Nenapredovanje
Nenapredovanje je posrijedi ako je težina stalno ispod 3. do 5. percentile za dob, ako se težina progresivno smanjuje ispod 3. do 5. percentile ili kad dođe do smanjenja krivulje rasta za 2 glavna mjerila rasta u kratkom vremenskom razdoblju. Uzrok može biti utvrđena zdravstvena tegoba ili nenapredovanje može biti uzrokovano čimbenicima okoliša. U oba se slučaja radi o neodgovarajućoj prehrani. Liječenje je usmjereno na uspostavljanje odgovarajuće prehrane.
Etiologija i patofiziologija
Fiziološka osnova nenapredovanja (engl. failure to thrive = FTT) bilo koje etiologije je neodgovarajuća prehrana.
Organsko nenapredovanje: Zaostajanje u rastu je uzrokovano akutnim ili kroničnim poremećajem koji ometa unos hranjivih tvari, apsorpciju, metabolizam ili izlučivanje ili koji povećava potrebu za energijom (vidi TBL. 286–1). Uzrok može biti bolest bilo kojeg organskog sustava.
Neorgansko nenapredovanje: Do 80% djece sa zastojem u rastu nema očiti organski poremećaj koji priječi rast; do zastoja u rastu dolazi zbog zanemarivanja (npr. nedovoljnog hranjenja) ili uskraćivanja poticaja.
Nedovoljno hranjenje može biti uzrokovano siromaštvom, slabim razumijevanjem načina hranjenja, na neodgovarajući način pripremljenih pripravaka (npr. pretjeranim razrjeđivanjem mliječnog pripravka zbog štednje uslijed financijskih poteškoća) ili neodgovarajućim dojenjem (npr. stoga jer je majka pod stresom, iscrpljena ili slabo uhranjena).
Neorgansko nenapredovanje je često skup poremećenih međudjelovanja između djeteta i njegovatelja. U nekim slučajevima se psihološka osnova neorganskog nenapredovanja čini sličnom “hospitalizmu”, sindromu koji je opažen u dojenčadi s depresijom uslijed uskraćivanja poticaja. Nepoticano dijete postaje deprimirano, apatično i napokon, anoreksično. Poticaji mogu izostati zbog depresije ili apatije njegovatelja ili neodgovarajućeg roditeljskog umijeća, straha o neispunjavanju njegovateljske uloge, neprijateljstva prema djetetu ili odgovora na prave vanjske stresove (npr. zahtjevi djeteta u velikim ili nesređenim obiteljima, nesređeni brak, značajni gubitak, financijske poteškoće).
TABLICA 286–1
NEKI UZROCI ORGANSKOG NENAPREDOVANJA
NAČIN NASTANKA | POREMEĆAJ |
Smanjeni unos hranjivih tvari | Rascjep usnice ili nepca Bolest SŽS–a Gastroezofagealni refluks Stenoza pilorusa Podrigivanje |
Malapsorpcija | Celijakija Cistična fibroza Nedostatak disaharidaze (npr. laktaze) |
Poremećaj metabolizma | Nepodnošenje fruktoze Prirođene greške metabolizma Nedostatak galaktoza–1–fosfat uridil transferaze (“klasična” galaktozemija) |
Pojačano izlučivanje | Diabetes mellitus Proteinurija |
Povećane potrebe za energijom | Bronhopulmonalna displazija Cistična fibroza Zatajenje srca Hipertireoza |
Loša njega nije u potpunosti odgovorna za sve slučajeve neorganskog nenapredovanja. Temperament djeteta, njegove mogućnosti i odgovori pomažu u oblikovanju ponašanja njegovatelja. Česti scenariji uključuju neslaganje između roditelja i djeteta, kod kojega zahtjevi djeteta, premda nisu patološki, ne mogu biti na odgovarajući način ispunjeni od strane roditelja, koji međutim mogu uspjeti kod djeteta koje ima drugačije potrebe ili čak kod istog djeteta u drugačijim okolnostima.
