Nedonošeno novorođenče

Nedonošče je ono dijete koje je rođeno prije 37. tj. gestacije.

Trudnoća iznesena do termina traje 40 tj. U djece rođene prije 37. tj. incidencija komplikacija i smrtnosti je povećana otprilike srazmjerno stupnju nedonošenosti. Prijevremeni porod je jedan od glavnih uzroka novorođenačkog pobola i smrtnosti.

Ranije se svako dijete teško <2,5 kg nazivalo nedonoščetom. Ova definicija je neprimjerena jer su mnoga djeca teška <2,5 kg zrela ili prenešena, ali malena za gestacijsku dob; ona izgledaju drugačije i imaju drugačije zdravstvene tegobe. Djeca s porođajnom težinom <2,5 se smatraju djecom niske porođajne težine a ona s porođajnom težinom <1,5 kg djecom vrlo niske porođajne težine.

Etiologija

Uzrok prijevremenog nastupa trudova i poroda; bilo da im prethodi pucanje plodovih ovoja ili ne, obično nije poznat. Međutim, majčina anamneza često pokazuje loše socijalno ekonomsko stanje; neodgovarajuću prenatalnu skrb, slabu uhranjenost; nisko obrazovanje; neudatost; prethodni prijevremeni porod i neliječnu bolest ili infekciju (npr. bakterijsku vaginozu). Ostali čimbenici rizika uključuju abrupciju posteljice i preeklampsiju.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Nalazi prilikom tjelesnog pregleda ovise o gestacijskoj dobi (vidi SL. 266–1 na str. 2221). Gestacijska se dob procjenjuje i prenatalno učinjenom ultrazvučnom pretragom, ako je ona učinjena.

Nedonošče je maleno, obično teži <2,5 kg ii ma tanku, sjajnu, ružičastu kožu kroz koju se lako opažaju podležeće vene. Potkožnog masnog tkiva, kose i hrskavičnog tkiva uški ima malo. Spontana pokretljivost i tonus su smanjeni, a udovi nisu u flektiranom položaju, tipičnom za terminsku djecu. U muških, skrotum može pokazivati malo brazdi a testisi mogu biti nespušteni. U ženskih, labia majora ne prekrivaju još labija minora. Refleksi se razvijaju u različito vrijeme tijekom gestacije. Moroov refleks započinje sa 28 do 32 tj. gestacije i do 37 tj. je dobro razvijen. Palmarni refleks započinje sa 28 tj. i dobro je razvijen do 32. tj. Refleks držanja vrata započinje s 35 tj. a najupadljiviji je 1 mj. nakon termina.

Komplikacije

Većina komplikacija je povezana s poremećenom funkcijom nezrelih organskih sustava.

Pluća: Stvaranje surfaktanta često nije odgovarajuće da bi spriječilo kolaps alveola i atelektazu, koji dovode do sindroma respiratornog distresa (vidi str. 2303).

SŽS: Djeca rođena prije 34 tj. gestacije nemaju dogovarajuće usklađene reflekse sisanja i gutanja te ih treba hraniti intravenski ili putem sonde. Nezrelost centra za disanje u mozgu dovodi do napada apneje (centralna apneja—vidi str. 2297). Do apneje također može doći i samo uslijed opstrukcije hipofarinksa (opstruktivna apneja). Može se pojaviti apneja uzrokovana s oba ova uzroka (miješana apneja).

Periventrikularni germinativni matriks (sloj embrionalnih stanica u lateralnoj stijenci lateralnih moždanih komora koji postoji samo u fetusa) je sklon krvarenju koje se može proširiti u moždane komore (intraventrikularno krvarenje). Iz još nepotpuno razjašnjenih razloga, također se može razviti infarkcija periventrikularne bijele tvari (periventrikularna leukomalacija). Infarkciji mozga ili moždanom krvarenju mogu doprinijeti hipotenzija, neodgovarajuća ili nestalna perfuzija mozga i skokovi krvnog tlaka (koji nastaju prilikom brze primjene tekućina ili koloidnih otopina)..

Infekcija: Vjerojatnost razvoja sepse (vidi str. 2333) ili meningitisa (vidi str.2330) je oko 4 puta veća. Vjerojatnost je povećana zbog trajnih intravaskularnih katetera i endotrahelanih tubusa, područja oštećenja kože i znakovito sniženih razina imunoglobulina u serumu (vidi str. 2256).

Regulacija temperature: Nedonoščad ima izrazito veliki omjer površine tijela i tjelesne težine. Zbog toga, pri izlaganju temperaturama nižim od neutralnog toplinskog okoliša (vidi i Hipotermija na str. 2265), brzo gube toplinu te imaju tegoba pri održavanju temperatuire tijela.

Probavni sustav: Mali želudac te nezreli refleksi sisanja i gutanja ometaju hranjenje na usta ili putem NGT te predstavljaju opasnost od aspiracije. Češće se razvija nekrotizirajući enterokolitis (vidi str. 2286).

