge ozbiljne komplikacije (npr. nekrotizirajući enterokolitis). Znakovi popuštanja srca se u nedonošene djece pojavljuju ranije nego u donošene, i mogu biti teži.
Većina djece s malim ODA ima normalne srčane tonove i periferni puls. Trajni šum nalik na stroj najbolje se čuje na gornjem lijevom rubu sternuma.
Terminska djeca sa značajnim ODA šantom imaju dobro punjen puls sa širokim pulsnim tlakom. Karakterističan je trajni strojni šum jačine od 1 do 3/6. Ako se razvije popuštanje srca može se čuti galopni ritam.
Nedonošena djeca za značajnim šantom ima punjene pulseve i hiperdinamički prekordij. Šum se čuje u pulmonalnom području; on može biti trajan, sistolički s kratkom dijastoličkom sastavnicom ili samo sistolički. Neka djeca nemaju šuma na srcu.
Dijagnoza
Na dijagnozu ukazuje klinički pregled, odgovarajući RTG nalaz i EKG a potvrđuje se dvodimenzionalnom ehokardiografijom i određivanjem protoka u boji te Dopplerom.
Ako je ODA malen, rendgenska slika i EKG su tipično normalnog nalaza. Ako je šant znakovit, rendgenska snimka pokazuje upadljivu lijevu pretklijetku, lijevu klijetku i uzlaznu aortu te naglašen žilni plućni crtež; EKG može pokazivati hipertrofiju lijeve klijetke. Kateterizacija srca obično nije potrebna.
TABLICA 287–4
NAPUTAK ZA DOZIRANJE INDOMETACINA (mg/kg)
DOB KOD 1. DOZE | DOZA 1 | DOZA 2 | DOZA 3 |
<48 h | 0,2 | 0,1 | 0,1 |
2–7 dana | 0,2 | 0,2 | 0,2 |
>7 dana | 0,2 | 0,25 | 0,25 |
Liječenje
U nedonoščadi s ugroženim disanjem, ODA se ponekad može zatvoriti pomoću inhibitora sinteze prostaglandina (npr. indometacina [doziranje vidi u TBL. 287–4] IV svakih 12 h do 3 doze; ili ibuprofena u dozi od 10 mg/kg PO nakon čega slijede 2 doze od 5 mg/ kg u razmaku od 24 h) sa ili bez ograničenja tekućine. Ako je ovo liječenje neučinkovito, indicirano je kirurško podvezivanje.
U terminske djece indometacin obično nije učinkovit. Kod velikog ODA, tipično se u dobi od 6 mj. do 3 god. izvodi kirurško podvezivanje. Ako se razvije popuštanje srca, kirurški se zahvat može učiniti ranije, nakon primjene lijekova protiv popuštanja srca. Konzervativne mogućnosti zatvaranja ODA uključuju uvođenje različitih okluzijskih naprava (perkutana okluzija spiralom, Amplatzer okluder, Rashkindov kišobran). Ovi postupci su postali liječenjem izbora u djece >1 god. Ishodi zatvaranja ODA su izvrsni.
Prije i od 6 do 12 mj. nakon kirurškog ili kateterskog zatvaranja ODA, svi bolesnici trebaju profilaksu protiv endokarditisa (vidi TBL. 77–4 na str. 730) prije zubarskih i kirurških zahvata. Bolesnici s ostatnim šantom trebaju profilaksu doživotno.