Miješano nenapredovanje: Kod miješanog nenapredovanja se organski i neorganski uzroci preklapaju; oni s organskim poremećajima također imaju poremećen okoliš ili disfunkcionalne odnose s roditeljima. Na sličan način, oni s teškom pothranjenošću uslijed neorganskog nenapredovanja mogu razviti organske zdravstvene tegobe.
Dijagnoza
Djeca organsko nenapredovanje mogu iskazati u bilo kojoj dobi, ovisno o osnovnoj bolesti. Većina djece s neorganskim nenapredovanjem pokazuje zastoj u rastu prije 1 god. života, a mnogi u dobi od 6 mj. Dob se treba usporediti s težinom, visinom i veličinom glave. Sve dok nedonoščad ne napuni 2 god. života, dob se treba korigirati s gestacijom.
Težina je najosjetljiviji pokazatelj uhranjenosti. Smanjen linearni rast obično ukazuje na težu, dugotrajniju pothranjenost. Budući da je u bjelančevinsko–energetskoj pothranjenosti mozak najviše pošteđen (vidi str. 15), usporeno povećanje opsega glave se zbiva kasnije i ukazuje na vrlo tešku ili dugotrajnu pothranjenost.
Obično se, kad se opazi zastoj u rastu, uzima anamneza (uključujući prehrambenu anamnezu—vidi TBL. 286–2), pruža savjet o prehrani i često nadzire težina djeteta. Dijete koje ne dobiva na težini na zadovoljavajući način usprkos ambulantnoj obradi i poduzetim mjerama, se obično zaprima u bolnicu kako bi se moglo obaviti promatranje i brze dijagnostičke pretrage. Bez anamnestičkih ili tjelesnih dokaza o specifičnoj osnovnoj etiologiji zastoja u rastu, nema kliničke osobine niti pretrage kojom se pouzdano može razlikovati organsko od neorganskog nenapredovanja. Budući da se dijagnoza neorganskog nenapredovanja ne postavlja isključivanjem, liječnik treba istodobno tražiti osnovnu poteškoću i osobna i obiteljska obilježja, te obilježja odnosa dijete–obitelj koja podržavaju psihosocijalnu etiologiju. Optimalno je obrada multidisciplinarna, uključujući liječnika, medicinsku sestru, socijalnog radnika, nutricionista, stručnjaka za razvoj djece te, često, psihijatra ili psihologa. Treba promatrati djetetove prehrambene navike uz zdravstvene radnike i roditelje, bez obzira na to da li ambulantno ili u bolnici.
TABLICA 286–2
BITNI ANAMNESTIČKI PODACI KOD NENAPREDOVANJA
PODATAK | KOMENTAR |
Karta rasta | Mjere, uključujući one prilikom rođenja bi trebalo pregledati kako bi se utvrdilo način brzine rasta. Zbog širokog normalnog raspona, dijagnoza nenapredovanja se ne bi smjela zasnivati na jednom mjerenju, osim kad je pothranjenost očita |
Anamneza o prehrani (3 dana) | Anamneza o prehrani bi trebala biti podrobna, uključujući raspored obroka i načine pripreme mliječnog pripravka ili odgovarajuće količine mlijeka pri dojenju. Čim je to moguće, roditelje bi trebalo promatrati kako hrane dijete kako bi se procijenio njihov način i snaga sisanja djeteta. Dijete koje se lako umara može u osnovi imati nepodnošenje napora. Jako podrigivanje ili brzo ljuljanje tijekom hranjenja može dovesti do obilne regurgitacije i povraćanja. Nezainteresirani roditelj može biti depresivan ili apatičan, što ukazuje na psihosocijalno okruženje u kojem nedostaje poticaja i međudjelovanja s dojenčetom |
Procjena djetetove mokraće/stolice | Abnormalno gubljenje putem mokraće, stolice ili povraćanja se ispituje kako bi se otkrila osnovna bubrežna bolest, sindrom malapsorpcije, stenoza pilorusa ili gastroezofagealni refluks |
Anamneza, porođajna anamneza | Zabrinjavajući je bilo koji dokaz: intrauterinog zastoja u rastu ili nedonošenosti s odgođenim rastom koji nije nadoknađen; neobično dugotrajne ili kronične infekcije (npr. TBC, parazitoze, HIV); neurološke, srčane, plućne ili bubrežne bolesti; hospitalizacije i moguće nepodnošenje hrane |