Bubrezi: Bubrežna je funkcija ograničena, tako da je sposobnost koncentracije i razrjeđenja mokraće smanjena. Nesposobnost bubrega da izlučuje nehlapljive kiseline, koje se gomilaju prilikom prehrane pripravcima mlijeka s visokim udjelom bjelančevina i uslijed rasta kostiju, može izazvati kasnu metaboličku acidozu i zastoj u rastu. Na i HCO₃ se gube mokraćom.

Metabolički problemi: O hipoglikemiji (vidi str. 2281) i hiperglikemiji (vidi str. 2280) se raspravlja u Pog. 274.

Hiperbilirubinemija (vidi i str. 2275) se pojavljuje češće a čak i uz tako niske razine bilirubina u serumu kao što je 10 mg/dl (170 μmol/L) u malene, bolesne nedonoščadi može se razviti kernikterus. Veće razine bilirubina možda su dijelom uzrokovane neodgovarajuće razvijenim mehanizmima izlučivanja u jetri, uključujući poremećaje pruzimanja bilirubina iz seruma, njegovu konjugaciju u bilirubin glukuronid u jetri i izlučivanje u žučne vodove. Smanjena pokretljivost crijeva omogućuje da se više bilirubin diglukuronida dekonjugira u lumenu crijeva pomoću crijevnog enzima β– glukuronidaze, omogućujući tako povećanu reapsorpciju nekonjugiranog bilirubina (enterohepatička cirkulacija bilirubina). Na suprotan način, rano hranjenje povećava pokretljivost crijeva i smanjuju reapsorpciju bilirubina te tako znakovito smanjuje incidenciju i težinu fiziološke žutice. Rijetko, odgođeno podvezivanje pupkovine povećava opasnost od znakovite hiperbilirubinemije omogućujući transfuziju velike mase eritrocita, povećavajući tako njihovo raspadanje i stvaranje bilirubina.

Prognoza i liječenje

Prognoza ovisi o postojanju i težini komplikacija, no stopa preživljenja se uvelike popravlja s povećanjem gestacijske dobi i porođajne težine. Stopa preživljenja djece s porođajnom težinom između 1250 g i 1500 g iznosi 95%.

Specifični poremećaji se liječe na način koji je opisan na drugim mjestima u PRIRUČNIKU. Opća potporna skrb se pruža najbolje u novorođenačkim jedinicama intenzivne skrbi, ili na posebnim odjelima za novorođenčad te uključuje brigu o toplinskom okruženju, uz pomoć servo–nadziranih inkubatora; pranju ruku prije i nakon dodira s bolesnikom pridaje se stroga pažnja. Djeca se trajno nadziru na pojavu apneje, bradikardije i hipoksemije sve do 34 ¹/₂ ili 35 tj. gestacije.

Roditelje treba poticati da posjećuju dijete i bave se njime koliko je god to moguće, uz ograničenja koja nameće djetetovo zdravstveno stanje.

Hranjenje: Hranjenje treba biti nazogastričnim putem, sve dok se sa oko 34 tj. gestacije ne uspostavi usklađenje sisanja, gutanja i disanja, kada se jako ohrabruje dojenje. Većina nedonoščadi podnosi majčino mlijeko, koje pruža imunološke i prehrambene čimbenike kojih u pripravcima na osnovi kravljeg mlijeka nema. Međutim, majčino mlijeko ne sadrži dovoljno Ca, fosfora i bjelančevina za djecu vrlo niske porođajne težine (odnosno <1500 g), kod koje ga treba miješati s pripravkom za pojačavanje. Druga je mogućnost prehrana posebnim pripravcima za nedonoščad koji sadrže 20 do 24 kcal/30 ml (2,8 do 3,3 J/ml).

U prvih 1 ili 2 dana, ako se djetetu na usta ili putem NGT ne može dati odgovarajuća količina tekućine i kalorija, primjenjuje se iv. 10 %–tna otopina glukoze uz održavanje elektrolita, kako bi se spriječilo dehidraciju i pothranjivanje. Trajna prehrana majčinim mlijekom ili mliječnim pripravkom putem NGT ili nazojejunalne sonde može na odgovarajući način održati kalorijski unos u male, bolesne nedonoščadi, osobito one ssa sindromom respiratornog distresa ili opetaovanim napadima apneje. Hranjenje se započinje malim količinama (npr. 1 do 2 ml svakih 3 do 6 h) kako bi se potaknulo probavni sustav. Ako se to dobro podnese, količina i koncentracija obroka se tijekom 7 do 10 dana postupno povećava. U vrlo male ili vrlo teško bolesne djece može biti potrebna potpuna parenteralna prehrana putem perifernog i.v. ili perkutano ili kirurški postavljenog centralnog katetera, sve dok se potpuno enteralna prehrana ne bude mogla podnijeti.

Prevencija

Opasnost od prijevremenog poroda se može smanjiti tako da se svim ženama, osobito onima u visokorizičnim skupinama omogući rana i odgovarajuća perinatalna skrb, uključujući i savjetovanje o važnosti izbjegavanja alkohola, duhana i nezakonitih droga. O primjeni tokolitika za zaustavljanje prijevremenih trudova i produljenje vremena za prenatalnu primjenu kortikosteroida za ubrzanje sazrijevanja pluća se raspravlja u Pog. 264 (vidi str. 2205).