Reyeov sindrom

Reyeov sindrom je rijedak oblik akutne encefalopatije i masne infiltracije jetre, koji nastaje nakon nekih akutnih virusnih infekcija, osobito kad su za liječenje primijenjeni salicilati. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je potporno.

Uzrok Reyeova sindroma je nepoznat, no čini se da mnogi slučajevi nastaju nakon infekcije virusima gripe A i B i virusom varicele. Primjena salicilata tijekom bolesti povećava opasnost za 35 puta. Ovo saznanje je dovelo do značajnog smanjenja primjene salicilata u SAD–u od sredine 1980–tih godina (osim kada su oni specifično indicirani kao kod juvenilnog RA i Kawasakijeve bolesti) te odgovarajućeg pada incidencije Reyeova sindroma od nekoliko stotina slučajeva godišnje na <20. Sindrom se pojavljuje gotovo isključivo u djece <18 god. U SAD–u se većina slučajeva pojavljuje u kasnu jesen i zimu.

Bolest pogađa funkciju mitohondrija, remeteći metabolizma masnih kiselina i karnitina. Patofiziologija je slična nizu nasljednih metaboličkih bolesti.

Simptomi i znakovi

Bolest se po izraženosti uvelike razlikuje, ali je karakteristično bifazična. Nakon početnih virusnih simptoma (infekcije gornjeg dišnog sustava ili ponekad kozica) slijedi za 5 do 7 dana pogubna mučnina i povraćanje te iznenadna promjena mentalnog stanja. Promjene mentalnog stanja mogu biti u rasponu od blage amnezije i letargije do izmjenjućih napada dezorijentacije i uzbuđenosti, što može naglo napredovati do sve dubljih stadija kome očitih po sve izraženijoj nereaktivnosti, dekortikaciji i decerebriranom stavu tijela, konvulzijama, mlohavosti, fiksiranim proširenim zjenicama i respiratornom arestu. Obično nema žarišnih neuroloških ispada. U oko 40% slučajeva postoji hepatomegalija, no žutice nema.

Komplikacije obuhvaćaju poremećaje elektrolita i tekućine, povećani intrakranijalni tlak, dijabetes insipidus, sindrom neodgovarajućeg izlučivanja ADH, hipotenziju, aritmije, sklonost krvarenju (osobito probavnom), pankreatitis, respiratornu insuficijenciju, hiperamonijemiju, aspiracijsku pneumoniju i lošu regulaciju tjelesne temperature.

Dijagnoza

Na Reyeov sindrom se treba posumnjati u svakog djeteta koje pokazuje nagli nastup enecefalopatije (bez podataka o izloženosti teškim metalima ili tokisnima) i pogubno povraćanje povezano s disfunkcijom jetre. Konačnu dijagnozu pruža biopsija jetre, koja pokazuje mikrovezikularnu masnu promjenu a osobito je korisna u sporadičnim slučajevima u djece <2 god. Dijagnoza se također može postaviti kad su tipični klinički znakovi i anamneza povezani sa sljedećim laboratorijskim nalazima: povišenjem jetrenih transaminaza (AST, ALT >3 puta normalne vrijednosti), normalnim bilirubinom, povišenom razinom amonijaka u krvi i produljenim protrombinskim vremenom. Pretraga likvora obično pokazuje povećanje njezinog tlaka, <8 do 10 leukocita/μl i normalne razine bjelančevina; može biti povišena razina glutamina. Hipoglikemija i hipoglikorahija se pojavljuju u 15% slučajeva, osobito u djece <4 god.; njih treba obraditi na metaboličku bolest. Stanje se stupnjuje od I do V, ovisno o izraženosti.

Znakovi poremećenog metabolizma uključuju povišenje razina aminokiselina u serumu, poremećaje acido–bazne ravnoteže (obično uz hiperventilaciju, miješanu dišnu alkalozu–metaboličku acidozu), osmolarne promjene, hipernatrijemiju, hipokalijemiju i hipofosfatemiju.

Diferencijalna dijagnoza uključuje ostale uzroke kome i disfunkcije jetre, poput sepse ili hipertermije (osobito u dojenčadi); potencijalno izlječive urođene abnormalnosti sinteze ureje (npr. nedostatak ornitin transkarbamilaze) ili oksidacije masnih kiselina (npr. sistemni nedostatak karnitina, nedostatak acil–CoA dehidrogenaze srednjeg lanca); trovanje fosforom ili ugljičnim tetrakloridom; akutnu encefalopatiju uzrokovanu salicilizmom ili drugim lijekovima (npr. valproičnom kiselinom) ili otrovima; virusni encefalitis ili meningoencefalitis i akutni hepatitis. Bolesti poput idiopatske steatoze trudnoće i jetrene toksičnosti tetraciklina mogu imati slične svjetlosno–mikroskopske nalaze.

Prognoza

Ishod je povezan s trajanjem moždane disfunkcije, izraženošću i brzinom progresije kome, izraženošću povišenog intrakranijalnog tlaka i stupnju povišenja amonijaka u krvi. Progresija od stadija I u višlje stadije je vjerojatna kada je početna razina amonijaka u krvi >100 μg/dl (>60 μmol/L) a PT za ≥3 s. dulje od kontrolnog. U smrtonosnim slučajevima prosječno vrijeme od hospitalizacije do smrti iznosi 4 dana. Smrtnost iznosi u prosjeku 21% no raspon je od <2% u bolesnika sa stadijem I do >80% u bolesnika sa stadijem IV ili V. Prognoza za preživjele je obično dobra, a recidivi su rijetki. Međutim, u onih koji su tijekom bolesti razvili konvulzije ili decerebrirani položaj tijela incidencija neuroloških posljedica (umna zaostalost, konvulzijski poremećaji, paralize moždanih živaca, motorna disfunkcija) iznosi do 30%.

Liječenje

Liječenje je potporno, uz pridavanje osobite pažnje nadzoru intrakranijalnog tlaka i glukoze u krvi, jer je potrošnja glikogena česta. Liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka uključuje intubaciju, hiperventilaciju, ograničenje unosa tekućine na 1500 ml/m²/dan, podizanje uzglavlja kreveta i osmotske diuretike. Često se primjenjuje infuzija 10 ili 15%–tne glukoze za održanje euglikemije. Kod koagulopatije može biti potrebna svježa smrznuta plazma ili vitamin K. Ostali se oblici liječenja (npr. eksanguinotransfuzija, hemodijaliza i izazivanje duboke kome pomoću barbiturata) nisu pokazali učinkovitima, ali se ponekad primjenjuju.