Obiteljska anamneza | Uključeni su podaci o obrascima rasta u obitelji, osobito u roditelja i braće/ sestara; o pojavi bolesti za koju je poznato da utječe na rast (npr. cistična fibroza) i o nedavnoj tjelesnoj ili psihičkoj bolesti roditelja koja dovodi do nemogućnosti pružanja ustrajnog poticaja i njege |
Socijalna anamneza | Treba obratiti pažnju na članove obitelji, socijalno–ekonomsko stanje, želju za tom trudnoćom i prihvaćenost djeteta, te stresove (npr. promjenu radnog mjesta, selidbu obitelji, odvajanje, razvod, smrt ili druge gubitke) |
Od osnovne je važnosti uključivanje roditelja u promatranje. To pomaže pri izgradnji njihovog samopouzdanja i pri okrivljavanju onih koji se možda već osjećaju frustriranima ili krivima zbog opažene nesposobnosti da njeguju vlastito dijete. Obitelj bi trebalo ohrabrivati da posjećuju dijete što je češće i što je dulje moguće. Zaposlenici bi im trebali pružiti dobrodošlicu, podupirati njihove pokušaje hranjenja djeteta i pružiti igračke i zamisli koje potiču igru između roditelja i djeteta, kao i druga međudjelovanja. Zaposlenici bi trebali izbjegavati bilo kakve komentare glede nesposobnosti roditelja, neodgovornosti i drugih grješaka kao uzroka nenapredovanja. Međutim, mora se procijeniti sposobnost i osjećaj odgovornosti roditelja. Sumnja na zanemarivanje ili zlostavljanje se mora prijaviti socijalnoj službi, no u mnogim slučajevima je bolje upućivanje preventivnim službama usmjerenim na zadovoljavanje potreba obitelji u potpori i podučavanju (npr. dodatne markice za hranu, dostupnija skrb za dijete, podučavanje roditelja).
Za vrijeme hospitalizacije pažljivo se promatra interakcija djeteta s osobama koje ga okružuju, te se bilježe znakovi aktivnosti kojima se dijete samo stimulira (npr. ljuljanje, udaranje glavom). Neka djeca s neorganskim nenapredovanjem su opisana kao hiperaktivna i oprezna u bliskom dodiru s osobama, a sklonija kontaktu s neživim stvarima, ako uopće moraju ostvariti neku interakciju. Premda neorgansko nenapredovanje više ukazuje na zanemarivanje nego na zlostavljanje, dijete treba pažljivo pregledati na znakove zlostavljanja (vidi str. 2507). Treba poduzeti probir razine razvoja, nakon čega slijedi profinjenija obrada.
Pretrage: Opsežne laboratorijske pretrage obično ne daju rezultata. Ako podrobna anamneza ili tjelesni pregled ne ukazuju na posebni razlog, većina stručnjaka preporučuje ograničavanje probira na KKS i SKS, SE, ureju i kreatinin u serumu, pretragu mokraće (uključujući sposobnost koncentracije i zakiseljenja), urinokulturu i pretragu stolice na pH, reducense, miris, boju, konzistenciju i sadržaj masti. Ovisno o prevalenciji specifičnih bolesti u zajednici, može biti potrebna pretraga na olovo u krvi, HIV ili TBC.
Ostale pretrage koje su nekad odgovarajuće uključuju koncentracije elektrolita, ako dijete u anamnezi ima obilnije povraćanje ili proljev; razinu tiroksina ako je rast u visinu jače poremećen od prirasta težine; te pretragu znoja ako dijete u anamnezi ima opetovane bolesti gornjeg ili donjeg dijela dišnog sustava, slani okus prilikom ljubljenja, naglašeni apetit, obilne stolice neugodna mirisa, hepatomegaliju ili cističnu fibrozu u obiteljskoj anamnezi. Potraga za zaraznim bolestima treba biti ograničena na djecu sa znakovima građevne ili funkcionalne patologije (npr. stenozom pilorusa, gastroezofagealnim refluksom).
Prognoza
Prognoza kod organskog nenapredovanja ovisi o uzroku. Kod neorganskog nenapredovanja, 50 do 75% djece u dobi >1 god. doseže ustaljenu težinu >3. percentile. Spoznajne funkcije, osobito umijeće govora, ostaje ispod normalne razine u oko 1/3; djeca s pojavom nenapredovanja prije 1. god. života su u povećanoj opasnosti, a ona kod koje je dijagnoza postavljena u dobi <6 mj.—kad je brzina postnatalnog rasta mozga najveća— su u najvećoj opasnosti. Opće razvojne poteškoće, utvrđene od strane učitelja ili stručnjaka za mentalno zdravlje se zbivaju u oko 50%. Poteškoće koje su specifično povezane s hranjenjem (npr. izbirljivost, sporost) ili izlučivanjem mokraće i stolice se zbivaju u sličnom postotku djece, obično one s poremećajima ponašanja ili osobnosti.
Liječenje
Cilj liječenja je omogućiti odgovarajuće zdravstvene uvjete i osigurati okružuje koje će potaknuti zadovoljavajući rast. Obično je potrebna hranjiva prehrana koja sadrži odgovarajući broj kalorija za nadoknađivanje rasta (oko 150% normalne potrebe za kalorijama) i individualizirana zdravstvena i socijalna potpora. Sposobnost dobivanja na težini u bolnici se uvijek ne razlikuje između djece s neorganskim i organskim nenapredovanjem; sva djeca rastu uz zadovoljavajuću prehranu. Međutim, neka djeca s neorganskim nenapredovanjem u bolnici gube na težini, što naglašava složenost ovog stanja.
U djece s organskim ili miješanim nenapredovanjem, osnovnu bolest treba brzo liječiti. U djece s očitim neorganskim ili miješanim nenapredovanjem, postupak uključuje pružanje poduke i emocionalne potpore za ispravljanje teškoća povezanih s ometanjem odnosa roditelj–dijete. Budući da je često potrebna dugotrajna socijalna potpora ili psihijatrijsko liječenje, tim za procjenu može biti u stanju procijeniti tek potrebe obitelji, pružiti poduku o hranjenju i potporu te uputiti na odgovarajuće društvene ustanove. Roditelji bi trebali shvatiti svrhu upućivanja te, ako takva mogućnost postoji, sudjelovati u donošenju odluka o tome koje će to ustanove biti. Ako je dijete hospitalizirano u tercijarnoj zdravstvenoj ustanovi, treba se savjetovati s odgovornim liječnikom o lokalnim ustanovama i na razini procjene koja je u zajednici dostupna.
Najbolje je prije otpusta održati sastanak na kojem se nalazi osoblje bolnice, predstavnici društvenih ustanova koji će kasnije biti uključeni u praćenje te liječnik primarne zdravstvene zaštite. Moraju se točno definirati područja odgovornosti i pouzdanosti, po mogućnosti pismenim putem, te se moraju podijeliti svim uključenim stranama. Roditelje treba pozvati da nakon sastanka čuju zaključke, upoznaju društvene radnike, pitaju što ih zanima i dogovore kontrolne preglede.
U nekim slučajevima dijete mora biti smješteno kod udomitelja. Ako se očekuje njegov konačni povratak biološkim roditeljima, mora im se omogućiti uvježbavanje roditeljskih umijeća i psihološko savjetovanje. Napredovanje njihovog djeteta se mora strogo nadzirati. Povratak biološkim roditeljima bi trebao biti zasnovan na pokazanoj sposobnosti roditelja da se na odgovarajući način brinu za dijete a ne samo na proteklom vremenskom razdoblju.